《本草思辨錄》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 乾薑
乾薑以母姜去皮依法造之，色黃白而氣味辛溫，體質堅結，為溫中土之專藥，理中湯用之，正如其本量。其性散不如守，故能由胃達肺而無泄邪、出汗、止嘔、行水之長。炮黑亦入腎，而無附子烏頭之大力。凡仲聖方用乾薑，總不外乎溫中，其故可玩索而得也。
通脈四逆湯，即四逆湯倍加乾薑，脈不出又加人參，似乾薑與人參皆能通脈，功不止於溫中矣。不知壅遏營氣令無所避是謂脈。營出中焦，中焦泌糟粕蒸津液。下利則中焦失職，焉得不脈微欲絕。欲脈之出，自非溫中止利不可。必利止而脈不出，則其故不在中焦而在主脈之心。然後加以補心通血脈之人參，非乾薑不通脈，非通脈不關溫中也。
肺痿有得之燥熱，有得之虛冷。虛冷之痿，以甘草乾薑湯治之，謂乾薑溫肺，是固然矣。豈知金生於土，土不溫者上必虛，上虛則不能制下，其頭眩多涎唾者上虛也，遺尿小便數者下虛也，而皆由於中之不溫也。然則乾薑非不溫肺，惟不越脾以溫肺耳。
或曰：傷寒誤攻其表，服甘草乾薑湯，便厥愈足溫，則乾薑不獨溫中，且更溫下矣。曰：乾薑詎能溫下，惟炮之而後能耳。然雖炮用，其溫下之氣猶不畢貫，更進以芍藥甘草湯，而不貫者始貫，腳始伸而不攣，此其旨甚微，非一二言所得罄焉。夫脈浮、自汗出、心煩、微惡寒者，邪在表也。
小便數、腳攣急者，太陽寒邪襲入少陰。或先有伏寒，因而致劇也。醫以桂枝湯但攻其表，內有芍藥酸寒入里，反增下寒，於是得之即厥。始而心煩、微惡寒者，茲更腎寒而躁，陰中之陽，又隨桂枝外發之勢而欲越，故咽乾與吐逆並作。此時自汗之表邪，已受治於桂枝，但以炮姜溫下，炙草和中，未有不陽復而自愈者。
而足溫而攣急如故，寧非溫下之力猶有歉哉。然非真陽虧損，附子可無用也。前為芍藥所誤者，今乃以芍藥伸腳矣。芍藥何以能然，正惟炮姜以芍藥抑之而後能盡復其陽也。肺痿何以不更進芍藥甘草湯，以但遺尿小便數而腳不攣急，且炮姜並欲其溫肺也。則謂乾薑若不炮，溫中而不溫下可也。
諸四逆湯治少陰病而用乾薑，似乾薑亦所以溫下，不知少陰寒甚，必上侮及脾，用附子以斬將搴旗，猶當佐乾薑以儲糧堅壁。理中丸乾薑用三兩，以溫中固乾薑責也。四逆湯乾薑用兩半，以溫少陰有附子任之，乾薑為附子後殿也。更觀腎著湯病屬下焦，而方中有脾藥無腎藥，益以見溫下之必當溫中矣。
四逆湯重在厥逆，下利是兼證，有乾薑不必有蔥白。白通湯治少陰下利，是正病無兼證，不升其陰氣以與陽通，則利終不止，故君蔥白而協以姜附。桃花湯乾薑只一兩，則少而又少矣，且無附子無蔥白，何以為解？曰：此非少陰純寒之證也，以石脂粳米固下和中，略施乾薑，使就溫化，不利其便不清其血而但止其利，法之至超至妙者也。若赤石脂禹餘糧湯，利在下焦而治以中焦藥不應，則桃花湯之有乾薑，不尚於中宮有涉哉。
乾薑溫脾而上及肺，以治肺咳而下連脾，正為相當。如小青龍湯以乾薑治寒咳而用至三兩，微利亦不去乾薑是也。
本經乾薑主止血，仁齋直指云：血遇熱則宣行，故止血多用涼藥，然亦有氣虛挾寒，陰陽不相為守，營氣虛散，血亦錯行者，竊謂血統於脾，有出中焦，營氣虛散之證，非溫中土不可。金匱膠艾湯，無干姜而千金方有之。黃土湯雖無干姜，而灶中黃土，其用與乾薑無二。乾薑溫中，自有止血之理。
雖然不能無佐使之品也。大抵吐血而至不止，則在上者宜抑之，漏血而至不止，則在下者宜舉之。凡用柏葉阿膠之類為佐使者，所以導血歸經。用黃芩童便之類為佐使者，所以養陰和陽，非能抑之能舉之也。獨柏葉湯之用馬通，有匪夷所思者。馬之氣最盛者，能使血隨汗出，而一身之物，非性寒即有毒，惟通溫而無毒，雖穢滓乎，固化氣化血行脈絡之餘而性能下行者也。此佐乾薑，以抑為止者也。
