《本草思辨錄》~ 卷一 (7)
卷一 (7)
1. 知母
知母為肺胃腎三經清氣熱之藥，潔古、東垣、丹溪，咸以知母與黃柏為滋陰之品，後人遂視為補劑。知母之潤，雖不似黃柏之燥，然寒滑下行，使熱去而陰生則有之，究無補性能益陰之不足。即以瀉邪火，亦當適可而止。否則降令太過，脾胃受傷，真陽暗損，誠有如李瀕湖所言者。
知母本經主消渴，千金外臺固恆用之，仲聖則更有精焉。止渴如五苓散、豬苓湯、文蛤散皆無知母，白虎湯有知母而無渴證，加人參乃始治渴。蓋以陽明熱盛，清熱誠要；然膏知無益陰生津之能，於清熱之中再加以人參，則病去而正即復，其用意之周密，千金外臺且遜之，況他人乎。
桂枝芍藥知母湯，仲聖之用知母，即本經所謂除邪氣肢體浮腫下水者。鄒氏解之，但以知母為治火阻於下，則未免膚淺。試歷引他說以補之：張隱菴云：知母皮外有毛，故除皮毛之邪氣；肉厚皮黃，兼得土氣，故治肢體浮腫。張石頑云：除邪氣肢體浮腫，是指濕熱水氣而言。
葉香岩云：腎惡燥，燥則開闔不利而水反蓄，知母寒滑，滑利關門而水自下。合觀三說，而此方之用知母，可曉然矣。
白話文：
知母是能清肺、胃、腎三經氣熱的藥物。像潔古、東垣、丹溪這些醫家，都認為知母和黃柏一樣具有滋陰的功效，後世的人因此把它當成補藥來用。知母雖然不像黃柏那麼燥烈，但它的確有寒涼滑潤、能使熱邪去除而促進陰液產生的作用，但說它有補益的功效、能補陰液的不足，其實並沒有。即使要用它來瀉除邪火，也應當適可而止。否則過度使用，會使下降的功能太過，反而會傷害脾胃，使真陽受到暗損，這就如同李時珍所說的那樣。
《本經》記載知母主要能治療消渴症，而《千金方》、《外台秘要》等醫書也經常使用它。張仲景使用知母的方法，更是精深。比如他治療口渴，像五苓散、豬苓湯、文蛤散等方劑都沒有使用知母，而白虎湯雖然有知母卻不是用來治療口渴，而是加了人參後才開始治療口渴。這是因為陽明經熱盛，清熱固然重要；但知母並沒有滋陰生津的功效，所以在清熱的同時再加入人參，就能使疾病痊癒，正氣也得以恢復。他用藥的周密心思，《千金方》、《外台秘要》都比不上，更何況其他人呢？
張仲景使用知母的桂枝芍藥知母湯，正是依據《本經》所說，知母能去除邪氣、治療肢體浮腫和利水的功能。鄒氏的解釋，只認為知母是治療火邪阻滯在下焦，未免太過膚淺。我們可以參考其他醫家的說法來補充：張隱庵說，知母外皮有毛，所以能去除皮毛的邪氣；知母肉厚皮黃，兼有土氣，所以能治療肢體浮腫。張石頑則說，去除邪氣和肢體浮腫，指的是濕熱水氣。
葉香岩認為，腎臟不喜歡乾燥，乾燥則會使開合功能不利而導致水分積蓄，知母性寒滑潤，能滑利關竅使水液自行排出。綜合以上三種說法，就能明白這個方劑使用知母的道理了。
2. 白朮
鄒氏云：脾主升舉清陽，胃主通降濁陰，皆屬土而畏濕。術開花於初夏，結實於伏時，偏於濕熱瀰漫之際，顯其有猷有為，確知其入脾胃，能力固中氣，外御濕侮矣。劉氏亦脾胃同論，而以為先胃而後及脾。張隱菴則專主益脾而不及胃。竊思胃為陽明燥金，脾為太陽濕土，土必名濕者，即隱菴所謂土有濕氣，始能灌溉四旁，如地得雨露而後發生萬物也。白朮味甘多脂，有似濕土，非脾之正藥而何。
其肉白，老則微紅，味復帶辛，故能由脾及胃而達肌表。別錄云暖胃，潔古云除胃熱，皆是除濕土之或過功效所及，非正治其胃也。
白朮除脾濕，固中氣，為中流之砥柱。其散表邪，非輔以麻黃桂枝附子之屬，不能由肌肉而透皮毛。蓋其味厚而甘，擅長於守也。麻黃桂枝附子，為走散風寒之劑，加以白朮除濕，則為治風濕，治寒濕。無濕不加，故麻黃桂枝附子多用於傷寒太陽病，而術惟有水氣始用之。鄒氏云：仲聖治風寒濕痹方，多有不用術者，以術於風勝濕勝者為最宜，寒勝者差減。
