《醫學正傳》~ 卷之二 (3)
卷之二 (3)
1. 內傷
論
《內經》曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內。故陽道實，陰道虛。犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。是故陽受之則入六腑，陰受之則入五臟。此內外陰陽腑臟虛實之不同也。
舉世醫者，但見惡寒發熱、頭目沉重之證，更不察內外虛實，便作傷寒模糊處治，輒用仲景汗下解利之法治之多死，良可嘆哉！我東垣先生，憫生靈之夭枉，著內外傷辨惑論、脾胃論等書，一皆以扶植胃氣為本，誠萬世不刊之妙典也。其諄諄告誡之意，屢以飲食失節、勞役過傷為言，而立補中益氣等湯為主治。
若能確守其法而行之，無有不驗。惜乎今之醫者，多承因習之弊，懵然不識機變，睥睨其書而不視。間有讀者，不明脈候虛實，不偏於此則偏於彼，或遇內傷挾痰與食，清氣怫鬱於下、濁氣填塞胸中之候，驟以補中益氣等藥一試，則氣滿痞塞，遂謂補藥不宜於此證也，決意改用汗下解利之法，醫死而不之悔。故王安道有內傷不足中有有餘之議，此發東垣之所未發者耳。
學者宜潛心究察其虛實似是之非，庶不夭人之天年也。東垣辨內外虛實之法，學者宜熟玩於胸中，臨證之際，庶無魯魚亥豕之訛焉。抑考辨惑論曰：夫外傷風寒有餘之證，其發熱惡寒，寒熱並作。其熱也，拂拂發熱，發於皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也。其口鼻氣塞不通，心中煩悶不安。
其惡風寒也，稍似裸體，便不能禁，雖重衣厚幕，逼近烈火，終不能御其寒，一時一日，增加愈甚，必待邪傳入里乃已。語聲重濁，前輕後重，高厲有力，腹中和，口知穀味，大小便如常，筋骨疼痛，不能動搖，手背熱，手心不熱，是皆外感有餘之候也。其內傷飲食勞役不足之證，其發熱惡寒，寒熱間作。
及熱也，蒸蒸燥熱，發於肌肉之間，捫之烙手，明其熱在內也。其口鼻中氣短，少氣不足以息。其惡風寒也，居露地中，遇大漫風起卻乃不惡，惟門窗隙中些少賊風則大惡之，亦必待其陰陽既和，汗出則已。語言困倦，前重後輕，氣不相續，腹中不和，口不知穀味，大小便或閉或溏，或心下痞悶，或胸中如刀劙之痛，手心熱，手背不熱，是皆內傷不足之候也。以此辨之，豈不如黑白之易見乎。
愚故略述東垣之言，以為後學之矜式耳。臨證又當參考其脈候，求其有餘中之不足，或不足中之有餘，或外感挾內傷，或內傷挾外感，視其輕重而權宜用藥以施治之，庶幾登東垣之堂而為當世之司命矣。
脈法
東垣曰：右寸氣口脈，大於人迎一倍，過在少陰則二倍，太陰則三倍。（右手三部屬三陰，少陰在關主脾，太陰在寸主肺，肌膚大熱，故脾肺二臟之脈皆緊盛也。）
右寸氣口脈急大而數，時一代而澀。（澀者肺之本脈，代者元氣不相接續，此飲食失節，勞役過甚，大虛之脈也。）右關脾脈大而數，（謂獨大於五脈也。）數中顯緩，時一代也。（此不甚勞役之脈也。）右關胃脈損弱，甚則隱而不見，但內顯脾脈之大數微緩，時一代。（此飲食不節、寒溫失所之脈也。）右關脈沉而滑。（此宿食不消之脈也。）
方法
丹溪曰：東垣內外傷辨甚詳，世之病此者為多，但有挾痰者，有挾外邪者，有熱鬱於內而發者，皆當以補元氣為主，看所挾而兼用藥。氣虛甚者，必少加附子，以行參耆之氣。挾痰者，補中益氣加半夏，更以竹瀝、薑汁傳送。
（以上丹溪方法凡一條）