婦人陷經漏下黑不解膠薑湯主之，黑多由於熱，而虛寒之人，血出絡而凝，漸漸變紫變黑，亦未嘗無之，膠薑湯之姜，其為乾薑無疑。乃陳修園以此二味治是證，一再用之不瘥，後易乾薑為生薑，並加阿膠大棗，煎服立止，謂生薑散寒升氣，合陷者舉之之義，此與馬通一抑一舉，可為對待。然先服之乾薑未必無功，或如仲聖法以生干並用，當收效尤捷耳。
仲聖方乾薑黃連並用之證，必兼有嘔。嘔屬少陽，故方中必有黃芩人參少陽專門之藥。蓋少陽為三陽之樞，以黃連降胃陽，乾薑升脾陰，脾升胃降，少陽乃得轉樞，此少陽無往來寒熱之治法，治在此而效見於彼者也。
白話文：
乾薑是用老薑去皮後，依照一定方法製作而成的，顏色呈現黃白色，氣味辛辣溫熱。它的質地堅硬結實，是溫暖中焦脾胃的專用藥材，像理中湯使用它，用量就恰如其分。它的藥性散發而不像其他藥材那樣守住，所以能夠從胃部到達肺部，而且不會導致泄瀉、出汗。乾薑有止嘔吐、幫助水分運行的功效。炮製成黑色的乾薑也能進入腎臟，但藥力不如附子、烏頭那麼強烈。張仲景的方劑中使用乾薑，總的來說不外乎溫暖中焦脾胃，其中的道理可以仔細研究體會。
通脈四逆湯，就是在四逆湯的基礎上加倍使用乾薑，如果脈象仍然微弱不出，就再加入人參。這似乎說明乾薑和人參都能夠疏通脈絡，作用不僅僅是溫暖中焦。要知道，營氣受阻無法正常運行就會導致脈象微弱。營氣出自中焦，中焦負責消化食物殘渣並將其轉化為津液。如果腹瀉，就表示中焦功能失常，脈象自然會變得微弱欲絕。要讓脈象恢復正常，非得溫暖中焦、止住腹瀉不可。如果止瀉後脈象依然微弱不出，那就不是中焦的問題，而是主導脈搏的心臟出了問題。這時候再加入補心、疏通血脈的人參。所以並不是乾薑直接疏通脈絡，而是通過溫暖中焦達到疏通脈絡的目的。
肺痿這種病，有的是因為燥熱引起的，有的是因為虛寒引起的。虛寒引起的肺痿，可以用甘草乾薑湯來治療。大家認為乾薑能夠溫暖肺部，這固然沒錯。但要知道，五行中金生於土，如果脾胃這個“土”不溫暖，上面的肺（金）必然虛弱。肺虛就不能夠制約下部的腎，就會出現頭暈、多口水這些上虛的症狀，以及小便頻繁、遺尿這些下虛的症狀，而這些症狀都是因為中焦不夠溫暖引起的。所以乾薑並不是不能溫暖肺部，只是它不直接越過脾胃去溫暖肺部而已。
有人說，傷寒病如果誤用了攻表的藥物，導致陽氣虛弱，服用甘草乾薑湯後，手腳冰涼會好轉，說明乾薑不僅能溫暖中焦，還能溫暖下焦。我認為，乾薑本身不能溫暖下焦，只有經過炮製後才能做到。即使炮製後，溫暖下焦的作用也不夠徹底。如果再加入芍藥甘草湯，就能使藥力貫穿全身，腳就能夠伸直不再攣縮。這裡面的道理非常深奧，不是三言兩語就能說清楚的。脈浮、自汗、心煩、微微怕冷，這些是邪氣在表面的表現。
小便頻繁、腳攣縮抽筋，這是太陽經的寒邪侵入少陰經的表現。有的是因為體內本來就潛伏著寒氣，受到外邪侵襲後症狀加重。如果醫生用桂枝湯來攻邪，但桂枝湯中含有酸寒的芍藥，反而會加重體內的寒邪，導致手腳冰涼。一開始出現心煩、微微怕冷，這時會因為腎寒而變得煩躁，體內的陽氣也會隨著桂枝藥力的發散而想要外越，所以會出現口乾、想吐等症狀。這時，因為桂枝湯的作用，表面的邪氣已經被清除，只需要用炮製過的乾薑來溫暖下焦，再用炙甘草來調和中焦，陽氣自然就能恢復，病自然就會好轉。