蓋風勝必煩，濕勝必重。金匱中治痹用術諸方，非兼煩必兼重。或云身煩疼，或云身體疼煩，或云骨節煩疼掣痛，或云腹重，或云頭重，或不煩不重，而云身體疼、手足寒、骨節痛，是析風與濕與寒而三之矣。不知仲聖方言煩者未嘗不兼濕，言重者未嘗不兼風，言寒者未嘗不兼風與濕，核諸本經主風寒濕痹，無不吻合。鄒氏徒泥於字面而不知細審，遂並白朮性用而胥失之矣。
凡仲聖方用桂至四兩，必為利小便與下腎邪，桂枝附子去桂加白朮湯，又明云大便硬小便自利去桂，大便不硬小便不利當加桂，是桂枝之能利小便無疑矣。乃尤氏解此方云：大便硬小便自利，知其人在表之陽雖弱，而在裡之氣自治。則皮中之濕，所當驅之於里，使水從水道而出，不必更出之表以危久弱之陽，故去桂枝之辛散，加白朮之苦燥，合附子之大力健行者，於以並走皮中逐水氣。夫去桂以小便利也。
今去桂而猶欲驅濕從水道出，不知其意何居。況既云當驅之於里，不必更出之表，而又云加白朮合附子，以並走皮中逐水氣，不仍出之於表乎。是尤氏於本條語意，全未體會。鄒氏之說，差勝於尤，而亦未見其當。其解去桂加朮也。曰：脾健則能制水，水在內能使下輸膀胱而大便實，水在外能使還入胃中而大便濡。
夫謂使在內之水下輸膀胱，實非術之能事。仲聖加朮，正取其不利小便。謂使在外之水還入胃中，則殆以大便硬而更崇其土，理不可曉，作此當然之想耳。按仲聖云，三服盡其人如冒狀勿怪，此以朮附並走皮中，逐水氣未得除，故使之耳。可見朮附並用，是使水從表除，不從里泄，即水不還入胃中之據。
或謂如大便硬何。曰：小便數者，大便必硬，此小便自利，即小便數也。皮中之水不當留而留，水府之水當留而不留，脾不舉其職，而腸胃與膀胱之傳化咸乖矣。去桂加朮，則小便節而本有之津液不隨之而亡，亦脾職復而後致之津液可由是而裕；水濕外除，津液內蒸，誰謂白朮之加，不足以濡大便哉。
白朮大明主反胃、利小便，潔古主生津、止渴，殆不善會仲聖方而致誤耳。五苓散藥止五味，而交相為用，中多奧旨。夫所謂脈浮發熱者，表證也，煩渴小便不利者，里證也。太陽表邪化熱傳本，因而渴飲，因而水蓄不化，因而小便不利。解表止桂枝一味，治里亦第利水而不滌熱，且利水用至四味，不更助燥增熱乎。
要知表未全解，尚屬陽中有陰，不似陽明病可任寒藥。水為陰邪，非辛甘溫不化，桂枝雖不以利水，而化氣必藉桂枝。豬苓茯苓亦太陽藥，協桂枝則利水而亦解表。五味分兩皆甚少，且以散服，多飲暖水，為出汗計者至矣。而治里之法即具於其中。桂枝最少，欲其達表；澤瀉最多，取其咸降；更以白朮一味益中氣，收水濕，安靖上下；而後表無不解，水無不行。表解水行，則熱自撤，渴自止。
若謂術能止渴、利小便，則實非其所長。茯苓澤瀉湯治胃反吐，而渴欲飲水。胃反，是脾傷不磨，並挾飲邪，故以白朮健脾勝水，非以止胃反。生薑半夏為治嘔吐之專藥，方有生薑無半夏者，以渴忌半夏也。白朮味甘多脂，原能生津，觀桂枝附子去桂加白朮湯之治大便硬可見。
然其性燥，用於有水濕之證，誠能使脾運而津生。若陰虛津枯，責效於白朮，則白朮謝不敏矣。
術之或去或加，見於理中丸者為多，欲明用術之道，於此求之，思過半矣。曰臍上築者，腎氣動也。去朮加桂四兩。腎氣動，是欲作奔豚之徵兆，以桂四兩降而泄之，原有成法，見於傷寒金匱兩書。加桂可矣，去朮何為？夫土能制水，故千金以白朮治髓溢，似此證正宜崇土；然術能御之不能泄之，不去朮，則術橫亙於中，足以掣桂之肘，此加桂所以必去朮也。曰：吐多者，去朮加生薑二兩；下多者還用術。
