《醫學正傳》~ 卷之三 (1)
卷之三 (1)
1. 卷之三
2. 痢
論
《內經》曰：溲而便膿血，知氣行而血止也。
愚按：經文溲字下，必缺一澀字。溲即尿也，溲澀而便膿血者，言病因也，蓋血因氣滯，而大小二便俱不利耳。氣行而血止者，言治法也。故河間闡明其說，所謂和氣則後重自除，而用木香、檳榔、枳殼等藥以和之，即此意也。
河間曰：行血則便膿自愈，和氣則後重自除。又曰：後重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風，膿血稠黏以重藥竭之，身冷自汗以熱藥溫之，風邪外束宜汗之，鶩溏為痢宜溫之。又曰：在表者發之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之，身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過者止之。
兵法云：避其來銳，擊其惰歸。此之謂也。夫古方以瀉痢滾同論治，朱紫混淆，殊不知瀉屬脾而痢屬腎也。丹溪曰：先水瀉而後膿血者，此脾傳腎，賊邪難愈。先膿血而後水瀉者，此腎傳脾，微邪易愈。是皆先哲之格言，以為後學之繩墨，醫者其可不詳究乎。
脈法
《脈經》云：腸澼下膿血，脈沉小流連者生，洪大數身熱者死。又曰：腸澼筋攣，脈小細安靜者生，浮大而緊者死。
方法
丹溪曰：痢赤屬血，自小腸來；白屬氣，自大腸來。
《原病式》曰：痢為濕熱甚於腸胃怫鬱而成，其病皆熱證也。俗以痢白為寒，誤也，如熱生瘡癤而出白膿，可以白為寒乎？陰陽水火，一高則一下，一盛則一衰。若以白為寒赤為熱，則兼赤白者，乃寒熱俱甚於腸胃之間而為病乎？況下迫窘痛小便赤澀而痢白者必多有之，為熱明矣。
世有用辛熱藥而愈者，蓋辛甘發散，熱主出行，故病微者則鬱結開通，氣和而愈；若病甚者，鬱結不開，其病轉加而死矣。故治痢者，必用寒以勝熱，苦以燥濕，微加辛熱佐之，以為發散開通之用，如此固無不效者。
仲景治痢，可下者，悉用承氣等湯加減下之。大黃之寒，其性善走，佐以厚朴之溫，善行滯氣，緩以甘草之甘，飲以湯液，灌滌腸胃，滋潤輕快，積行即止。局方用砒、丹、巴、硇，類聚成丸，其氣凶暴，其體重滯，積氣已行而毒氣未消，猶暴賊手持兵刃，使之徘徊瞻顧於堂奧之間，縱有愈病之功，而腸胃清純之氣，寧無損傷之患乎。可溫者，乃用姜附溫之。
局方例用熱藥為主，澀藥為佐，用之於下利清白者猶可；其裡急後重，經所謂下迫者皆屬火熱所為，加以澀熱之劑，非殺而何。
初得一、二日間，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法，用大承氣湯或調胃承氣湯。下後，看氣血調理，氣用參、術，血用四物。五日後，不可下。（此亦大概言之，氣血虛者，雖一、二日亦不可下；實者，十餘日後，亦有下之而安者。）
白話文：
痢疾
《黃帝內經》說：小便時排出膿血，代表氣運行而血就止住了。
我認為：經文的「溲」字下面，一定漏了一個「澀」字。溲就是尿，小便澀滯而排出膿血，是指病因，是因為氣滯血瘀，導致大小便都不順暢。氣運行而血就止住了，是指治療方法。所以河間學派闡明這個道理，說所謂調和氣機，裡急後重自然消除，並用木香、檳榔、枳殼等藥來調和氣機，就是這個意思。
