《本草思辨錄》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 蜂蜜
蜂蜜生性涼能清熱，熟性溫能補中。甘而和故解毒，甘而滑故潤燥，甘緩可以去急，故止心腹肌肉瘡瘍諸痛，甘潤可以泄澤養正，故通三焦除眾病和百藥。
仲聖以蜜煎導通大便，蜜當為下利之所忌矣。然下利有用之者，一為豬膚湯，少陰伏邪內發，陰下泄而陽上乘，致下利咽痛胸滿心煩，液傷而脾亦困矣。以豬膚從陽引陰而平邪熱，陽不至上乘矣。白粉扶脾而止利，陰不至下泄矣。白蜜則佐豬膚潤液，助白粉安中，故加之。一為甘遂半夏湯，脈伏者有留飲在內，欲自利利反快者，利不即利，即利則快。
心下續堅滿者，利後滿減，過時又續，是為飲在上而腸則燥，致飲欲去不去，幾與滯下無異。故以半夏白芍，消飲於上而降之。甘遂甘草，借其相反之勢以激之。白蜜是潤液化燥以速其去，猶滯下之用阿膠，此二方用蜜之意也。
白話文：
蜂蜜，性涼的時候能清熱，性溫的時候能補養脾胃。味道甘甜而且性質平和，所以能解毒；味道甘甜而且質地滑潤，所以能滋潤乾燥；味道甘甜又能緩和，可以緩解急迫的狀況，因此能止住心腹、肌肉、瘡瘍等各種疼痛。甘甜滋潤的特性可以疏通阻塞、滋養正氣，所以能疏通三焦，消除各種疾病，調和各種藥物。
張仲景用蜂蜜煎熬後製成導劑來通大便，蜂蜜應該是腹瀉時要避免使用的。然而，腹瀉的時候也有使用蜂蜜的例子，一種是用在豬膚湯中，這是因為少陰經的邪氣潛伏在內而發作，陰氣向下洩，陽氣向上衝，導致腹瀉、咽喉痛、胸悶、心煩，津液受損而脾也虛弱了。用豬皮從陽引導陰氣，來平息邪熱，使陽氣不再向上衝；用白粉扶助脾胃而止瀉，使陰氣不再向下洩。蜂蜜則是用來輔助豬皮滋潤津液，幫助白粉安定中焦，所以加入蜂蜜。另一種情況是用在甘遂半夏湯中，脈象沉伏的人體內有停滯的痰飲，想要用瀉的方式來治療，但又不能馬上瀉下來，一旦瀉下來就會很暢快。
如果心下持續感到堅硬脹滿，瀉後脹滿感會減輕，但過一段時間又會持續出現，這是因為痰飲停留在上面而腸道卻乾燥，導致痰飲想排卻排不出去，幾乎跟痢疾一樣。所以用半夏、白芍來消除上部的痰飲，並使之向下走；用甘遂、甘草，藉由它們相反的藥性來刺激排痰飲。蜂蜜則是滋潤津液，化解乾燥，加速痰飲排出，就像痢疾使用阿膠一樣，這就是這兩個方子使用蜂蜜的用意。
2. 白殭蠶
蠶者食桑之蟲，桑能去風，蠶性故近之；且感風而僵，更於感風之病為宜，味辛氣溫而性燥，故治濕勝之風痰，而不治燥熱之風痰。朱丹溪謂從治相火，散濁逆結滯之痰者正合。汪訒庵刪去從治字，而以為散相火逆結之痰，則其視殭蠶為何如藥矣。
小兒驚癇夜啼，是肝熱生風，又為痰濕所痼而陽不得伸，是以入夜彌甚。殭蠶劫痰濕而散肝風，故主之。至男子陰瘍、女子崩中赤白產後余痛，無非厥陰之風濕為患，無他奧義。鄒氏謂蠶食桑而有津液留於中，又解之為釋泥淖塞漏卮，不特於殭蠶燥濕去風之義背，據其所言，亦不免自相矛盾。
白話文：