豬苓湯、五苓散、茯苓澤瀉湯，皆有吐不去朮。生薑瀉心湯、黃芩湯、四逆湯、白通湯，皆有下利不用術。茲何為不然？不知此為寒霍亂言耳。吐多者吐多於下，下多者下多於吐。吐多於下，則里濕尚輕而胃逆為甚，加生薑是以辛散之，去朮為甘壅也。下多於吐，則脾濕重矣，健脾除濕，非術不可。
故吐多去之，而下多必還用之。曰：渴欲飲水者，加朮足前成四兩半。術非治渴之物，此不特不去而更加於前數，何故？蓋理中所以溫中，所以治寒多不用水之霍亂。今渴欲飲水，自非燥熱之渴，乃因吐利重喪其津，而脾弱不振也。是雖有參以生津，而參以氣勝，術以味勝。
味勝者培中土而滋化源，尤為得力，故不加參而加朮也。曰：腹滿者去朮加附子一枚。洄溪謂陽虛，尤氏謂氣脾，鄒氏謂脾實。按證是脾寒，金匱有腹滿為寒之文，又觀所加為附子，其為陽虛無疑。若是脾實，則當與以厚朴七物大柴胡大承氣之屬，與此懸絕矣。四逆溫腎用姜附，此溫脾亦用姜附。
蓋腎寒陽虛，必侵及脾，故以姜輔附。脾寒陽虛，其源由腎，故以附輔姜。其必去朮者，陽虛必氣滯，白朮甘壅，去之為宜。是則尤說為尚得其半也。
別錄術除心下急滿一語，須連上消痰水看；然術不能獨任其責，亦惟中虛者宜之。金匱云：病痰飲者，當以溫藥和之。苓桂朮甘湯，四味皆相協以成功，無一味可缺。用於傷寒，則茯苓增一兩以急下其水，白朮減一兩以微損其壅，為其氣衝故也。而要非吐下之後，未必以術補虛。
桂枝人參湯，證兼心下痞硬，而其用術也，以數下之後，利下不止，虛亦甚也。惟桂枝去桂加茯苓白朮湯，表證未罷而去桂，心下滿痛而加朮，幾令人不解。然服桂枝湯或下之，雖不切中病情，而病氣亦已衰矣。頭項強痛、翕翕發熱，而脈不雲浮，亦不惡寒惡風，翕翕乃微開微闔之象，是未可與頭痛發熱並論者，獨水停心下滿而微痛、無汗而小便不利，邪無從出，為是證之關鍵。蓋太陽為寒水之府，頭頂乃太陽經脈之所至，若非水停心下，前服桂枝湯即強痛可除。
其不除者，半由寒水之不下行也。桂枝一味，無汗固忌，不治表亦無需乎桂，故去之。利小便當首推茯苓，故加之。水氣因陽氣不充而停，不益其氣，病機不轉，術益氣而除濕，故加之。雖然甘壅之術，非滿痛之心下所宜，其所以得收其效者，獨賴有芍藥以斂之耳。況術為脾家准對之藥，得芍藥自疾趨而入脾，得茯苓又相協而利水，水行則滿痛必除，太陽之微邪，何至仍踞於表。甘草乃白朮補虛之佐使。
薑棗調營衛，使邪無所容，亦足代桂枝而宣力。術固不能獨治心滿也。
別錄術主大風在身面，其所謂風，即海藏謂術補肝風虛之風。劉氏云：陽虛陰蓄，久而陰不化，則陽從之而化風，是謂風虛。又云：陽蓄陰中則氣虛，氣虛則生濕。是術之治風仍不離乎濕。金匱附近效朮附湯一方，即治風虛之證也。別錄又主風眩頭痛目淚出，下句接以消痰水，蓋以風眩本於痰水，消痰水即所以治風眩。
鄒氏謂濕與水與飲是一源三歧，歷舉金匱治眩與治濕治水各方以證之，並謂本經止汗除熱，多系風濕相搏之證，如五苓散、防己黃耆湯、甘草附子湯，皆止汗除熱之驗，而不得用於溫熱之汗出身熱，洵屬確論。然其於金匱有不得其解者，謂小半夏加茯苓湯，治飲眩而不用術，以心下痞故。
夫小半夏湯治嘔吐之方也，藥止三味，而必以小半夏加茯苓名之，明乎此以止嘔吐利水為治也。雖然，嘔吐因膈間有水，因膈間有水而眩悸，皆術所宜從事，即心下痞因飢而得者，亦何嘗忌術；乃絕不許術闌入其間，誠不可解。愚蓋細思而得其故焉，仲聖下字皆極有斟酌，嘔吐而曰卒，卒字詎容忽過，嘔吐由於卒致，則必膈間本無宿水，或因清陽偶弛，飲停不化，遂胃逆而為嘔吐。脾固無恙，無慮其虛。
以姜夏宣陽降逆於上，茯苓利水於下，足以療之而有餘。若再以甘壅之術，橫於膈間，則非徒無益，而又害之矣。枳實薤白桂枝湯之治胸痹也，曰人參湯亦主之，一證而虛實不同，藥即攻補相反，術之宜與不宜，不益可見哉。