河間說：運行血脈，排出膿血的現象就會自然痊癒；調和氣機，裡急後重的感覺就會消除。又說：裡急後重適合用通下的方法，腹痛適合用調和的方法，身體沉重適合用祛濕的方法，脈弦適合用祛風的方法，膿血濃稠粘膩，要用重藥來攻逐；身體發冷自汗，要用溫熱藥來溫補；風邪束縛在外，應該用發汗的方法；大便如鴨糞般稀溏，屬於痢疾，應該用溫熱的方法。又說：病在表面的要用發散的方法，病在裡面的要用通下的方法，病在上面的要用催吐的方法，病在下面的要用攻逐的方法；身體表面發熱，要疏導內熱；小便澀滯，要分利小便。又說：病勢旺盛的要調和，將要消失的要幫助其散去，過度的要制止。
兵法說：避開敵人來勢兇猛的時候，攻擊敵人疲憊退回的時候。就是這個意思。古代治療痢疾，經常把痢疾和泄瀉混為一談，不加區分，實際上泄瀉是脾的問題，而痢疾是腎的問題。丹溪說：先水瀉後出現膿血，是脾的病邪傳到了腎，這種情況難以治癒；先出現膿血後水瀉，是腎的病邪傳到了脾，這種情況容易治癒。這些都是前輩醫家的格言，可以作為後學的準則，醫生怎麼能不仔細研究呢。
脈象
《脈經》說：痢疾下膿血，脈象沉小而流連不斷的，是好現象，脈象洪大而數，身體發熱的，是凶險的徵兆。又說：痢疾導致筋脈攣縮，脈象細小而安靜的，是好現象；脈象浮大而弦急的，是凶險的徵兆。
方法
丹溪說：痢疾排出赤色膿血，是從小腸來的；排出白色粘液，是大腸來的。
《原病式》說：痢疾是因為濕熱過盛，鬱積在腸胃而形成的，這種病都是熱證。世俗認為痢疾排出白色粘液是寒證，是錯誤的。就像熱毒導致瘡癤而流出白色膿液，能說白色是寒嗎？陰陽水火，一方高漲，另一方必然低落；一方強盛，另一方必然衰弱。如果認為白色是寒，紅色是熱，那麼同時有赤白痢疾的，難道是寒熱同時在腸胃之間嚴重發作嗎？況且有很多裡急後重，小便赤澀而痢疾排出白色粘液的，很明顯是熱證。
世上有用辛溫燥熱藥治好痢疾的，是因為辛甘藥能發散，熱藥能促進氣機運行，所以病情輕微的，鬱結可以打開，氣機調和就能痊癒；如果病情嚴重的，鬱結不能打開，病情反而加重而死亡。所以治療痢疾，必須用寒藥來勝過熱邪，用苦藥來燥濕，稍微加入辛溫藥作為輔助，用來發散開通，這樣治療沒有不見效的。
張仲景治療痢疾，可以攻下的，都用承氣湯等方劑加減來攻下。大黃的寒性，走竄能力很強，配上厚朴的溫性，善於運行滯氣，用甘草的甘味來緩和藥性，用湯劑來灌洗腸胃，滋潤輕快，積滯排出後病就會停止。醫方用砒霜、丹砂、巴豆、硇砂等藥物混合成丸藥，藥性凶猛暴烈，藥性沉重滯膩，積滯雖然排出，但是毒性還沒有消除，就像暴徒手持兵器，在廳堂之間徘徊，即使有治療疾病的功效，腸胃清純之氣難道沒有損傷的隱患嗎？可以溫補的，則用乾薑、附子來溫補。
醫方大多用熱藥為主，澀藥為輔助，用於下利清白，或許還行得通；但是對於裡急後重，經文所說的「下迫」，都屬於火熱引起的，加上澀熱的藥物，不是加速死亡嗎。
剛發病的一兩天，元氣還沒有虛損，必須用攻下的方法，這是「通因通用」的法則，可以用大承氣湯或者調胃承氣湯。攻下之後，觀察氣血的情況來調理，氣虛用人參、白朮，血虛用四物湯。發病五天後，就不能攻下了。（這也是大概的說法，氣血虛弱的，即使一兩天也不能攻下；體質強實的，即使十幾天後，也有攻下反而能痊癒的。）