《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (11)
三、醫論 (11)
1. 19．陽明病白虎加人參湯證
上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
服桂枝湯原取微似有汗，若汗出如水流漓，病必不解，此謂服桂枝湯而致大汗出，是汗出如水流漓也。因汗出過多，大傷津液，是以大煩大渴、脈洪大異常，以白虎湯解其熱，加人參以復其津液而病可愈矣。
《傷寒論》原文：傷寒病若吐若下後，七、八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
所謂若吐、若下者，實因治失其宜，誤吐、誤下，是以吐下後而病不愈也。且誤吐則傷其津液，誤下則傷其氣分，津液傷損可令人作渴，氣分傷損，不能助津液上潮更可作渴，是以欲飲水數升也。白虎湯中加人參，不但能生津液，且能補助氣分以助津液上潮，是以能立建奇功也。
《傷寒論》原文：傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。
凡服白虎湯之脈，皆當有滑象脈，滑者中有熱也。此節之脈象但浮，雖曰發熱，不過其熱在表，其不可與以白虎湯之實際，實在於此。乃因節中有無汗及表不解之文，而後世之治傷寒者，或謂汗不出者，不可用白虎湯，或謂表不解者，不可用白虎湯，至引此節之文以為徵據，而不能連上數句匯通讀之，以重誤古人。
獨不思太陽篇中白虎湯證，其脈浮滑，浮非連於表乎？又不思白虎湯證三見於《傷寒論》，惟陽明篇白虎湯證，明言汗出，而太陽篇與厥陰篇之所載者，皆未言有汗乎？至於其人慾飲水數升，且無寒束之表證，是其外感之熱皆入於裡，灼耗津液，令人大渴，是亦宜急救以白虎加人參湯而無可遲疑也。
白虎加人參湯所主之證，或渴、或煩、或舌乾，固由內陷之熱邪所傷，實亦由其人真陰虧損也。人參，補氣之藥，非滋陰之藥，而加於白虎湯中，實能於邪火熾盛之時立復真陰，此中蓋有化合之妙也。
曾治一人，患傷寒熱入陽明之府，脈象有力而兼硬，時作譫語，按此等脈原宜投以白虎加人參湯，而愚時當少年，醫學未能深造，竟與以大劑白虎湯，俾分數次溫飲下，翌日視之熱已見退，而脈搏轉數，譫語更甚。乃恍然悟會，改投以白虎加人參湯煎一大劑，分三次徐徐溫飲下，盡劑而愈。
蓋白虎湯證其脈宜見滑象，脈有硬象即非滑矣，此中原有陰虧之象，是以宜治以白虎加人參湯，而不可但治以白虎湯也。自治愈此案之後，凡遇其人脈數或弦硬，或年過五旬，或在勞心勞力之餘，或其人身形素羸弱，即非在汗吐下後，渴而心煩者，當用白虎湯時，皆宜加人參，此立腳於不敗之地，戰則必勝之師也。
同邑友人李××，曾治一陽明府實證，其脈雖有力而數逾六至，李××先投以白虎湯不效，繼因其脈數加玄參、沙參以滋其陰分仍不效，詢方於愚。答曰：此白虎加人參湯證也。李××謂，此證非在汗吐下後，且又不渴不煩，何為用白虎加人參湯？愚曰：用古人之方，當即古人立方之意而推廣變通之，凡白虎湯所主之證，其渴與煩者，多因陰分虛損，而脈象數者獨非陰分虛損乎？李××聞愚言而心中會悟，改投以白虎加人參湯一劑而愈。
推廣白虎加人參湯之用法，不必其人身體虛弱或有所傷損也。憶愚年三旬時，曾病伏氣化熱，五心煩熱，頭目昏沉，舌苔白厚欲黃，且多芒刺，大便乾燥，每日用生石膏數兩煮水飲之，連飲數日，熱象不退，因思或藥輕不能勝病，乃於頭午用生石膏五兩煮水飲下，過午又用生石膏五兩煮水飲下，一日之間共服生石膏十兩，而心中分毫不覺涼，大便亦未通下。
躊躇再四，精思其理，恍悟此必伏氣之所入甚深，原當補助正氣，俾吾身之正氣壯旺，自能逐邪外出也。於斯欲仿白虎加人參湯之義，因無確實把握，猶不敢遽用大劑，就已所預存之藥，用生石膏二兩，野臺參二錢，甘草錢半，適有所軋生懷山藥粗渣又加少許，煎湯兩蠱，分三次溫飲下，飲完晚間即覺清爽，一夜安睡，至黎明時少腹微疼，連瀉三次，自覺伏氣之熱全消，再自視舌苔，已退去一半，而芒刺全無矣。