蠶這種蟲是吃桑葉的，桑葉可以去除風邪，所以蠶的藥性也接近於此；而且蠶會因為感受風邪而僵硬，因此更適合治療感受風邪引起的疾病。它的味道辛辣，氣味溫熱，藥性乾燥，所以適合治療濕氣過盛引起的風痰，但不適合治療燥熱引起的風痰。朱丹溪認為，殭蠶能從反方向治療相火（指體內虛火）旺盛，能疏散因濁氣逆行而結成的痰，這個觀點很正確。汪訒庵刪去了「從治」兩個字，而認為殭蠶是散發相火逆行而形成的痰，可見他把殭蠶看作是什麼樣的藥了。
小兒驚風、癲癇、夜間啼哭，是因為肝熱產生風邪，又被痰濕阻礙而陽氣無法舒展，所以到了晚上症狀更加嚴重。殭蠶能消除痰濕，疏散肝風，因此可以治療這些症狀。至於男性陰部潰瘍、女性崩漏、產後疼痛等，都離不開厥陰經的風濕作祟，沒有其他更深的道理。鄒氏認為，蠶吃桑葉後體內會留下津液，又把這津液解釋為能疏通阻塞，這不僅與殭蠶乾燥、祛濕、祛風的功效相悖，從他所說的來看，也難免自相矛盾。
3. 水蛭
水蛭、虻蟲，同為吮血之品，能逐瘀破結。而仲聖抵當湯、抵當丸，必二味並用；桃核承氣湯、下瘀血湯，又二味並不用。其所以然之故，有可得而言焉。成氏云：咸勝血，血蓄於下，勝血者必以咸為主，故以水蛭為君。苦走血，血結不行，破血者必以苦為助，故以虻蟲為臣。
張隱菴、張令韶云：虻蟲水蛭，一飛一潛。在上之熱，隨經而入，飛者抵之；在下之血，為熱所瘀，潛者當之。按此論水蛭虻蟲精矣。而抵當湯所佐之大黃桃仁，亦非泛而不切。蓋四物皆血藥，而桃為肺果，桃仁氣微向表，協虻蟲為走表逐瘀；大黃滌熱下行，協水蛭為走里破結；而同歸於抵少腹下血。抵當丸之證，與抵當湯盡同，惟少腹滿，則尚不至於硬矣。
小便本不利而今反利，則蓄血必暫而未久矣。用湯方減少其數，又搗丸煮服者，以隨經之熱留於表分者多，用峻藥輕取之法，使熱邪盡入網羅，而瘀不復聚，正不少傷也。若桃核承氣湯證，則與抵當懸絕矣。太陽病不解至下者愈為一截，言蓄血而血自下者不必攻也，血自下者亦自愈也。
其外不解者至當先解外為一截，言血不自下則宜攻，然太陽傳本有表邪未罷者，當先解其外，未可以下有蓄血而遂攻之也。外解已至宜桃核承氣湯為一截，外解曰已，少腹急結曰但，可見表證已無，不必顧表；少腹急結而非硬滿，其人亦不如狂，洄溪所謂瘀血將結之時也。桃核承氣湯，即調胃承氣湯加桃仁桂枝，加桃仁桂枝而仍名承氣，明示此證之有關於陽明。
蓋太陽病汗解之後，原有陽明腑實之慮，今不腑實而少腹急結，未始非腸胃之熱下迫膀胱，以桃仁協調胃承氣，則下逐膀胱之血瘀，亦上清陽明之熱迫。加桂枝者，膀胱寒水之腑，熱結初萌，驟以黃硝折之，氣必先郁，故以桂枝化膀胱之氣。且桂枝協甘草，能散結緩急，又為少腹急結之要藥。
觀桂枝茯苓丸之下症，溫經湯之瘀血在少腹不去，土瓜根散之少腹滿痛，皆用桂枝，即可知此之非為解表矣。彼用桂枝斂以芍藥，此用桂枝引以黃硝，桂枝所以能抵少腹也。下瘀血湯，瘀血在臍下不在少腹，不曰蓄而曰著，是其血瘀未久，腹痛亦新著之故。況在產後，豈宜峻攻。
既服枳實芍藥散而不愈，其為血被熱灼而不行無疑矣。治以大黃桃仁滌熱逐瘀，䗪蟲導血通絡，蜜丸和藥而不傷液，酒煮行藥而不疾下，合之則共成臍下去著之功。此與抵當湯丸之用虻蛭，顧可以同年語乎。
桃核承氣湯之治，愚既辨之詳矣，惟此條熱結膀胱四字，前人多看作太陽傳本之公共語，謂熱邪隨經入於膀胱，有水結，有血結，五苓散所以治水結，桃核承氣湯抵當湯丸所以治血結。不知熱結膀胱，但有血結，並無水結。蓋膀胱為津液之腑，氣化則能出，故小便不利，是氣病非血病。
