《醫學正傳》~ 卷之三 (10)
卷之三 (10)
1. 噎膈
論
《內經》曰：三陽結，謂之膈。子和云：三陽者，大小腸膀胱也。結，謂熱結也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不能圊，膀胱熱結則津液涸，三陽既結則前後閉塞，下既不通必反而上行，所以噎食不下，縱下而復出也。此陽火不下降而上行也，故經又曰少陽所至為嘔湧，溢食不下，此理明矣。
又先哲論膈噎反胃，大率以血液乾槁。其或咽喉窒塞，食不能下，其槁在吸門；或食下則胃脘當心而痛，須臾吐出，食出痛止，其槁在賁門，此皆上焦之膈噎也。其或食物可不，良久復出，其槁在幽門，此中焦之膈噎也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在闌門，大小腸之間，此下焦之膈噎也。
雖然，亦有斯須輕病而為醫所誤者，丹溪論之詳矣。謂夫氣之初病，其端甚微，或因些少飲食不謹，或外胃風雨，內傷七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，相火上炎，以致津液不行，清濁相干，惟氣之為病，或痞或痛，或不思食，或噫腐吞酸，或嘈雜痞悶。醫者不求其本，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑投之，時暫得快，以為神方。
厚味仍前不節，七情反復相侵，舊病被劫暫開，濁液易於攢聚，或半月，或一月，前證復作。如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此為痰為飲為吞酸之由也。良工未遇，謬藥又行，痰挾瘀血，遂成窠囊，此為痞為痛為嘔吐膈噎反胃之次第也。醫者猶謂虛而積寒，非尋常草木可療，竟以烏、附助佐丹劑，專意服餌。
積而久也，血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，食亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃為近，食雖可下，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃，大便秘，小若羊屎。然名雖不同，病出一體。又曰：噎病生於血乾，血陰也，陰主靜，內外兩靜則臟腑之火不起，而金水二臟有養，陰血自生，腸胃津液傳化合宜，何噎之有。醫者當知此意，不可妄以燥熱之劑，以火濟火，則何以異刺人而殺之也，慎之慎之！
脈法
《脈經》曰：寸緊尺澀，其人胸滿不能食而吐，吐止者為下之，故不能食。誤言未止者，此為反胃，故尺為微澀也。（誤一作設。）
寸口脈緊而芤，緊則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，脈為陰結而遲，其人則噎。關上脈數，其人則吐。
脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，暮食朝吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。
趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。
脈澀而小，血不足；脈大而弱，氣不足。
方法
丹溪曰：大率屬血虛、氣虛、有痰。
白話文：
噎膈
《內經》說：三陽經絡阻塞，就叫做「膈」。朱丹溪認為：三陽指的是小腸、大腸、膀胱。阻塞，是指熱邪導致的堵塞。小腸有熱邪堵塞，會使血脈乾燥；大腸有熱邪堵塞，會導致排便困難；膀胱有熱邪堵塞，會導致津液枯竭。當三陽經絡都被堵塞時，就會造成大小便不通暢，下行不通，氣機就會反向上行，所以食物難以下嚥，就算勉強吞下，也會再吐出來。這是因為陽火不能下行，反而向上逆行。所以《內經》又說：少陽經脈所到的地方，會發生嘔吐、食物難以下嚥，這道理很明顯。
