《本草思辨錄》~ 卷四 (16)
卷四 (16)
1. 阿膠
阿膠為補血聖藥，不論何經，悉其所任。味厚為陰，阿膠之味最厚，用必以補，不宜補者勿用。白頭翁湯加阿膠，則曰下利虛極。內補當歸湯，則曰去血過多加阿膠。仲聖、孫真人皆有明訓。然非填補比，不得與熟地山藥同論也。阿膠以濟水黑驢皮煎煉而成，性易下行，且滑大腸，於下利非宜。
何以白頭翁加甘草阿膠湯治下利？不知此乃滯下之熱痢，正借其滑利之功。故張潔古加減平胃散治熱痢，以膿多而用之。渴者非熱爍其液，即下焦陰液不上朝。阿膠不能清熱而性下行，何能止渴；乃豬苓湯治發熱而渴，又治下利而渴，證不宜阿膠而偏佐以阿膠。不知此皆因熱而渴而利，水畜於中而熱與水得，液既大傷，更與以豬苓輩淡滲燥劫之物，液不幾涸矣乎。佐阿膠所以潤液而救豬苓輩之偏，非治其渴與利也。
推之黃土湯燥濕，鱉甲煎丸破結，溫經湯行瘀，大黃甘遂湯下血逐水，亦斷非滋柔濁膩之阿膠所能為力。蓋其補血潤液而下行，不致掣燥濕、破結、行瘀、下血、逐水之肘，且能輔其不逮，故有需於阿膠。若執黃土湯諸方，而以燥濕各事責阿膠，則何異捫燭扣槃之見矣。
白話文：
阿膠是補血的良藥，不論哪條經絡的病症，它都能發揮作用。阿膠味道濃郁，屬性偏陰，是藥性最厚重的藥材，使用時必定是為了補益，不適合補益的人不能使用。白頭翁湯加上阿膠，是治療下利（腹瀉）到身體虛弱的狀況；內補當歸湯加入阿膠，是針對失血過多的人。醫聖張仲景和孫思邈都有明確的教誨。然而，阿膠的補益作用並非純粹的填補，不能和熟地、山藥相提並論。阿膠是用黑驢皮熬製而成，藥性容易向下走，且會滑潤大腸，所以不適合治療腹瀉。
那麼，為什麼白頭翁加甘草阿膠湯能治療腹瀉呢？其實那是因為屬於熱性的痢疾，腸道有積滯，才藉助阿膠滑潤的作用。所以，張潔古用加減平胃散治療熱痢，就是因為膿液多而使用阿膠。至於口渴，若不是因為熱邪煎熬津液，就是下焦陰液無法上行。阿膠不能清熱，而且藥性向下，怎麼可能止渴呢？豬苓湯治療發熱口渴，又治療腹瀉口渴，這些症狀都不適合使用阿膠，但卻偏偏要佐以阿膠。要知道，這些都是因為熱邪導致口渴和腹瀉，水液積存在體內而與熱邪相互結合，體液已經嚴重損傷，如果再用豬苓等淡滲燥濕的藥物，體液豈不是要更加枯竭？加入阿膠，是為了潤澤體液，補救豬苓等藥物的偏性，並非為了治療口渴和腹瀉。
再推論，像是黃土湯的燥濕、鱉甲煎丸的破結、溫經湯的活血化瘀、大黃甘遂湯的瀉血逐水等功效，都不是滋潤黏膩的阿膠所能做到的。阿膠是補血潤液且向下走，並不會妨礙燥濕、破結、活血化瘀、瀉血逐水的作用，而且還能輔助這些藥物的不足，所以才需要用到阿膠。如果執著於黃土湯等藥方的功用，而要求阿膠也具備這些功效，那就好像是摸著大象的盲人一樣，只見一斑。
2. 犀角
犀角一物，或謂胃藥，或謂心藥，或謂性升，或謂性降，或謂取汗最捷，或謂治血與經旨不合。夫毒物入土即化，牛屬土而犀角黑中有黃花，黃中有黑花，雖水畜未嘗不秉土德，謂為胃藥無愧。釋名：心纖也，所識纖微無不貫也。犀角中有白星徹端，夜視光明，謂為心藥無愧。
其角長而且銳，空而通氣氣味苦酸而兼鹹寒，故能至極上極下，亦能至極內極外，其實非升非降，不發汗，不逐實，心胃藥而不專走心胃，血藥而不泛治血證。觀千金、外臺兩書，用犀角之證，在上者有之，在中在下者有之，在表者有之，在裡者有之，無分於上下表里，而總惟血熱而有毒者宜之。諸家之說，不免皆有所偏。
