《本草思辨錄》~ 卷一 (15)
卷一 (15)
1. 知母
知母為肺胃腎三經清氣熱之藥，潔古、東垣、丹溪，咸以知母與黃柏為滋陰之品，後人遂視為補劑。知母之潤，雖不似黃柏之燥，然寒滑下行，使熱去而陰生則有之，究無補性能益陰之不足。即以瀉邪火，亦當適可而止。否則降令太過，脾胃受傷，真陽暗損，誠有如李瀕湖所言者。
知母本經主消渴，千金外臺固恆用之，仲聖則更有精焉。止渴如五苓散、豬苓湯、文蛤散皆無知母，白虎湯有知母而無渴證，加人參乃始治渴。蓋以陽明熱盛，清熱誠要；然膏知無益陰生津之能，於清熱之中再加以人參，則病去而正即復，其用意之周密，千金外臺且遜之，況他人乎。
桂枝芍藥知母湯，仲聖之用知母，即本經所謂除邪氣肢體浮腫下水者。鄒氏解之，但以知母為治火阻於下，則未免膚淺。試歷引他說以補之：張隱菴云：知母皮外有毛，故除皮毛之邪氣；肉厚皮黃，兼得土氣，故治肢體浮腫。張石頑云：除邪氣肢體浮腫，是指濕熱水氣而言。
葉香岩云：腎惡燥，燥則開闔不利而水反蓄，知母寒滑，滑利關門而水自下。合觀三說，而此方之用知母，可曉然矣。
白話文：
知母是能清肺、胃、腎三經氣熱的藥物。像潔古、東垣、丹溪這些醫家，都認為知母和黃柏一樣具有滋陰的功效，後世的人因此把它當成補藥來用。知母雖然不像黃柏那麼燥烈，但它的確有寒涼滑潤、能使熱邪去除而促進陰液產生的作用，但說它有補益的功效、能補陰液的不足，其實並沒有。即使要用它來瀉除邪火，也應當適可而止。否則過度使用，會使下降的功能太過，反而會傷害脾胃，使真陽受到暗損，這就如同李時珍所說的那樣。
《本經》記載知母主要能治療消渴症，而《千金方》、《外台秘要》等醫書也經常使用它。張仲景使用知母的方法，更是精深。比如他治療口渴，像五苓散、豬苓湯、文蛤散等方劑都沒有使用知母，而白虎湯雖然有知母卻不是用來治療口渴，而是加了人參後才開始治療口渴。這是因為陽明經熱盛，清熱固然重要；但知母並沒有滋陰生津的功效，所以在清熱的同時再加入人參，就能使疾病痊癒，正氣也得以恢復。他用藥的周密心思，《千金方》、《外台秘要》都比不上，更何況其他人呢？
張仲景使用知母的桂枝芍藥知母湯，正是依據《本經》所說，知母能去除邪氣、治療肢體浮腫和利水的功能。鄒氏的解釋，只認為知母是治療火邪阻滯在下焦，未免太過膚淺。我們可以參考其他醫家的說法來補充：張隱庵說，知母外皮有毛，所以能去除皮毛的邪氣；知母肉厚皮黃，兼有土氣，所以能治療肢體浮腫。張石頑則說，去除邪氣和肢體浮腫，指的是濕熱水氣。
葉香岩認為，腎臟不喜歡乾燥，乾燥則會使開合功能不利而導致水分積蓄，知母性寒滑潤，能滑利關竅使水液自行排出。綜合以上三種說法，就能明白這個方劑使用知母的道理了。
2. 白朮
鄒氏云：脾主升舉清陽，胃主通降濁陰，皆屬土而畏濕。術開花於初夏，結實於伏時，偏於濕熱瀰漫之際，顯其有猷有為，確知其入脾胃，能力固中氣，外御濕侮矣。劉氏亦脾胃同論，而以為先胃而後及脾。張隱菴則專主益脾而不及胃。竊思胃為陽明燥金，脾為太陽濕土，土必名濕者，即隱菴所謂土有濕氣，始能灌溉四旁，如地得雨露而後發生萬物也。白朮味甘多脂，有似濕土，非脾之正藥而何。
其肉白，老則微紅，味復帶辛，故能由脾及胃而達肌表。別錄云暖胃，潔古云除胃熱，皆是除濕土之或過功效所及，非正治其胃也。
白朮除脾濕，固中氣，為中流之砥柱。其散表邪，非輔以麻黃桂枝附子之屬，不能由肌肉而透皮毛。蓋其味厚而甘，擅長於守也。麻黃桂枝附子，為走散風寒之劑，加以白朮除濕，則為治風濕，治寒濕。無濕不加，故麻黃桂枝附子多用於傷寒太陽病，而術惟有水氣始用之。鄒氏云：仲聖治風寒濕痹方，多有不用術者，以術於風勝濕勝者為最宜，寒勝者差減。
蓋風勝必煩，濕勝必重。金匱中治痹用術諸方，非兼煩必兼重。或云身煩疼，或云身體疼煩，或云骨節煩疼掣痛，或云腹重，或云頭重，或不煩不重，而云身體疼、手足寒、骨節痛，是析風與濕與寒而三之矣。不知仲聖方言煩者未嘗不兼濕，言重者未嘗不兼風，言寒者未嘗不兼風與濕，核諸本經主風寒濕痹，無不吻合。鄒氏徒泥於字面而不知細審，遂並白朮性用而胥失之矣。