戴氏曰：凡內外兼證，或內傷重而外感輕者，為內傷挾外感證，治法宜先補益而後散邪，或以補中益氣為主治，加散邪藥，當以六經脈證參究，各加本經藥治之。或外感重而內傷輕者，為外感挾內傷證，治法宜先散邪而後補益，或以辛涼等解散藥為君，而以參、朮、茯苓、芎、歸等藥為臣使，是其治也。
補中益氣湯（東垣）
黃耆（一錢），甘草（炙，五分或七分），人參（病甚者一錢），白朮，當歸（各七分），陳皮（五分），升麻，柴胡（各三分）
上細切，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣溫服。
脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃耆以益皮毛而閉腠理，不令自汗也。上喘氣短，損其元氣，用人參以補之。心火乘脾，用炙甘草之甘溫，以瀉火熱而補胃中元氣。若脾胃急痛、腹中急縮者，宜多用之。此三味，除濕熱煩熱之聖藥也。白朮苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。升麻、柴胡苦平，味之薄者，升胃中之清氣，又引黃耆、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之散解而實其表，又緩帶脈之縮急。用當歸以和血脈，橘紅以理胸中之氣，又能助陽氣上升以散滯氣，助諸甘辛為用。
或少加黃柏，以救腎水而瀉陰中之伏火也。表熱者，一、二服，氣和微汗而愈。如咽乾者，加乾葛。如心刺痛，乃血澀不足，加當歸。如精神短少者，加人參、五味子。如頭痛，加蔓荊子。痛甚，加川芎。頭痛腦痛，加藁本、細辛。有痰，加半夏、生薑。如咳嗽，夏加五味子、麥門冬；秋冬，加去節麻黃；春加佛耳草、款冬花。
久咳，肺中伏火，去人參。如食不下，乃胸中有寒，或氣澀滯，加青皮、木香、陳皮；寒月，更加益智、草豆蔻；夏月，更加芩、連；秋，更加檳榔、砂仁。如心下痞悶，加芍藥、黃連。如腹脹，加枳實、木香、砂仁、厚朴；天寒，加生薑、肉桂。如腹痛，加白芍藥、甘草；有寒，加桂心；夏，加黃芩、甘草、芍藥；冬，加益智、草豆蔻、半夏。如脅痛或縮急，加柴胡、甘草。
如臍下痛，加熟地；不已，乃是寒也，加肉桂。如大便閉澀，加當歸、大黃。如腳軟乏力或痛，加黃柏；不已，更加防己。如氣浮心亂，以硃砂安神丸鎮固之則愈。
上此方加減法，是飲食勞倦，喜怒不節，如病熱中，則可用之。若未傳寒中，則不可用也，蓋甘酸適足以益其病耳，如黃耆、人參、甘草、芍藥、五味子之類是也。見脾胃論。
硃砂安神丸
黃連（一錢五分），硃砂（一錢），酒生地黃，酒當歸身，炙甘草（以上各五分）
上為極細末，湯浸蒸餅為丸，如黍米大，每服十五丸，津唾嚥下，食後服。（一方無地黃、歸身，用生甘草。）
其脈弦洪緩而沉，按之中之下得時一澀，其證四肢倦怠，肢節煩疼，難以屈伸，身體沉重，煩心不安，忽肥忽瘦，口失滋味，腹難舒伸，大小便清利而數，或上飲下便，或大便澀滯不行，一、二日一見，夏月飧泄，米穀不化，或便後見血，或見白膿，胸滿短氣，膈噎不通，或痰嗽稠黏，口中沃沫，食入反出，耳鳴耳聾，目中溜火，視物昏花，胬肉紅絲，熱壅頭目，不得安穩，嗜臥無力，不思飲食，此藥主之。
黃耆（一錢），人參（有嗽去之），甘草，蒼朮（各五分），柴胡（此味為上氣不足，胃氣與脾氣下溜，乃補上氣，從陰養陽也），升麻（各二分），橘紅（二分，如腹中氣不得運轉，更加一分），木香（一分或二分）
