《醫學正傳》~ 卷之六 (8)
卷之六 (8)
1. 秘結
論
《內經》曰：北方黑色，入通於腎，開竅於二陰，藏精於腎。夫腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便結燥。原其所由，皆房勞過度，飲食失節，或恣飲酒漿，過食辛熱，飲食之火起於脾胃，淫欲之火起於命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結燥之證。
是故有風燥，有熱燥，有陽結，有陰結，有氣滯結，又有年高血少，津液枯涸，或因有所脫血，津液暴竭，種種不同，固難一例而推焉。經云：腎惡燥，急食辛以潤之，以苦泄之。陽結者散之，陰結者溫之。大法，治燥者潤之，以大黃、當歸、桃仁、麻子仁、郁李仁之類。
風燥者，加以防風、羌活、秦艽、皂莢之類，為丸以煉蜜，取其潤燥以助傳道之勢，故結散而疏通矣。仍多服補血生津之劑，助其真陰，固其根本，庶無再結之患。切弗以巴豆、牽牛等峻劑攻下，雖暫得通快，必致再結愈甚，反釀成病根膠固，卒難調治。或有血虛、脈大如蔥管、發熱而大便結燥者，慎不可發汗，汗之則重亡津液，閉結而死，此醫殺之耳。
《活人書》有脾約證，謂胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數而大便難，制脾約丸以下脾之結燥，使腸潤結化，津流入胃而愈。丹溪曰：然既曰脾約，必陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，故肺受火邪而津竭，必竅母氣以自救。夫金耗則土受木傷，脾失轉輸，肺失傳化，宜其大便閉而難，小便數而無藏蓄也。
理宜滋養陰血，使陽火不熾，金行清化，脾土健旺，津液入胃，大小腸潤而通矣。今以此丸，用之於熱甚而氣實與西北人稟賦壯實者，無有不安；若用之於東南方人與熱雖盛而氣血不實者，雖得暫通，將見脾愈弱而腸愈燥矣。須知在西北以開結為主，在東南以潤燥為要，學者其可不知此乎。
脈法
脈多沉伏而結。陽結，脈沉實而數。陰結，脈伏而遲或結。老人虛人便結，脈雀啄者，不治。
方法
丹溪曰：有虛有風，有濕有火，有津液不足者，有寒者，有氣結者，切不可例用芒硝、大黃及巴豆、牽牛等利藥。
久病，腹中有實熱，大便不通，宜用潤腸丸微利之，不宜用峻利之劑。
（以上丹溪方法凡二條）
脾約丸
麻仁（一兩半，用生絹袋盛，百沸湯連袋泡浸，湯冷出之，垂井中，與水面差一指許，不著水，次日曬乾礱之，粒粒皆完），枳實（麩炒黃色），厚朴（薑製炒），芍藥（各三兩），大黃（四兩，酒蒸），杏仁（去皮尖炒，另研，一兩二錢）
上為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，每服三十丸，溫水下。
通幽湯（東垣）治大便難，幽門不通，上衝吸門不開，噎塞不便，燥閉氣不得下，治在幽門，以辛潤之。
白話文：
便秘
《內經》說：北方屬黑色，對應人體的腎臟，腎臟開竅於前後二陰（肛門、尿道），並儲藏精氣。腎臟主管體內的各種液體，所以腎氣充足時，體內津液也充足，大便就會潤滑；反之，腎氣虛弱時，津液枯竭，大便就會乾結。造成這種狀況的原因，大多是房事過度、飲食不規律、過度飲酒、過食辛辣燥熱的食物。這些不良習慣會導致體內的火氣上升，其中飲食造成的火氣來自脾胃，性慾造成的火氣來自命門（腎），最終導致火氣過盛而津液虧損，使傳導排泄功能失常，逐漸形成大便乾結的症狀。
