《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (10)
三、醫論 (10)
1. 17．陽明病葛根黃連黃芩湯證
上所論二方，皆治太陽與陽明合病之方也。乃有其病原屬太陽，誤治之後，而又純屬陽明者，葛根黃芩黃連湯所主之病是也。
上四味，以水八升，先煮葛根減二升，納諸藥煮取二升，去渣，分溫再服。
促脈與結、代之脈皆不同，註疏諸家多謂，脈動速時一止者曰促。夫促脈雖多見於速脈之中，而實非止也。譬如，人之行路，行行且止，少停一步復行，是結、代也。又譬如人之奔馳，急急速走，路中偶遇不平，足下恆因有所齟齬，改其步武，而仍然奔馳不止，此促脈也。是以促脈多見於速脈中也。
凡此等脈，多因外感之熱內陷，促其脈之跳動加速，致脈管有所擁擠，偶現此象，名之為促，若有人催促之使然也。故方中重用芩、連，化其下陷之熱，而即用葛根之清輕透表者，引其化而欲散之熱盡達於外，則表裡俱清矣。且喘為肺病，汗為心液，下陷之熱既促脈之跳動改其常度，復迫心肺之陽外越，喘而且汗，由斯知方中芩、連，不但取其能清外感內陷之熱，並善清心肺之熱，而汗喘自愈也。況黃連性能厚腸，又為治下利之要藥乎。
若服藥後，又有餘熱利不止者，宜治以拙擬滋陰宣解湯。
陸九芝曰：溫熱之與傷寒所異者，傷寒惡寒，溫熱不惡寒耳。惡寒為太陽主證，不惡寒為陽明主證，仲景於此分之最嚴。惡寒而無汗用麻黃，惡寒而有汗用桂枝，不惡寒而有汗且惡熱者用葛根。陽明之葛根，即太陽之桂枝也，所以達表也。葛根黃連黃芩湯中之芩、連，即桂枝中之芍藥也，所以安里也。
桂枝協麻黃治惡寒之傷寒，葛根協芩、連治不惡寒之溫熱，其方為傷寒、溫熱之分途，任後人審其病之為寒為熱而分用之。尤重在芩、連之苦，不獨可降可瀉，且合苦以堅之之義，堅毛竅可以止汗，堅腸胃可以止利，所以葛根黃芩黃連湯又有下利不止之治，一方而表裡兼清，此則藥借病用，本不專為下利設也。乃後人視此方若舍下利一證外，更無他用者何也！
究之清輕解肌之品，最宜於陽明經病之發表，且於溫病初得者，不僅薄荷，若連翹、蟬蛻其性皆與薄荷相近，而當仲景時，於連翹止知用其根（即連軺赤小豆湯中之連軺）以利小便，而猶不知用連翹以發表。至於古人用蟬，但知用蚱蟬，是連其全身用之，而不知用其退有皮以達皮之妙也。
蓋連翹若單用一兩，能於十二小時中使周身不斷微汗。若止用二三錢於有薄荷劑中，亦可使薄荷發汗之力綿長。至蟬蛻若單用三錢煎服，分毫不覺有發表之力，即可周身得微汗，且與連翹又皆為清表溫疹之妙品以輔佐薄荷奏功，故因論薄荷而連類及之。
2. 18．陽明病白虎湯證
《傷寒論》原文：傷寒脈浮滑，此表有熱里有寒，白虎湯主之。（此節載太陽篇）
此脈象浮而且滑，夫滑則為熱入里矣，乃滑而兼浮，是其熱未盡入里，半在陽明之府，半在陽明之經也。在經為表，在府為里，故曰表有熱里有寒。《內經》謂熱病者皆傷寒之類也。又謂人之傷於寒也，則為病熱。此所謂里有寒者，蓋謂傷寒之熱邪已入里也。陳氏之解原如斯，愚則亦以為然。