上細切，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣空心溫服。寧心絕思，藥必神效，蓋病在四肢血脈，空心在旦是也。如時顯熱躁，乃下元陰火蒸發也，加生地黃二分，黃柏三分。大便虛坐不得，或了而不了，腹中逼迫，血虛血澀也，加當歸身三分。如身體沉重，雖小便數多，亦加茯苓二分，蒼朮一錢，澤瀉五分，黃柏三分。
如胃氣不和，加半夏五分，生薑三片。有嗽，加生地黃二分，以製半夏之毒。如痰厥頭痛，非半夏不能除，此足太陰脾經邪所作也。如兼燥熱，加黃柏、生地黃各二分。如無以上證，只服前藥。如春夏腹痛，加白芍藥三分。如惡熱而渴或腹痛者，更加白芍藥五分，生黃芩二分。
如惡寒腹中痛，加桂心三分，去黃芩，名桂枝芍藥湯。如冬月腹痛，不可用芍藥，蓋其性之大寒也。只加乾薑二分，或加半夏五、七分，以生薑制之。如秋冬之月，胃脈四道為衝脈所逆，並脅下少陽脈二道而反上行，病名厥逆。《內經》曰：逆氣上行，滿脈去形。明七神昏絕，離去其形而死矣。
其證氣上衝咽不得息，而喘息有音不得臥。加吳茱萸五分或一錢，湯泡去苦用，觀厥氣多少而用。如夏月有此證，為大熱也，蓋此病隨四時為寒熱溫涼也。宜以酒黃柏、酒黃連、酒知母各等分，為細末，熟湯為丸，如梧桐子大，每服二百丸，白湯空心送下，仍多飲熱湯，服畢少時，便以美膳壓之，使不得胃中停留，直至下元以瀉衝脈之邪也。大抵治飲食勞倦之病，乃虛勞七損症也，當用溫平、甘多辛少之藥治之，是其本法也。
升陽順氣湯，治因飲食不節，勞役所傷，腹脅滿悶短氣，遇春則口淡無味，遇夏雖熱猶有惡寒，飢則常如飽，不喜食冷物。
黃耆（一錢），半夏（六分），甘草（炙二分），草豆蔻（四分），神麯（三分，炒），升麻，柴胡（各二分），當歸身，陳皮（各三分），黃柏（一分半），人參（三分）
上細切，作一服，水二盞，生薑三片，煎至一盞，去渣食前溫服。夫脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣，行於陽道及諸經，生髮陰陽之氣，以滋春氣之和也。又引黃耆、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛外而為固也。凡治脾胃之藥，多以升陽補氣名之者此也。
升陽補氣湯，治飲食不時，飢飽勞役，胃氣不足，脾氣下溜，氣短無力，不能寒熱，早飯後轉增昏悶，頻要眠睡，怠惰四肢不收，懶倦動作，五心煩熱。
厚朴（薑製，三分），升麻，羌活（各五分），白芍藥（煨五分），獨活（五分），防己（五分），甘草（炙，五分），澤瀉（五分），柴胡（一錢二分），生地黃（七分半）
上細切，作一服，生薑三片，大棗二枚，水二盞，煎至一盞，去渣食前大溫服。如腹脹及腹中窄狹，加厚朴一倍。如腹中似硬，加砂仁三分。
當歸補血湯，治肌熱燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛，重按全無。《內經》曰：脈虛血虛。又云：血虛發熱。證像白虎，惟脈不長實為辨耳，誤服白虎湯必死，此病得之於飢困勞役。
黃耆（一兩），當歸（酒洗，二錢）
上細切，作一服，水二盞，煎至一盞，食前溫服。
治因憂，食濕面結於中脘，腹皮抵痛，心下痞滿，不思飲食，食之不散，常常痞氣，或胃脘當心而痛，並皆治之。