但如果腳雖然溫暖了，攣縮抽筋的症狀卻沒有好轉，這說明溫暖下焦的力量還不夠。但如果不是真陽虧損，就不用使用附子這種大熱的藥物。之前是因為芍藥的酸寒而導致的腳攣縮，現在用芍藥來伸展腳，這是因為炮製過的乾薑能讓芍藥發揮正常作用，將陽氣恢復。肺痿為什麼不加入芍藥甘草湯呢？因為肺痿的症狀只是遺尿、小便頻繁，而沒有出現腳攣縮抽筋，而且需要用炮薑溫暖肺部。所以說乾薑如果沒有經過炮製，只能溫暖中焦，而不能溫暖下焦。
各種四逆湯治療少陰病都使用乾薑，這似乎說明乾薑也可以溫暖下焦，但實際上，少陰的寒邪太嚴重，必定會向上侵犯脾胃，所以用附子來攻克寒邪，就像戰場上大將衝鋒陷陣，也需要乾薑來儲備糧食、鞏固防禦。理中丸中乾薑用了三兩，主要是為了溫暖中焦，這是乾薑的職責。四逆湯中乾薑用了二兩半，主要是為了溫暖少陰經，因為有附子在，乾薑就像是附子的後備軍。再看腎著湯，病位在下焦，但方劑中用的都是脾胃藥，而沒有腎藥，這就更能說明要溫暖下焦，必須先溫暖中焦。
四逆湯的重點在於手腳冰涼，腹瀉只是兼帶的症狀，所以方中有乾薑，但不一定有蔥白。白通湯治療少陰的腹瀉，這是正病而不是兼症。如果不提升陰氣來和陽氣交通，腹瀉就永遠不會停止，所以方中以蔥白為主，並輔以生薑和附子。桃花湯中乾薑只用了一兩，可以說非常少了，而且沒有附子，也沒有蔥白，那如何解決問題呢？這是因為這並不是少陰純寒的症狀。用赤石脂和粳米來固澀下焦、調和中焦，只是略用乾薑，使藥效溫和地發揮作用。這個方劑並不是要止瀉，而是止住血痢，這種方法非常高明。如果用赤石脂禹餘糧湯治療下焦的腹瀉，但它使用的是中焦的藥物，效果不好。桃花湯用乾薑，就說明它並不是只針對中焦。
乾薑能溫暖脾胃，向上能達到肺，用來治療肺咳，向下能連接脾胃，正可謂是恰如其分。比如小青龍湯用乾薑來治療寒咳，而且用到了三兩，即使出現輕微腹瀉，也不會去掉乾薑，這也是這個道理。
《本經》記載乾薑能止血，《仁齋直指》說：“血遇熱則運行，所以止血多用涼藥”，但也有些情況是因為氣虛夾寒，導致陰陽不協調，營氣虛散，血也會錯亂運行。我認為血歸脾統管，從中焦產生，營氣虛散的情況下，非得溫暖中焦不可。金匱膠艾湯中沒有乾薑，但《千金方》有。黃土湯中雖然沒有乾薑，但灶中的黃土，它的作用和乾薑是相同的。所以乾薑溫暖中焦，自然有止血的道理。
雖然如此，也不能沒有其他輔助的藥物。一般來說，吐血不止，要用藥物抑制向上衝的血；漏血不止，要用藥物把血向上提拉。像柏葉、阿膠這些藥物，是引導血液歸於正道的。像黃芩、童便這些藥物，是滋養陰氣、調和陰陽的，並不能起到抑制和提拉的作用。只有柏葉湯中用到的馬通比較特殊，它的作用令人難以置信。馬的氣最旺盛，能夠使血隨汗排出，但馬身上所有的東西，不是藥性寒涼，就是有毒，只有馬的排泄物性溫無毒，而且能向下走。這類藥物雖然穢濁，但能推動氣血運行，所以能輔助乾薑達到止血的目的。
婦女經血崩漏，血色發黑，不能停止，可以用膠薑湯治療。血色發黑多是因為熱，但虛寒的人，血液從絡脈中流出後凝結，會逐漸變成紫黑色，這種情況也是有的。膠薑湯中的姜，一定是乾薑。但陳修園用這兩味藥治療這個病，效果不好，後來把乾薑換成生薑，並加入阿膠、大棗，煎服後立即止血。他認為生薑能散寒、提升陽氣，符合“陷者舉之”的道理。這和馬通一抑一舉，可以互相印證。但先前服用的乾薑未必沒有作用，或許應該像張仲景的方法一樣，生薑和乾薑一起使用，效果可能會更好。
張仲景的方劑中，乾薑和黃連一起使用的證，一定兼有嘔吐。嘔吐屬於少陽，所以方中一定有黃芩、人參這些少陽的專門藥物。少陽是三陽的樞紐，用黃連來降低胃陽，用乾薑來提升脾陰，脾升胃降，少陽才能夠正常運轉。這就是治療少陽沒有往來寒熱的方法，雖然症狀表現在別的地方，但治療要從這裡入手。