前人也討論過，認為噎膈、反胃的發生，大多是因為體內血液乾枯。如果喉嚨堵塞，食物無法吞嚥，那是因為乾燥的地方在吸門（食道上端）；如果食物吞下後，胃脘（胃部）像心口一樣疼痛，過一會兒又吐出來，吐出來後疼痛就停止，那是因為乾燥的地方在賁門（胃的入口）；這些都屬於上焦的噎膈。如果食物可以吞下，但是過一陣子又吐出來，那是因為乾燥的地方在幽門（胃的出口），這屬於中焦的噎膈。如果早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，那是因為乾燥的地方在闌門（大腸和小腸之間），這屬於下焦的噎膈。
雖然如此，也有原本只是輕微的疾病，卻被醫生誤診的情況，朱丹溪對此有詳細的論述。他認為：氣機剛開始有病時，症狀非常輕微，可能是因為稍微飲食不注意，或是受到外感風寒濕邪，或是內傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），或是飲食過於肥膩，助長了體內的陽氣，導致積熱成膈；也可能是因為天生體質強壯，毛孔緊密不出汗，或是個性急躁易怒，導致相火上炎，造成津液運行不暢，清濁混雜。剛開始得病時，大多會出現胸悶、疼痛，或是沒有食慾，或是打嗝有腐敗酸臭味，或是心中煩悶。醫生如果沒有找出病因，就認為是寒症，馬上使用辛溫燥熱的藥物來治療，雖然暫時會感到舒服，就以為是神效良方。
如果病人仍然不節制飲食，繼續吃肥膩的食物，七情（情緒）又反覆困擾，原本被藥物暫時壓制的舊病，又會再次發作，濁液容易聚集。可能半個月，或是一個月，之前的症狀又會出現。這樣持續下去，就會從氣機不暢變成積聚，從積聚變成痰，這就是痰、飲、吞酸的由來。如果沒有遇到好醫生，又用錯誤的藥物，痰和瘀血結合，就會形成包塊。這就是胸悶、疼痛、嘔吐、噎膈、反胃的發展順序。醫生還認為這是虛寒的症狀，不是普通的草藥可以治療，竟然使用烏頭、附子等熱性藥物搭配丹藥，專門服用這些藥物。
病程拖久了，體內血液就會耗盡，胃部也會變得乾燥枯槁。如果乾燥的地方在上，靠近咽喉下方，喝水可以通過，但是食物難以下嚥，偶爾可以吃進去一點，量也不多，這就叫做「噎」。如果乾燥的地方在下，靠近胃部，食物雖然可以吞下，卻難以完全進入胃中，過一會兒又會吐出來，這就叫做「膈」，也叫做「反胃」，而且大便乾燥，像羊糞一樣。雖然名稱不同，但都是同一個病理機制造成的。還有人說：噎病是因為血液乾枯造成的，血屬陰，陰主靜，體內陰陽平和，臟腑之火就不會旺盛，金和水兩個臟器得到滋養，陰血自然會產生，腸胃的津液正常運化，怎麼會有噎病呢？醫生應該明白這個道理，不可以隨意使用燥熱的藥物，用火來助長火勢，這樣跟殺人有什麼區別呢？一定要謹慎！
脈象
《脈經》說：寸脈呈現緊的狀態，尺脈呈現澀的狀態，這種人會胸悶、吃不下飯，並且會嘔吐，如果嘔吐停止了，就表示病邪下去了，所以不能吃東西。如果說嘔吐沒有停止，那就是反胃，所以尺脈會呈現微澀的狀態。
寸口脈呈現緊和芤的狀態，緊代表寒，芤代表虛，虛寒相結合，脈象會呈現陰結而遲緩，這種人就會有噎病。關脈呈現數的狀態，這種人就會嘔吐。
脈象呈現弦的狀態，代表虛弱，胃氣不足，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，會變成胃反。寒邪在上，醫生卻用下泄的藥物治療，導致脈象反而變成弦，所以叫做虛。
趺陽脈（腳踝上的動脈）呈現浮而澀的狀態，浮代表虛，澀代表脾胃受損，脾胃受損就無法消化食物，早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，積存的食物無法消化，就叫做胃反，如果脈象呈現緊而澀，這種病就難以治療。
脈象呈現澀而小的狀態，代表血不足；脈象呈現大而弱的狀態，代表氣不足。
治療方法
朱丹溪說：噎膈的病因，大多屬於血虛、氣虛、有痰。