半夏（湯泡洗，一錢五分），草豆蔻（濕麵裹煨，杵碎），甘草（炙，各七分半），柴胡（去蘆，六分），木香，橘紅（各四分半），枳實（麩炒黃色），當歸（各三分），酒紅花（一分）
上細切，作一服，水二盞，生薑五片，煎至一盞，去渣熱服。
升陽益胃湯，治肺及脾胃虛，則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口燥舌乾，飲食無味，大便不調，小便頻數，不欲食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也，當升陽益胃，此藥主之。
黃耆（一錢），半夏，人參（去蘆），甘草（炙，各五分），獨活（三分），防風（三分，因秋旺，故以辛溫瀉之），白朮（二分），羌活（三分），黃連（一分），柴胡（去蘆，二分），澤瀉（二分，不淋秘者，不可用），橘紅（二分半），白芍藥（三分，何故秋旺用人參白朮芍藥之類補肺？蓋為脾胃虛則肺最受邪，故因時而補，易為力也），茯苓（二分，小便利、口不渴者，勿用）
上細切，作一服，生薑五片，大棗二枚，水二盞，煎至一盞，去渣，早飯後溫服。
服藥後，如小便罷而病加增劇，是不宜利小便，當去茯苓、澤瀉。如方喜食，一、二日不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，脾胃之氣不得轉運升發也。須滋味之食或美食助其藥力，益升浮之氣而滋其胃氣，慎不可淡食，以損藥力而助邪氣之降沉也。可以少役形體，使胃與藥得轉運開發，慎毋大勞役使氣復傷，若脾胃得安靜尤佳。
若胃氣稍強，少食嘉果以助藥力，經云五果為助是也。
雙和散，補血益氣，治虛勞少力，不熱不寒，溫而有補。
白芍藥（一錢），黃耆（蜜炙），熟地黃，川芎，川歸（各六分），甘草（炙），肉桂（各四分）
上細切，作一服，生薑三片，大棗二枚，水一盞半，煎至一盞，溫服。大病後血虛氣乏者，以此調治。
門冬清肺飲，治脾胃虛弱，氣促氣喘，精神短少，或衄血吐血等證。
紫菀茸（一錢），黃耆（蜜炙），白芍藥（炒），甘草（炙，各七分），人參，麥門冬（去心），當歸身（各五分），五味子（九粒）
上細切，作一服，水一盞半，煎至一盞，去渣，食後溫服。
寬中進食丸，滋形氣，喜飲食。
麥糵面（一兩，炒黃），半夏（湯泡七次去皮臍），豬苓（去黑皮，各七錢），草豆蔻（濕麵裹煨），神麯（炒，各五錢），枳實（麩炒黃色），橘紅（各三錢），白朮（五錢），白茯苓，澤瀉（各三錢），砂仁（二錢），乾生薑（炮，五錢），甘草（炙），人參，青皮（各二錢），木香（一錢）
上為細末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服三十丸，溫米飲送下，食後服。
白朮和胃丸，治病久厭厭不能食，而臟腑或閉或溏，此胃氣虛弱也。常服則和中理氣，去濕消痰，和脾胃，進飲食。
白朮（一兩五錢），半夏（湯泡洗七次），厚朴（薑製，各一兩），陳皮（去白，八錢），人參（五錢），甘草（炙，二錢），枳實（麩炒黃色），檳榔（各二錢五分），木香（一錢五分），乾生薑（七分）
上為細末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服五十丸，溫米飲送下。
枳朮丸，治痞滿，消食強胃。
白朮（二兩），枳實（麩炒黃色，一兩）