至他註疏家有謂此寒熱二字，宜上下互易，當作外有寒里有熱者，然其脈象既現浮滑，其外表斷不至惡寒也。有謂此寒字當系痰之誤，因痰寒二音相近，且脈滑亦為有痰之徵也。然在寒溫，其脈有滑象，原主陽明之熱已實，且足徵病者氣血素充，治亦易愈。若因其脈滑，而以為有痰，則白虎湯豈為治痰之劑乎。
《傷寒論》原文：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（此節載陽明篇）
證為三陽合病，乃陽明外連太陽內連少陽也。由此知三陽會合以陽明為中間，三陽之病會合，即以陽明之病為中堅也。是以其主病之方，仍為白虎湯，勢若帥師以攻敵，以全力搗其中堅，而其餘者自瓦解。
《傷寒論》原文：傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。（此節載厥陰篇）
脈滑者陽明之熱傳入厥陰也。其脈滑而四肢厥逆者，因肝主疏泄，此證乃陽明傳來之熱鬱於肝中，致肝失其所司，而不能疏泄、是以熱深厥亦深也。治以白虎湯，熱消而厥自回矣。
或問：傷寒傳經之次第，原自陽明而少陽，三傳而後至厥陰，今言陽明之熱傳入厥陰，將勿與經旨有背謬乎？答曰：白虎湯原為治陽明實熱之正藥，其證非陽明之實熱者，仲景必不用白虎湯。
此蓋因陽明在經之熱，不傳於府（若入府則不他傳矣）而傳於少陽，由少陽而為腑臟之相傳（如由太陽傳少陰，即腑臟相傳，《傷寒論》少陰篇：麻黃附子細辛湯所主之病是也），則肝中傳入陽明實熱矣。究之，此等證其左右兩關必皆現有實熱之象，蓋此陽明在經之熱，雖由少陽以入厥陰，必仍有餘熱入於陽明之府，俾其府亦蘊有實熱，故可放膽投以白虎湯，而於胃府無損也。
上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
方中重用石膏為主藥，取其辛涼之性，質重氣輕，不但長於清熱，且善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗真陰也。用甘草者，取其甘緩之性，能逗留石膏之寒涼不至下趨也。用粳米者，取其汁漿濃郁能調石膏金石之藥使之與胃相宜也。
藥止四味，而若此相助為理，俾猛悍之劑歸於和平，任人放膽用之，以挽回人命於垂危之際，真無尚之良方也。何猶多畏之如虎而不敢輕用哉？
白虎湯方，三見於《傷寒論》。一在太陽篇，治脈浮滑；一在陽明篇，治三陽合病自汗出者，一在厥陰篇，治脈滑而厥。注家於陽明條下，謂苟非自汗，恐表邪抑塞，亦不敢鹵莽而輕用白虎湯。自此說出，醫者遇白虎湯證，恆因其不自汗出即不敢用，此誤人不淺也。蓋寒溫之證，邪愈深入則愈險。
當其由表入里，陽明之府漸實，急投以大劑白虎湯，皆可保完全無虞。設當用而不用，由胃實以至腸實而必須降下者，已不敢保其完全無虞也。況自汗出之文惟陽明篇有之，而太陽篇但言脈浮滑，厥陰篇但言脈滑而厥，皆未言自汗出也。由是知其脈但見滑象，無論其滑而兼浮，滑而兼厥，皆可投以白虎湯。
經義昭然，何醫者不知尊經，而拘於注家之謬說也？