論犀角之精者，必首推鄒氏。然謂用犀角必外有表證而兼肌膚有故，乃其所引外臺諸證，則並無表證。夫表證者，有表邪宜發汗之謂，犀角與麻黃並用有之，不能專任以發汗。鄒氏又以金匱升麻鱉甲湯無犀角為無表證，外臺治喉痛有犀角為有表證，而升麻鱉甲湯證非無喉痛，不解何以疏舛若是。
鄒氏引魏培之犀角是倒大黃之戲語，鬯發大黃治火之自中及下，犀角治火之自下及上，義至精矣，而猶有未盡者。本經大黃主下瘀血，犀角主解百毒，就此繹之，大黃除血分之熱結，是逐而下之。犀角除血分之熱毒，是解而散之。大黃不言解毒，是熱結於虛處，致用多在腸胃。
犀角不言下瘀，是熱淫於實處，致用多在肌膚。大黃之味至苦，色至黃，性復猛厲，自能逐物而下。犀角靈異之品，無論何處，遇毒輒赴，謂其自上而降，自下而升，則譽之不當矣。
陸九芝世補齋醫書犀角升麻辨，看似精詳，細核之則疏舛殊甚。升麻代犀角，孫真人千金方已有此語，不始於朱奉議活人書。二物皆中空通氣入陽明經，味苦能發，故本經皆主解百毒。然升麻主氣，犀角主血。升麻升陽氣而解毒，犀角清血熱而解毒。原有不同，似未可以相代。
不知孫真人用犀角之方不一，獨於傷寒雜治門木香湯，則云熱毒盛者加犀角，無犀角以升麻代之。蓋其所治瘡煩疼，是陽氣為陰邪所郁，故方中用木香等辛溫宣陽之藥，熱盛則有毒。升麻能解毒而升陽亦無所妨，故可以代犀角。朱奉議以此法施於犀角地黃湯等方，固宜見譏於陸，而陸實亦不能無誤。
提邪外出引邪內陷之說，由來已久，愚何敢闢以臆見；獨是仲聖傷寒金匱兩書，發表攻裡，分別甚嚴。即在陰經而用汗法，非兼見太陽脈證，則必邪在於表在於上。若邪離本經入他經，則治以他經之藥，邪得藥而自解，非提出之，使他徙而後解也。其邪雖不在裡而不得用汗法者，仲聖又常反復叮嚀以致意，此皆鑿鑿可證者。
陸氏亦知提邪外出之非發汗不外出乎，可以發汗之邪，邪本在表在上，未聞有從里從下提而出之以發其汗者。或謂升麻之名，以升得之，自屬以升為治。不知所謂升麻者，為能升陽氣於至陰之下也。周慎齋云：凡生病處，皆為陰為火，為陽氣不到。升麻升陽氣以愈病，非提邪氣以離病，不得併為一談。
至於引邪內陷，只可謂之致，不可謂之引。凡無病之處，先為藥傷，邪因乘虛而入，是為藥誤所致，非如物交物之得以相引。若寒藥治寒病，熱藥治熱病，可謂邪為藥引矣。然此是滋蔓以益其本病，非陷入而別有變病。陸引喻氏論趙某室人，誤用犀角領邪攻心一案，以明犀角非胃藥之據。
夫犀角誤用，為禍誠烈。謂犀角非胃藥，則其測犀角何淺。又以犀角治熱入血室，為能從至幽至隱拔邪外出，故謂之升。微論犀角之治邪，非拔邪也。從至幽至隱以升拔其邪，亦無此治理。仲聖治熱入血室用小柴胡湯，似乎升矣。不知傷寒金匱兩書論此證諸條，惟續得寒熱發作有時一條，主小柴胡湯，且將發作有時句復沓言之，明示人以非有此證，不用此湯。蓋肝膽二經，互相為用。
熱雖入於肝臟，寒熱如瘧，則邪不離乎少陽，以小柴胡湯和解之，最為合拍。是柴胡尚屬和法，犀角更何足言升。乃活人書，謬於仲聖經水適來晝日明瞭暮則讝語如見鬼狀為熱入血室一條，增加宜小柴胡湯五字，竟視小柴胡湯為治熱入血室之通劑，可謂粗疏之至矣。