因此，便秘的原因有很多種，包括風燥、熱燥、陽氣鬱結、陰氣鬱結、氣機停滯，以及年紀大血氣不足、津液乾涸，或因失血導致津液快速枯竭等。情況各不相同，不能一概而論。《內經》說：腎臟不喜歡乾燥，應該用辛味的藥物來滋潤它，用苦味的藥物來泄降火氣。陽氣鬱結的要用疏散的方法，陰氣鬱結的要用溫補的方法。總的原則是，治療乾燥要用滋潤的方法，可以使用大黃、當歸、桃仁、麻子仁、郁李仁等藥物。
風燥引起的便秘，可以加入防風、羌活、秦艽、皂莢等藥物，用蜂蜜煉製成藥丸，利用其滋潤的特性來幫助腸道蠕動，使大便通暢。同時，還要多服用補血生津的藥物，來幫助恢復真陰，穩固根本，才能避免再次便秘。千萬不能使用巴豆、牽牛等強烈的瀉藥，雖然能暫時通便，但會導致便秘更嚴重，反而會形成頑固的病根，難以治療。如果遇到血虛、脈象大如蔥管、發熱且大便乾結的患者，絕對不能發汗，因為發汗會使津液更加虧損，導致病情加重，甚至會因閉結而死亡，這都是醫師誤治造成的。
《活人書》中提到脾約證，是指胃的功能太強，脾的功能太弱，導致脾無法正常將津液輸布全身，反而輸送到膀胱，所以會小便頻繁而大便困難。可以用脾約丸來調整脾的運化功能，使腸道滋潤，大便軟化，津液流入胃部，病症就會好轉。朱丹溪認為，既然稱為脾約，必然是陰血虧虛，體內火氣旺盛，火熱會損耗元氣，導致肺部受到火邪而津液枯竭，肺為了自救會損耗母氣（指肺氣）。肺氣虛耗會連累到脾土，使脾失去運化功能，肺也失去傳導功能，因此會導致大便閉結難排，小便頻繁而無法儲藏。
治療方法應該是滋養陰血，使陽火不再旺盛，肺氣清肅，脾土健壯，津液能進入胃部，大腸和小腸得到滋潤，就能順利排便。這個脾約丸適合體內火氣旺盛且體格健壯的人，以及西北地區體質強壯的人服用；如果用於東南地區體質虛弱或體內火氣旺盛但氣血不足的人，雖然能暫時通便，但會使脾更加虛弱，腸道更加乾燥。所以，在西北地區治療便秘以疏通為主，在東南地區治療便秘以滋潤為主，學醫者必須了解這些差異。
脈象
便秘的脈象多為沉伏而結。陽氣鬱結的脈象是沉實而數。陰氣鬱結的脈象是沉伏而遲緩或結代。老年人或體虛者便秘，如果脈象像鳥啄食一樣短促，就難以治癒。
治療方法
朱丹溪說：便秘的原因有虛、有風、有濕、有火、有津液不足、有寒、有氣機鬱結等，絕對不能一概使用芒硝、大黃以及巴豆、牽牛等瀉藥。
對於久病、腹中有實熱、大便不通的人，應該使用潤腸丸來稍微通便，不宜使用強烈的瀉藥。
（以上是朱丹溪的兩個治療方法）
脾約丸
麻子仁（一兩半，用生絲綢袋裝好，用沸水連袋浸泡，等水冷後取出，掛在井邊，距離水面約一指寬，不要碰到水，第二天曬乾後碾碎，使其顆粒完整），枳實（用麩皮炒至黃色），厚朴（用生薑製過後炒），芍藥（各三兩），大黃（四兩，用酒蒸製），杏仁（去皮尖後炒，另研，一兩二錢）。
將以上藥材研磨成粉末，用蜂蜜煉製成丸，如梧桐子大小。每次服用三十丸，用溫水送服。
通幽湯（李東垣）治療大便困難，幽門不通，導致腸道上方堵塞，無法排便，因乾燥閉塞、氣機不暢而導致排便困難，治療重點在幽門，要用辛辣滋潤的方法。