白虎湯所主之病，分載於太陽陽明厥陰篇中，惟陽明所載未言其脈象何如，似令人有未愜意之處。然即太陽篇之脈浮而滑及厥陰篇之脈滑而厥推之，其脈當為洪滑無疑，此當用白虎湯之正脈也。故治傷寒者，臨證時若見其脈象洪滑，知其陽明之府熱已實，放膽投以白虎湯必無差謬，其人將藥服後，或出涼汗而愈，或不出汗其熱亦可暗消於無形。
若其脈為浮滑，知其病猶連表，於方中加薄荷葉一錢，或加連翹、蟬蛻各一錢，服後須臾即可由汗解而愈。其脈為滑而厥也，知系厥陰肝氣不舒，可用白茅根煮湯以之煎藥，服後須臾厥回，其病亦遂愈。此愚生平經驗所得，故敢確實言之，以補古書所未備也。
近世用白虎湯者，恆恪守吳氏四禁。所謂四禁者，即其所著《溫病條辨》白虎湯後所列禁用白虎湯之四條也。然其四條之中，顯有與經旨相反之兩條，若必奉之為金科玉律，則此救顛扶危挽回人命之良方，幾將置之無用之地。
吳鞠通原文：白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也，常須識此，勿令誤也。
按，：前兩條之不可與，原當禁用白虎湯矣。至其第三條謂不渴者不可與也，夫用白虎湯之定例，渴者加人參，其不渴者即服白虎湯原方，無事加參可知矣。吳氏以為不渴者不可與，顯與經旨相背矣。且果遵吳氏之言，其人若渴即可與以白虎湯，而亦無事加參矣，不又顯與渴者加人參之經旨相背乎？至其第四條謂汗不出者不可與也，夫白虎湯三見於《傷寒論》，惟陽明篇中所主之三陽合病有汗，其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病，皆未見有汗也。仲聖當日未見有汗即用白虎湯，而吳氏則於未見有汗者禁用白虎湯，此不又顯與經旨相背乎？且石膏原具有發表之性，其汗不出者不正可藉以發其汗乎？且即吳氏所定之例，必其人有汗且兼渴者始可用白虎湯，然陽明實熱之證，渴而兼汗出者，十人之中不過一二人，是不幾將白虎湯置之無用之地乎？夫吳氏為清季名醫，而對於白虎湯竟誤設禁忌若此，彼蓋未知石膏之性也。及至所著醫案，曾治何姓叟，手足拘攣，因誤服熱藥所致，每劑中用生石膏八兩，服近五十日始愈，計用生石膏二十餘斤。又治趙姓中焦留飲，上泛作喘，每劑藥中皆重用生石膏，有一劑藥中用六兩八兩者，有一劑中用十二兩者，有一劑中用至一斤者，共服生石膏近百斤，其病始愈。以觀其《溫病條辨》中，所定白虎湯之分量生石膏止用一兩，猶煎湯三杯分三次溫飲下者，豈不天壤懸殊哉？蓋吳氏先著《溫病條辨》，後著《吳氏醫案》，當其著《溫病條辨》時，因未知石膏之性，故其用白虎湯慎重若此；至其著《吳氏醫案》時，是已知石膏之性也，故其能放膽重用石膏若此，學問與年俱進，故不失其為名醫也。
人之所以重視白虎湯而不敢輕用者，實皆未明石膏之性也。夫自古論藥之書，當以《神農本草經》為稱首，其次則為《名醫別錄》。《神農本草經》創於開天闢地之聖神，洵堪為論藥性之正宗，至《名醫別錄》則成於前五代之陶弘景，乃取自漢以後及五代以前名醫論藥之處而集為成書，以為《神農本草經》之輔翼（弘景曾以朱書本經、墨書別錄為一書），今即《神農本草經》及《名醫別錄》之文而細為研究之。
《神農本草經》石膏原文：氣味辛，微寒，無毒，主治中風寒熱、心下逆氣、驚喘、口乾、舌焦、不能息、腹中堅痛、除邪鬼、產乳、金瘡。