或詰余曰：子言提邪外出之證，必邪之在表在上者，乃寓意草載周信川患休息痢，喻氏以逆流挽舟之法，提內陷之邪，從表出而愈，何子之執滯也。余曰：逆流挽舟之說，後人多非之；其實非提邪出表，且與仲聖有暗合之處，可兩下研核而知也。喻氏痢疾論云：下痢必從汗先解其外，後調其內，此治痢初起之要訣，學者所宜切記。
至失表而成久痢，邪已深入，云用逆流挽舟之法，引而出之於外，則不知其挽從何處。若從極下逆挽而上，顯犯少陰病在裡不可發汗之戒，引喻過當，不無流弊。金匱下利脈反弦發熱身汗者自愈一條，喻氏以此下利為久痢，非用逆挽之法，無以得此。夫弦為少陽之脈，寒利得之，自屬病氣將退陽氣來復之徵。
喻氏強題就我，憑空結撰，實不可為訓。然則以此法治周信川休息痢而愈者何也？病者年已七十有三，面目浮腫，肌膚晦黑，別無他狀，非陽虛陰盛而何。痢有冷熱兩種，此當是冷痢而濕重熱輕。因其陽氣下陷，與濕熱相搏，故脈沉數而有力。喻氏謂陽邪陷入於陰者非也。病在腸胃，與少陰無涉。
以仲聖陽明病與小柴胡湯取汗之法比例求之，彼為上焦不通，津液不下，胃因不和，故不大便。此為邪壅腸胃，津液不布，傳化無權，故久痢不止。彼以小柴胡湯和解其外而濈然汗出，此以人參敗毒散升散其里而皮間得潤。小柴胡湯本方無取汗之文，服之而汗出者，其上焦通也。
休息痢本不能發汗，服人參敗毒散而亦似有汗者，升陽以化濕，陰陽和而穀味熏膚充身也。因人參敗毒散雖有人參，究屬劫劑，故改用補中益氣湯而始收全功，方中柴胡參草薑棗，即小柴胡湯去芩夏。彼為挾熱，此為挾寒；彼宜通，此宜固；故芩夏無所用之。又凡仲聖治寒利之方，不雜一下走之藥，甚或用石脂餘糧以固下，蔥白以升陰（義詳蔥白），喻氏則外以布卷墊定肛門，使氣不下泄，內服湯以升舉之。得仲聖意而不呆用仲聖之方，非明哲那能如是。
雖然，仲聖亦逆流挽舟以治利耳，而喻氏用之，謂為提邪出表，得毋有不察者存乎。
白話文：
犀牛角這個東西，有人說它是治療胃的藥，有人說它是治療心臟的藥，也有人說它能使陽氣上升，或使陽氣下降，還有人說它發汗最快，也有人說它治療血症與經典醫理不符。實際上，有毒的東西埋入土裡就會化解，牛屬於土，而犀牛角黑色中帶有黃色花紋，黃色中也有黑色花紋，雖然是水生動物，卻不能說它不具備土的屬性，所以說它是治療胃的藥也不算不對。它也被稱為「心纖」，意思是它能看清細微之處，無所不通。犀牛角中還有白色星點貫穿兩端，夜晚看能發光，所以說它是治療心臟的藥也不算過分。
犀牛角很長而且尖銳，中間是空心的，可以通氣，氣味苦、酸又帶點鹹、寒，所以能到達身體的最上和最下，也能到達身體的最內和最外。實際上，它既不是升陽的，也不是降陰的，不發汗，也不驅逐實證，說是治療心胃的藥，卻又不專門作用於心胃，說是治療血症的藥，卻又不是廣泛治療各種血症。觀察《千金方》、《外台秘要》這兩本書，使用犀牛角的病證，有在上的，有在中間的，有在下的，有在表的，也有在裡的，不分上下表裡，總體來說，凡是血熱有毒的病證都適合用它。各家的說法，難免都有所偏頗。
論述犀牛角精闢的，一定要推崇鄒氏。然而他認為使用犀牛角必須要有表證，並且兼有皮膚病，但他所引用的《外台秘要》中的案例，卻並沒有表證。所謂表證，指的是有表邪，應該發汗。犀牛角有與麻黃一起使用的案例，但它不能專門用於發汗。鄒氏又認為，《金匱要略》的升麻鱉甲湯沒有使用犀牛角，所以就沒有表證，而《外台秘要》中治療喉痛的方子有犀牛角，所以就有表證。但是升麻鱉甲湯的病證並非沒有喉痛，真不明白他為什麼會有這樣大的錯誤。