按巢氏病源，淋病至於熱甚則變尿血，何嘗非膀胱之熱由氣入血。而外臺治血淋諸方，無用桃仁虻蛭者，以尿血而非蓄血也。血不蓄，則熱可謂之盛，不可謂之結。且五苓散之不治膀胱熱結，固顯有可證者。觀仲聖用五苓散諸證，不曰脈浮微熱，則曰水逆。須末服而又多飲暖水出汗，是欲使邪從表解。
若熱結膀胱，何能逆挽而出。其所以渴與小便不利者，太陽之標，為寒邪所迫。熱將傳本，遂與少陰水臟均不得施化，即三焦之水道亦滯而不鬯，於是上不濟以腎陰而渴，下則水欲泄而不利，服五苓散而諸弊俱祛，以熱不在膀胱也。且五苓之利小便，烏得與滑石亂髮白魚戎鹽瞿麥之屬，等量齊觀。
為問桂枝利小便乎？而桂枝非四兩不利小便，今只半兩。桂枝茯苓合而利小便乎？而防己茯苓湯桂苓並用，則治水氣在皮膚。桂枝茯苓澤瀉合而利小便乎？而茯苓澤瀉湯桂苓澤瀉並用，則治胃反吐。茯苓豬苓白朮合而利小便乎？而豬苓散二苓白朮並用，則治思水嘔吐。白朮澤瀉合而利小便乎？而澤瀉湯術瀉並用，則治支飲苦冒眩。
善夫柯氏之論五苓散也，曰重在脈浮微熱，不重在小便不利，真得仲聖立方之旨矣。
白話文：
水蛭和虻蟲，都是吸血的藥材，能消除瘀血和破除凝結。張仲景的抵當湯、抵當丸，必定會同時使用這兩種藥；而桃核承氣湯、下瘀血湯，卻不使用這兩種藥。其中的原因，是可以解釋的。
成氏說：「鹹味可以剋制血，血積聚在下方，要剋制血必須以鹹味為主，所以用水蛭作為主藥。苦味可以使血流動，血瘀滯不行，要破血必須以苦味為輔助，所以用虻蟲作為輔藥。」
張隱菴、張令韶說：「虻蟲和水蛭，一個會飛一個潛伏。在上面的熱邪，會隨著經絡侵入，飛的虻蟲可以對付它；在下方的血，因為熱邪而瘀積，潛伏的水蛭可以對付它。」這個說法解釋水蛭和虻蟲的特性非常精闢。而抵當湯所搭配的大黃和桃仁，也不是隨便用，而是很有用意的。因為這四種藥都是血藥，而桃是肺的果實，桃仁的藥性微微向上走，可以和虻蟲一起來消除表層的瘀血；大黃可以清除熱邪向下走，可以和水蛭一起來消除內部的血塊；它們最終都歸於消除少腹下方的瘀血。抵當丸的症狀和抵當湯大致相同，只是少腹脹滿，還沒有到堅硬的程度。
小便本來不通暢，現在反而能排出來了，表示體內積聚的瘀血只是暫時的，不會持續太久。使用湯劑時，可以減少藥量，改成搗成藥丸煮著吃，是因為熱邪大部分停留在體表，使用藥性峻猛但力道輕微的藥，可以讓熱邪像進入網羅一樣被清除乾淨，而瘀血不再積聚，而且不傷正氣。
如果說到桃核承氣湯的病症，就和抵當湯完全不同了。太陽病沒有治好傳到下焦，病情就變得更嚴重了，意思是說，如果瘀血自己流出來了，就不需要用藥攻治了，因為瘀血自己就會好。
如果外面的病邪還沒解除，就應該先解除外邪，意思是說，如果瘀血沒有自己流出來，就應該用藥攻治，但如果太陽病傳到內裡，還有表邪未解，應該先解除表邪，不可以因為下焦有瘀血就直接攻治。等到表邪解除了，就應該用桃核承氣湯治療，表示表證已經沒有了，不必再顧及表證；少腹只是脹痛而不是硬滿，病患也沒有發狂的現象，這正是王洄溪所說的瘀血將要凝結的時候。桃核承氣湯，其實是調胃承氣湯加上桃仁和桂枝，加上桃仁和桂枝卻仍然叫做承氣湯，表示這個病和陽明經有關。