夫以常理揆之，加人參於白虎湯中，必謂能減石膏之涼力，而此次之實驗乃知人參反能助石膏之涼力，其理果安在乎？蓋石膏煎湯，其涼散之力皆息息由毛孔透達於外，若與人參並用，則其涼散之力，與人參補益之力互相化合，能旋轉於臟腑之間，以搜剔深入之外邪使之淨盡無遺，此所以白虎加人參湯，清熱之力遠勝於白虎湯也。
愚生平治寒溫實熱，用白虎加人參湯時，恆多於用白虎湯時，而又恆因證制宜，即原方少有通變，凡遇脈過六至者，恆用生懷山藥一兩以代方中粳米，蓋以山藥含蛋白質甚多，大能滋陰補腎，而其濃郁之汁漿又能代粳米調胃也。若遇陽明之熱既實，而其人又兼下痢者，恆用生杭芍一兩以代方中知母，因芍藥善清肝熱以除痢疾之裡急後重，而其涼潤滋陰之性又近於知母也。
若婦人產後患寒溫實熱者，亦以山藥代粳米，又必以玄參八錢，以代方中知母，因山藥既可補產後之腎虛，而玄參主產乳余疾，《神農本草經》原有明文也（《神農本草經》中石膏、玄參皆主產乳，知母未言治產乳，不敢師心自用、輕以苦寒之藥施於產後也）。且玄參原非苦寒之品，實驗之原甘而微苦（《神農本草經》謂其味苦者，當系後世傳寫之誤），是以雖在產後可放膽用之無礙也。
愚治寒溫之證，於陽明腸實大便燥結者，恆投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，往往大便得通而愈，且無下後不解之虞。間有服藥之後大便未即通下者，而少投以降下之品，或用玄明粉二三錢和蜜沖服，其大便即可通下。蓋因服白虎湯及服白虎加人參湯後，壯熱已消，燥結已潤，自易通下也。
有外感之實熱日久不退，致其人氣血兩虧，危險迫於目前，急救以白虎加人參湯，其病只愈一半，必繼服他種補益之藥始能全愈者，今試詳述一案以徵明之：
一幼女年九歲，於季春上旬感受溫病，醫者以熱藥發之，服後分毫無汗，轉覺表裡大熱，蓋已成白虎湯證也。醫者不知按方施治，遷延二十餘日，身體尫羸，危險之朕兆歧出，其目睛上竄，幾至不見，筋惕肉瞤，周身顫動，時作噯聲，間有喘時，精神昏憒，毫無知覺，其肌膚甚熱，啟其齒見舌縮而干，苔薄微黃，其脈數逾六至，左部弦細而浮，不任重按，右部亦弦細而重診似有力，大便旬日未行，此久經外感之熱灼耗，致氣血兩虛，肝風內動，真陰失守，元氣將脫之候也。
宜急治以白虎加人參湯，再輔以滋陰固氣之品，庶可救愈，特慮病狀若此，湯藥不能下咽耳。其家人謂偶與以勺水或米湯猶知下咽，想灌以藥亦如下咽也，於斯遂為疏方。
【處方】，生石膏細末二兩，野臺參三錢，生懷山藥六錢，生懷地黃一兩，生淨萸肉一兩，甘草二錢，共煎湯兩大盅，分三次溫飲下。
此方即白虎加人參湯以生地黃代知母，生山藥代粳米，而又加山萸肉也。此方若不加萸肉，為愚常用之方，以治寒溫證當用白虎加人參湯而體弱陰虧者。今重加山萸肉一兩者，誠以人當元氣不固之時，恆因肝臟之疏泄而上脫，此證目睛之上竄，乃顯露之朕兆（當屬於肝），重用萸肉以收斂肝臟之疏泄，元氣即可不脫。
且喻嘉言謂上脫之證，若但知重用人參，轉令人氣高不返，重用萸肉為之輔弼，自無斯弊，可穩重建功。將藥三次服完，目睛即不上竄，身體安穩，噯聲已止，氣息已勻，精神較前明瞭，而仍不能言，大便猶未通下，肌膚猶熱，脈數已減，不若從前之浮弦，右部重診仍似有力，遂即原方略為加減，俾再服之。
目睛已不上竄而猶用萸肉者，誠以此證先有噯氣之病，是其氣難於上達也。凡氣之難於上達者，須防其大便通後，氣或下脫，故用萸肉以預防之。至於雞子黃，化學家謂其含有副腎髓質，即善滋真陰，生用之又善潤大便是以加之。
此藥日服一劑，服兩日熱已全退，精神之明瞭似將復原，而仍不能言，大便仍未通下，間有努力欲便之狀。診其脈熱象已靜且微弱，擬用灌腸法通其大便。先用野臺參三錢，萸肉、天冬各四錢，煎湯服下。然後用灌腸法以通其大便，安然通下。仍不能言，細診其脈微弱益甚，右部關前之脈幾至不見。
乃恍悟其所以不能言者，胸中大氣下陷也，升補其胸中大氣，使之上達於舌本必能言矣。