鄒氏引用魏培之的話，說犀牛角是「倒大黃」的說法，用大黃治療從中間到下部的火熱，用犀牛角治療從下部到上部的火熱，這個道理很精闢，但仍然有所不足。《本草經》說大黃主要用於排除淤血，犀牛角主要用於解百毒，從這個角度解釋，大黃是排除血分中的熱結，把它驅逐出去；而犀牛角是解除血分中的熱毒，把它分散開來。大黃沒有提到解毒，是因為熱結在虛弱的地方，所以主要作用於腸胃。
犀牛角沒有提到排除淤血，是因為熱過盛於實證之處，所以主要作用於皮膚。大黃的味道極苦，顏色極黃，藥性又猛烈，自然能把東西排泄下去。犀牛角屬於靈異之品，無論在身體的哪個部位，遇到毒就會去解，說它能從上往下走，或從下往上走，那實在是過譽了。
陸九芝的《世補齋醫書》中關於犀牛角和升麻的辨析，看起來很詳細，仔細考究卻發現有很多錯誤。用升麻代替犀牛角，孫思邈的《千金方》中早就有這種說法，並不是從朱奉議的《活人書》開始的。這兩種藥都中空能通氣，都進入陽明經，味道都苦，都能發散，所以《本草經》都說它們主要用於解百毒。但是升麻主要作用於氣，犀牛角主要作用於血。升麻升發陽氣而解毒，犀牛角清泄血熱而解毒。兩者本來就不同，似乎不應該互相替代。
不清楚孫思邈使用犀牛角的方子有很多種，唯獨在《傷寒雜治門》的木香湯中，說熱毒嚴重時加入犀牛角，沒有犀牛角就用升麻代替。大概是因為它所治療的瘡瘍煩痛，是陽氣被陰邪鬱滯，所以方子中用了木香等辛溫宣陽的藥，熱邪盛就會有毒。升麻能解毒並且升發陽氣，沒有妨礙，所以可以代替犀牛角。朱奉議把這種方法用在犀角地黃湯等方子中，當然會被陸九芝譏諷，但陸九芝實際上也有錯誤。
關於「提邪外出」和「引邪內陷」的說法，由來已久，我怎麼敢用自己的想法反駁呢？只是《傷寒論》、《金匱要略》兩本書，對於發散和攻下的區別非常嚴格。即使在陰經中使用汗法，如果不是同時出現太陽經的脈證，就一定是邪在表在上的情況。如果邪氣離開本經進入其他經絡，就用治療其他經絡的藥，邪氣得到藥就會自己化解，而不是把它提出來，讓它轉移後再化解。邪氣雖然不在裡，但不能用汗法的，仲景也常常反覆叮嚀，這都是有確實證據的。
陸氏也知道「提邪外出」並不是發汗，能夠發汗的邪，邪氣本來就在表在上，沒有聽說過從裡從下提出來發汗的。有人說升麻這個名稱，因為「升」字而得名，所以認為它以升為治。卻不知道所謂的升麻，是能夠把陽氣從陰氣盛的地方提升起來。周慎齋說：凡是生病的地方，都是陰和火，都是陽氣無法到達的地方。升麻升發陽氣來治病，不是把邪氣從病處提走，兩者不能混為一談。
至於「引邪內陷」，只能說是導致，不能說是引。凡是沒有病的地方，先被藥物傷害，邪氣趁虛而入，這是因為用藥錯誤導致的，不像物體之間互相吸引。「寒藥治療寒病，熱藥治療熱病」，可以說是邪氣被藥物引導。但是這是滋長原本的病，而不是陷入而產生其他的病變。陸九芝引用喻嘉言論述趙某妻子誤用犀牛角導致邪氣攻心的案例，來證明犀牛角不是治療胃的藥。