按，：後世本草，未有不以石膏為大寒者，獨《神農本草經》以為微寒，可為萬古定論。為其微寒，是以白虎湯中用至一斤，至《吳氏醫案》治痰飲上泛作喘，服石膏近百斤而脾胃不傷也。其言主中風者，夫中風必用發表之藥，石膏既主之則性善發表可知，至其主寒熱、驚喘、口乾、舌焦、無事詮解。至其能治心下逆氣、腹中堅痛，人或疑之，而臨證細心品驗，自可見諸事實也。曾治一人，患春溫陽明府熱已實，心下脹滿異常，投以生石膏二兩、竹茹碎末五錢，煎服後，頓覺藥有推蕩之力，脹滿與溫病皆愈。又嘗治一人，少腹腫疼甚劇，屢經醫治無效，診其脈沉洪有力，投以生石膏三兩、旱三七二錢（研細沖服）、生蒲黃三錢，煎服兩劑全愈。此證即西人所謂盲腸炎也，西人恆視之為危險難治之病，而放膽重用生石膏即可隨手奏效。至謂其除邪鬼者，謂能治寒溫實熱證之妄言妄見也。治產乳者，此乳字當作生字解（註疏家多以乳字作乳汁解者非是），謂婦人當生產之後，偶患寒溫實熱，亦不妨用石膏，即《金匱》謂婦人乳中虛煩亂、嘔逆、安中益氣，竹皮大丸主之者是也（竹皮大丸中有石膏）。治金瘡者，人若為刀斧所傷，摻以生石膏細末，立能止血且能消腫愈疼也。
《名醫別錄》石膏原文：石膏除時氣、頭疼身熱、三焦大熱、腸胃中結氣、解肌發汗、止消渴、煩逆、腹脹暴氣、咽痛，亦可作浴湯。
按，：解肌者，其力能達表，使肌膚松暢，而內蘊之熱息息自毛孔透出也。其解肌兼能發汗者，言解肌之後，其內蘊之熱又可化汗而出也。特是，後世之論石膏者，對於《神農本草經》之微寒既皆改為大寒，而對於《名醫別錄》之解肌發汗，則尤不相信。即如近世所出之本草，若鄒潤安之《白虎湯》、周伯度之《本草思辨錄》，均可為卓卓名著，而對於《名醫別錄》謂石膏能解肌發汗亦有微詞。
愚浮沉醫界者五十餘年，嘗精細體驗白虎湯之用法，若陽明之實熱，一半在經，一半在府，或其熱雖入府而猶連於經，服白虎湯後，大抵皆能出汗，斯乃石膏之涼與陽明之熱化合而為汗以達於表也。若猶慮其或不出汗，則少加連翹、蟬蛻諸藥以為之引導，服後覆杯之頃，其汗即出，且汗出後其病即愈，而不復有外感之熱存留矣。
若其陽明之熱已盡入府，服白虎湯後，大抵出汗者少，不出汗者多，其出汗者熱可由汗而解，其不出汗者其熱亦可內消。蓋石膏質重氣輕，其質重也可以逐熱下行，其氣輕也可以逐熱上出，俾胃府之氣化升降皆湛然清肅，外感之熱自無存留之地矣。
石膏之發汗，原發身有實熱之汗，非能發新受之風寒也。曾治一人，年近三旬，於春初得溫病，醫者以溫藥發其汗，汗出而病益加劇，診其脈洪滑而浮，投以大劑白虎湯，為加連翹、蟬蛻各錢半，服後遍體得涼汗而愈。
然愈後泄瀉數次，後過旬日又重受外感，其脈與前次相符，乃因前次服白虎湯後作泄瀉，遂改用天花粉、玄參各八錢，薄荷葉、甘草各二錢，連翹三錢，服後亦汗出遍體，而其病分毫不減，因此次所出之汗乃熱汗非涼汗也。不得已遂仍用前方，為防其泄瀉，以生懷山藥八錢代方中粳米，服後仍遍體出涼汗而愈。
由此案觀之，則石膏之妙用，有真令人不可思議者矣。