因為太陽病出汗解了之後，原本就有陽明腑實的顧慮，現在沒有腑實卻少腹脹痛，很可能是腸胃的熱邪向下逼迫到膀胱，用桃仁配合調胃承氣湯，就可以將膀胱的瘀血排出，也能清除陽明經的熱邪逼迫。加上桂枝的原因是，膀胱是寒水之府，熱邪剛開始凝結，如果直接用大黃硝石來攻破，氣機一定會先被阻礙，所以用桂枝來疏通膀胱的氣機。而且桂枝配合甘草，可以消散凝結、緩和急迫，也是治療少腹脹痛的重要藥物。
觀察桂枝茯苓丸治療的症狀、溫經湯治療的瘀血在少腹不去、土瓜根散治療的少腹脹痛，都使用了桂枝，就可以知道桂枝並不是用來解表的。它們用桂枝搭配芍藥來收斂，而這裡用桂枝搭配大黃硝石來引導，桂枝才能夠到達少腹。下瘀血湯，瘀血在肚臍下方而不是少腹，不說是積聚，而是說附著，表示瘀血時間不長，腹痛也是剛發生的。而且病患是產後，不適合用峻猛的藥來攻治。
既然服用枳實芍藥散沒有效果，一定是瘀血被熱邪灼傷而無法運行了。用大黃和桃仁清除熱邪、消除瘀血，用䗪蟲來疏通血脈，做成蜜丸緩和藥性而不傷陰液，用酒煮藥可以讓藥效緩慢運行而不至於過於迅猛，加在一起就能達到清除肚臍下方的瘀血的效果。這和抵當湯丸使用虻蟲和水蛭，怎麼可以相提並論呢。
我已經詳細解釋了桃核承氣湯的治療方式，只有這條「熱結膀胱」四個字，前人多半看作太陽病傳到內裡的共同說法，認為熱邪隨著經絡進入膀胱，有水結，也有血結，所以五苓散治療水結，桃核承氣湯和抵當湯丸治療血結。卻不知道熱結膀胱，只有血結，並沒有水結。因為膀胱是儲存津液的臟腑，氣化功能正常就能夠排出，所以小便不通暢，是氣的問題而不是血的問題。
根據巢元方的《病源》，淋病嚴重時會轉變成尿血，不也是膀胱的熱邪由氣分進入血分嗎？而《外臺秘要》治療血淋的方劑，沒有使用桃仁和虻蟲，因為尿血並不是瘀血。沒有瘀血，那熱邪只能說是旺盛，不能說是凝結。而且五苓散不能治療膀胱的熱結，是有明顯證據可以證明的。觀察張仲景使用五苓散的症狀，不是說脈浮微熱，就是說水逆。要磨成粉末服用，還要多喝溫水幫助出汗，是要讓病邪從體表散出去。
如果真是熱結膀胱，怎麼可能這樣就排出呢？之所以口渴和小便不通暢，是太陽病的表證，因為受到寒邪的逼迫。熱邪將要傳到內裡，就和少陰水臟都不能正常運作，三焦的水道也阻塞不通暢，所以上面不能得到腎陰的滋潤而口渴，下面則水分想排出卻排不出來，服用五苓散後這些症狀都能消除，是因為熱邪不在膀胱。而且五苓散的利小便，怎麼可以和滑石、亂髮、白魚、戎鹽、瞿麥這些藥物相提並論呢？
要問桂枝是否能利小便？而桂枝不是四兩就不利小便，現在只用半兩。桂枝和茯苓合用就能利小便嗎？而防己茯苓湯桂枝和茯苓都用了，是治療水氣在皮膚。桂枝、茯苓、澤瀉合用就能利小便嗎？而茯苓澤瀉湯桂枝、茯苓、澤瀉都用了，是治療胃反吐。茯苓、豬苓、白朮合用就能利小便嗎？而豬苓散茯苓、豬苓、白朮都用了，是治療思水嘔吐。白朮和澤瀉合用就能利小便嗎？而澤瀉湯白朮和澤瀉都用了，是治療支飲苦冒眩。
柯韻伯對於五苓散的論述真好，他說五苓散的重點在於脈浮微熱，而不是在於小便不利，真是領悟了張仲景開方的精髓啊。