犀牛角用錯了，危害確實很大。說犀牛角不是治療胃的藥，實在是太淺薄了。又用犀牛角治療熱邪進入血室的病症，說它能從最隱蔽的地方把邪氣拔出來，所以說是升。姑且不論犀牛角治邪，並非拔邪。從最隱蔽的地方把邪氣拔出來，也沒有這種道理。仲景治療熱邪進入血室用小柴胡湯，似乎是升。卻不知道《傷寒論》、《金匱要略》兩本書論述這個病證的條文中，只有「續得寒熱發作有時」這一條，才主用小柴胡湯，並且把「發作有時」這句話重複說了兩次，明顯是告訴人們，沒有這個病證，就不要用這個湯。肝膽二經，互相作用。
熱邪雖然進入肝臟，但是寒熱像瘧疾一樣，邪氣並沒有離開少陽，用小柴胡湯調和最為合適。這說明柴胡還是屬於和解的方法，犀牛角更談不上是升。而《活人書》曲解了仲景的「經水適來，晝日明瞭，暮則譫語如見鬼狀」是熱邪入血室的說法，增加「宜小柴胡湯」五個字，竟然把小柴胡湯看成是治療熱邪入血室的通用方，實在是太粗疏了。
有人問我：你說「提邪外出」的病證，一定是邪氣在表在上的情況，可是《寓意草》記載，周信川患休息痢，喻嘉言用「逆流挽舟」的方法，把內陷的邪氣從表提出來而治癒，你為什麼這樣固執呢？我說：「逆流挽舟」的說法，後人多有批評，實際上並不是提邪出表，而且與仲景的理論有暗合之處，可以一起研究。喻嘉言《痢疾論》說：下痢一定先要從發汗來解除其外，然後再調理其內，這是治療痢疾初期的要訣，學者應該牢記。
等到失去表證，成為久痢，邪氣已經深入，還說用「逆流挽舟」的方法，把它從外邊拉出來，就不知道他從哪裡拉起。如果從最下端往上拉，明顯犯了少陰病在裡不能發汗的禁忌，這樣比喻太過分，難免會產生弊端。《金匱要略》說「下利脈反弦，發熱身汗者自愈」，喻嘉言認為這個下利是久痢，不用「逆流挽舟」的方法，就無法達到這個結果。弦脈是少陽的脈象，寒利得到弦脈，自然是病氣將退、陽氣來復的徵兆。
喻嘉言勉強把這個案例套用他的理論，憑空捏造，實在不值得效仿。那麼用這個方法治好周信川的休息痢又是怎麼回事呢？病人已經七十三歲，面目浮腫，皮膚晦暗，沒有其他症狀，這不就是陽虛陰盛嗎？痢疾有寒熱兩種，這應該是寒痢，而且濕重於熱。因為他的陽氣下陷，與濕熱相搏，所以脈象沉數有力。喻嘉言說陽邪陷入陰，是不對的。病在腸胃，與少陰無關。
用仲景《傷寒論》中陽明病與小柴胡湯取汗的方法來比較，陽明病是上焦不通，津液不下，胃氣不和，所以不大便；這個休息痢是邪氣壅塞腸胃，津液不能散佈，傳化失常，所以久痢不止。陽明病用小柴胡湯調和外邪，自然就會汗出；這個休息痢用人參敗毒散升散體內的濕邪，皮膚間就會變得滋潤。小柴胡湯本來沒有說要發汗，服用後出汗，是因為上焦通暢了。
休息痢本來不能發汗，服用人參敗毒散後也好像出汗，是因為升發陽氣來化解濕邪，陰陽調和，所以穀物的精微就能滋潤皮膚、充養身體。因為人參敗毒散雖然有人參，但還是屬於耗損氣血的藥，所以改用補中益氣湯才完全治好，方子中柴胡、人參、甘草、生薑、大棗，就是小柴胡湯去掉黃芩和半夏。陽明病是夾熱，休息痢是夾寒；陽明病應該疏通，休息痢應該固澀；所以黃芩和半夏沒有用武之地。又凡是仲景治療寒痢的方子，都不會加入往下走的藥，甚至用石脂、禹餘糧來固澀下焦，用蔥白來升發陰氣（詳細解釋蔥白的作用），喻嘉言則在外面用布卷墊住肛門，使氣不向下泄，內服湯藥來升舉。他領會了仲景的意圖，但不是死板地套用仲景的方子，這不是明智的人怎麼能做到呢？
雖然如此，仲景也用過「逆流挽舟」的方法來治療痢疾，而喻嘉言用它，說是「提邪出表」，難道沒有不仔細思考的地方嗎？