上為細末，用沸湯泡青荷葉，乾者亦可，頃間去葉，用湯浸晚粳米杵粉，以原湯煮糊為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多至七、八十丸，白湯送下。本方加橘紅一兩，名橘皮枳朮丸，治元氣虛弱，飲食不消，心下痞悶。本方加炒神麯一兩，炒麥糵面一兩，名曲糵枳朮丸，治飲食太過，致心腹滿悶不快。
本方加木香一兩，名木香枳朮丸，能破滯氣，消飲食，開胃進食。本方加半夏一兩，名半夏枳朮丸，治因冷食內傷。本方加酒炒黃連、酒蒸大黃、炒神麯、淨橘紅各二兩，黃芩四兩，名三黃枳朮丸，治傷肉食濕面、辛辣味厚之物，填塞悶亂不快。
草豆蔻丸，治傷飲食卒心痛，甚效。或秋冬傷寒冷之物，胃脘當心而痛，上支兩脅痛，膈噎不通，食飲不下。
草豆蔻（麵裹煨），枳實（麩炒黃色），白朮（各一兩），麥糵（麵炒黃色），半夏（湯泡洗），黃芩（去朽，酒炒），神麯（炒黃色，各五錢），乾生薑（炮），橘紅，青皮（炒，各二錢），炒鹽（五分）
上為細末，湯浸蒸餅為丸，如綠豆大，每服五十丸，白湯送下。如冬月，不可用黃芩。歲火不及，又傷冷物，加以溫劑，是其治也。然亦有熱物傷者，從權以寒藥治之，隨時之宜，不可不知也。
枳實導滯丸，治傷濕熱之物，不得施化而作痞滿，悶亂不安。
大黃（一兩），枳實（去穰，麩炒），神麯（炒，各五錢），茯苓（去皮），黃芩（去朽），黃連，白朮（各三錢），澤瀉（二錢）
或加木香、檳榔各二錢，名木香導滯丸。
上為細末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服七八十丸，溫水送下，食遠，量強弱加減丸數，以利為度。
白朮丸，治傷豆粉、濕面、油膩之物。
白朮（六兩），枳實（炒），半夏（泡洗，七次），神麯（炒，各五錢），橘紅（七錢），黃芩（炒，五錢），白礬（枯，三分）
上為細末，湯浸蒸餅為丸，如綠豆大，每服六、七十丸，白湯送下，量所傷加減丸數。因素食多用椒、姜，故用黃芩以瀉之。
木香見哯丸，治傷生冷硬物，心腹滿悶疼痛。
神麯（炒），京三稜（煨，各一兩），草豆蔻（麵裹煨），香附子（各五錢），升麻，柴胡（各三錢），木香（一錢），巴豆霜（五分），石三稜（五錢，去皮煨）
上為細末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服三十丸，白湯送下，量所傷多少服之。
三稜消枳丸，治傷生冷硬物，不能消化，心腹滿悶。
京三稜（醋煮），廣朮（醋煮），神麯（炒，各七錢），淨青皮，巴豆（和皮米炒焦黑，去米及皮），茴香，陳皮（去白，各五錢），丁香，益智（去殼，各三錢）
上為細末，醋調麵糊為丸，如梧桐子大，每服十丸，加至二十丸，生薑湯送下，食前，量虛實加減。如更衣，止後服。
備急大黃丸，治心腹諸卒暴痛。
大黃，巴豆（去皮膜及油），乾薑（各等分）
上為細末，煉蜜和搗為丸，如小豆大，每服二丸，以利為度。
保和丸（丹溪），治一切飲食所傷，胸腹飽悶不安，或腹中有食積癖塊，多服日漸消散，脾胃虛者勿服。
山楂肉（五兩，去核），神麯（炒，三兩），半夏（湯泡洗，三兩），茯苓，陳皮（去白，各一兩），連翹（一兩），萊菔子（炒一兩），麥糵面（炒，一兩）
上為細末，別用生神麯五兩，入生薑汁一小盞，水調打糊為丸，如梧桐子大，每服三、五十丸，白湯或清米飲送下。一方加麥糵面，有白朮二兩，名大安丸，健脾胃，消食積，最效。一云：脾虛者服之，虛虛之禍，疾如反掌。或以四君子等作湯使送下。蓋山楂一物，大能克化食物。若胃中無食、脾虛不運、不思食者服之，則克伐脾胃之氣，故云然也。