凡仲聖方用桂至四兩，必為利小便與下腎邪，桂枝附子去桂加白朮湯，又明云大便硬小便自利去桂，大便不硬小便不利當加桂，是桂枝之能利小便無疑矣。乃尤氏解此方云：大便硬小便自利，知其人在表之陽雖弱，而在裡之氣自治。則皮中之濕，所當驅之於里，使水從水道而出，不必更出之表以危久弱之陽，故去桂枝之辛散，加白朮之苦燥，合附子之大力健行者，於以並走皮中逐水氣。夫去桂以小便利也。
今去桂而猶欲驅濕從水道出，不知其意何居。況既云當驅之於里，不必更出之表，而又云加白朮合附子，以並走皮中逐水氣，不仍出之於表乎。是尤氏於本條語意，全未體會。鄒氏之說，差勝於尤，而亦未見其當。其解去桂加朮也。曰：脾健則能制水，水在內能使下輸膀胱而大便實，水在外能使還入胃中而大便濡。
夫謂使在內之水下輸膀胱，實非術之能事。仲聖加朮，正取其不利小便。謂使在外之水還入胃中，則殆以大便硬而更崇其土，理不可曉，作此當然之想耳。按仲聖云，三服盡其人如冒狀勿怪，此以朮附並走皮中，逐水氣未得除，故使之耳。可見朮附並用，是使水從表除，不從里泄，即水不還入胃中之據。
白話文：
白朮
鄒氏認為，脾負責升舉清陽之氣，胃負責通降濁陰之水，都屬土性而怕濕。白朮在初夏開花，伏天結果，正值濕熱瀰漫之時，它卻能生長發育，說明它能進入脾胃，具有健脾益氣、抵禦外濕的作用。劉氏也認為白術作用於脾胃，但認為先作用於胃，然後再作用於脾。張隱菴則認為白朮主要益脾，作用於胃較弱。我私下認為，胃屬陽明燥金，脾屬太陽濕土，脾土之所以稱作濕土，正如隱菴所言，是因為土中含有濕氣，才能滋潤周圍，如同土地得到雨露才能生長萬物一樣。白朮味甘多脂，性狀如同濕土，不是脾的最佳藥物還能是什麼呢？
白朮藥體潔白，老了則略帶紅色，味道略帶辛辣，因此能由脾胃到達肌表。藥典記載白朮溫胃，潔古方認為白朮能除胃熱，這些都是白朮除濕土過盛的功效，並非直接治療胃病。
白朮能除脾濕、固中氣，是治療脾胃病的關鍵藥物。但白朮散表邪需要配合麻黃、桂枝、附子等藥物，才能由肌肉透達皮毛。因為白朮味厚甘，擅長於溫和守正。麻黃、桂枝、附子是祛散風寒的藥物，配合白朮除濕，則可用於治療風濕、寒濕。凡是濕邪的病症都需要使用白朮，因此麻黃、桂枝、附子多用於傷寒太陽病，而白朮則只在有水氣的病症中使用。鄒氏說，仲景治療風寒濕痹的方劑，很多都不用白朮，因為白朮在風盛濕盛時最有效，寒盛時則效果較差。
因為風盛則必然煩躁，濕盛則必然沉重。金匱要略中治療痹症用白朮的方劑，都兼有煩躁或沉重的症狀。有的方劑描述為身煩疼痛，有的描述為身體疼痛煩躁，有的描述為骨節煩痛掣痛，有的描述為腹部沉重，有的描述為頭部沉重，有的則沒有煩躁和沉重，而只描述身體疼痛、手足冰冷、骨節疼痛，這是將風、濕、寒三者區分開來。但實際上，仲景在論述疾病時，說煩躁的症狀往往兼有濕邪，說沉重的症狀往往兼有風邪，說寒症往往兼有風邪和濕邪，這與《本經》所載白朮主治風寒濕痹完全吻合。鄒氏只拘泥於字面意思而不深入分析，因此對白朮的藥性與功效理解有誤。
凡是仲景的方劑中使用桂枝達四兩的，都是為了利小便和瀉下腎邪。桂枝附子去桂加白朮湯，明確指出大便堅硬小便自利則去桂枝，大便不硬小便不利則加桂枝，說明桂枝能利小便無疑。但尤氏解釋此方時說：大便堅硬小便自利，說明患者表層陽氣雖弱，但裡層氣血運行正常。此時皮下的濕邪，應該驅之於裡，使水從水道排出，不必再從表層排出而危及虛弱的陽氣，所以去桂枝的辛散之性，加白朮的苦燥之性，配合附子的溫陽之力，共同驅除皮下的水氣。去除桂枝是因為小便通暢。
現在去除桂枝仍然想驅除濕邪從水道排出，其用意不明。況且既說應該驅之於裡，不必再從表層排出，又說加白朮合附子，共同驅除皮下的水氣，不還是從表層排出嗎？因此，尤氏對此方劑的含義完全沒有理解。鄒氏的說法比尤氏更好一些，但也不完全正確。他解釋去除桂枝加白朮的理由是：脾健則能制水，水在體內能使下輸膀胱而大便堅硬，水在體外能使水氣還入胃中而大便溏泄。
認為讓體內的水下輸膀胱，並非白朮所能做到。仲景加白朮，正是取其不利小便的作用。認為讓體外之水還入胃中，則是因為大便堅硬而加強脾土之氣，這種道理無法理解，只是憑空臆想而已。仲景說，服藥三次後，病人如感到像感冒一樣的症狀不必擔心，這是因為白朮附子一起作用，驅除水氣還未完全，因此出現這種症狀。由此可見，白朮和附子一起使用，是讓水氣從體表排出，而不是從裡邊排出，也就是說水氣不會再回到胃裡。