重用石膏以發汗，非僅愚一人之實驗也。邑中友人劉××，肺熱勞喘，熱令尤甚，時當季夏，病犯甚劇，因嘗見愚重用生石膏治病，自用生石膏四兩，煎湯一大碗頓飲下，周身得涼汗，勞喘驟見輕，隔一日又將石膏如前煎飲，病又見輕，如此隔日一飲石膏湯，飲後必然出汗，其病亦隨之遞減，飲過六次，而百藥難愈之痼疾竟霍然矣。
後劉××與愚相遇，因問石膏如此涼藥，何以能令人發汗？愚曰：石膏性善發汗，《名醫別錄》載有明文，臟腑蘊有實熱之人，服之恆易作汗也。此證因有伏氣化熱，久留肺中不去，以致肺受其傷，屢次飲石膏湯以逐之，則久留之熱不能留，遂盡隨汗出而消解無餘矣。
用石膏以治肺病及勞熱，古人早有經驗之方，因後世未知石膏之性，即見古人之方亦不敢信，是以後世無用者。其方曾載於王燾《外臺秘要》，今特詳錄於下，以備醫界之採取。
《外臺秘要》原文：治骨蒸勞熱久嗽，用石膏紋如朿針者一斤，粉甘草一兩，研細如面，日以水調三、四服，言其無毒有大益，乃養命上藥，不可忽其賤而疑其寒。《名醫別錄》言陸州楊士丞女，病骨蒸，內熱外寒，眾醫不能瘥，處州吳醫用此方而體遂涼。
按，：書中所載楊氏女亦伏氣化熱病。凡伏氣化熱之病，原當治以白虎湯，脈有數象者，白虎加人參湯，醫者不知如此治法，是以久不瘥。吳醫治以石膏、甘草粉，實為白虎湯之變通用法。乃有其證非如此變通用之而不能愈者（必服石膏面始能愈），此愚治伏氣化熱臨證之實驗，爰錄一案於下，以明用古方者原宜因證變通也。
一人年近四旬，身形素強壯，時當暮春，忽覺心中發熱，初未介意，後漸至大小便皆不利，屢次延醫服藥，病轉加劇，腹中脹滿，發熱益甚，小便猶可通滴瀝，而大便則旬余未通矣，且又覺其熱上逆，無論所服何藥，下咽即吐出，因此醫皆束手無策。後延愚為診視，其脈弦長有力，重按甚實，左右皆然，視其舌苔厚而已黃，且多芒刺，知為伏氣化熱，因謂病者曰，欲此病愈非治以大劑白虎湯不可。
病者謂我未受外感何為服白虎湯？答曰，此伏氣化熱證也，蓋因冬日或春初感受微寒，未能即病，所受之寒伏藏於三焦脂膜之中，阻塞升降之氣化，久而生熱，至春令已深，而其所伏之氣更隨春陽而化熱，於斯二熱相併，而臟腑即不勝其灼熱矣，此原與外感深入陽明者治法相同，是以宜治以白虎湯也。
病者聞愚言而頷之，遂為開白虎湯方，方中生石膏用三兩，為其嘔吐為加生赭石細末一兩，為其小便不利為加滑石六錢，至大便旬余不通，而不加通大便之藥者，因赭石與石膏並用，最善通熱結之大便也。俾煎湯一大碗，徐徐溫飲下，服後將藥吐出一半，小便稍通，大便未通下。
翌日即原方將石膏改用五兩，赭石改用兩半，且仿白虎加人參湯之義，又加野臺參三錢，復煎湯徐徐溫飲下，仍吐藥一半，大便仍未通下。於是變湯為散，用生石膏細末一兩，赭石細末四錢和勻，為一日之量，鮮白茅根四兩，煎湯分三次將藥末送服，服後分毫未吐，下燥糞數枚，小便則甚暢利矣。
翌日更仿白虎加人參湯之義，又改用野黨參五錢，煎湯送服從前藥末，又下燥糞數枚，後或每日如此服藥，歇息一日不服藥，約計共服生石膏細末斤許，下燥糞近百枚，病始霍然全愈。其人愈後，飲食增加，脾胃分毫無傷，則石膏之功用及石膏之良善可知矣。愚用石膏治大便之因熱燥結者實多次矣，或單用石膏細末，或少佐以赭石細末，莫不隨手奏效，為此次所用石膏末最多，故特志之。