加味二陳湯（丹溪），導痰補脾，消食行氣。
橘紅，茯苓（各七分），半夏（湯泡洗，一錢），甘草（炙，三分），川芎，蒼朮，白朮（各八分），山楂肉（一錢五分），砂仁（五分），神麯（炒，七分），香附子（一錢），麥糵面（炒，五分）
上件，除神麯、麥糵面細研炒另包，余細切，作一服，加生薑三片，大棗一枚，水二盞，煎至一盞，調神麯、麥糵入內服。
（祖傳方）
溯源散，凡傷食物，致惡寒發熱久不愈，或傷寒後食諸物，致食復潮熱不已，必詢問其先食何物所傷，或糍粽，或肉食，則以原食之物燒存性，一兩重，細研為末，別用生韭菜連根約一握，杵汁調服，過一、二時，以東垣枳實導滯丸百餘粒催之，其所傷之宿食即下，熱退而愈。
治脾胃虛弱，飲食不進，或嘔吐瀉利。其大病後補助脾胃，此藥極妙。
人參，白朮，白茯苓，乾山藥，白扁豆（去殼，薑汁浸，炒，一兩五錢），甘草（炙），桔梗（去蘆），薏苡仁，蓮肉（以上各一兩）
上為細末，每服二錢，棗湯調下，噤口痢用粳米湯，休息痢用砂糖湯調下。別方有縮砂一兩。
（醫案）
杜門傅氏婦，予族侄女也，年三十歲，因勞倦傷食，致腹痛䐜脹面黃，十數日後求予治。診得右手氣口脈洪盛而滑，右關脈浮診虛大而滑，重按則沉實，左寸關亦弦滑而無力，兩尺皆虛而伏。予曰：此中氣不足，脾氣弱而不磨，當補瀉兼施而治。初與補中益氣湯二服，次日與枳實導滯丸八十丸，大便去二次，次日又與補中益氣湯。
如此補一日，瀉一日，二十日服補藥十數帖，導滯丸千數丸，腹脹漸退而安。
東陽盧廉夫，善推明丹溪之醫學者也，自病亦誤治。年四十五，時正月間，因往永康，路途跋涉，勞倦發熱，身體略痛而頭不痛，自以為外感而用九味羌活湯，三帖汗出熱不退，前後又服小柴胡湯五、六帖，熱愈甚，經八日召予診視。至臥榻前，見煎成湯飲一盞在案，問之，乃大承氣湯，將欲飲。
診其脈，右三部浮洪略弦而無力，左三部略小，而亦浮軟不足。予曰：汝兒自殺矣，此內傷虛證，服此藥大下必死。伊曰：我平生元氣頗實，素無虛損證，明是外感無疑也。予曰：將欲作陽明內實治而下之歟？脈既不沉實，而又無目疼鼻乾、潮熱譫語等證。將欲作太陽表實治而汗之歟？脈雖浮洪而且虛，又無頭痛脊強等證。
今經八日，不應仍在其表，汝欲作何經而處治之乎？伊則唯唯不語。以補中益氣湯加附子三分，作大劑與之，是夜連進二服，天明往診，脈略平和。伊言尚未服，仍謂前藥無效，欲易外感退熱之藥。予曰：再飲前藥二服，不效當罪我。又如前二服，脈證俱減半。伊始曰：我兒誤矣。
去附子，再煎二服與之，得熱退氣和而愈。予則告曰。其熱雖退，體猶困倦，伊如前自合二十餘帖，服後方得強健復元而安。
上湖呂氏子，年三十餘，九月間因勞倦發熱。醫作外感治，用小柴胡、黃連解毒、白虎等湯，反加痰氣上壅，狂言不識人，目赤上視，身熱如火，眾醫技窮。八日後召予診視，六脈數疾七、八至，又三部豁大無力，左略弦而芤。予曰：此病先因中氣不足，又內傷寒涼之物，致內虛發熱，因與苦寒藥太多，為陰盛格陽之證，幸元氣稍充，未死耳。以補中益氣湯，加製附子二錢，乾薑一錢，又加大棗、生薑煎服。
眾醫笑曰：此促其死也。黃昏時服一劑，痰氣遂平而熟寐。伊父報曰：自病不寐，今安臥，鼾聲如平時。至半夜方醒，始識人，而諸病皆減。又如前再與一劑，至天明時，得微汗氣和而愈。