《醫學綱目》~ 卷之三十·傷寒部 (9)
卷之三十·傷寒部 (9)
1. 續傷寒通論
調胃承氣湯，治實而不滿者，腹如仰瓦，腹中有轉矢氣，有燥糞，不大便而譫語，堅實之症宜用之。
上以上三法不可差，差則無者生之，有者遺之。假令調胃承氣症，用大承氣下之，則愈後元氣不復，以其氣藥犯之也。若大承氣症，用調胃承氣下之，則愈後神癡不清，以其無氣藥也。小承氣症，若用芒硝下之，則或利不止，變而成虛矣。
〔垣〕三一承氣湯辨，實則瀉之，人所共知，如緩急輕重之劑，則臨時消息焉。如不惡寒反惡熱，發渴譫語，腹滿而喘，手足濈然汗出，急下之，宜大承氣湯。如邪未深，恐有燥糞，少腹痛，小承氣湯試之。腹中轉矢氣者，有燥糞也，乃可攻之，不轉矢氣者，初硬後溏，尚未可攻，攻之則腹滿不能食。若腹不通，止與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄。
如發汗不惡寒，但實者，胃實也，當和胃氣，調胃承氣湯主之。
〔成〕大熱結實者，與大承氣湯。小熱微結者，與小承氣湯，以熱不大甚，故於大承氣湯中去芒硝，又以結不至堅，故減厚朴、枳實。如不至大堅，然邪熱已甚，而須攻下者，亦未可投大承氣湯，必以輕緩之劑攻之，於大承氣湯中減厚朴、枳實，加甘草，乃輕緩之劑以調胃也。設若大承氣湯症，反用調胃承氣湯下之，則邪氣不伏。
小承氣湯症，反用大承氣湯下之，則過傷正氣，而腹滿不能食，故有勿大泄之戒，此仲景所以分而治之，未嘗越聖人之制度。後之醫者，以此三藥合而為一，且云通治三藥之症，及傷寒雜病內外一切所傷。若如此說，與仲景之方甚相背戾，且失軒岐緩急之旨，由是紅紫亂失，迷惑世人，一唱百和，使病者暗受其弊，將何所咎哉。
倘有公心審是者，當於《內經》、仲景方中求之，責使藥症相對，以聖賢之心為心，則方之真偽，自可得而知矣。
〔潔〕傷寒之法，先言表裡，及有緩急。三陽，表當急，里當緩。三陰，表當緩，里當急。又曰：脈浮當汗，脈沉當下。脈浮，汗急而下緩，謂三陽表也。脈沉，下急而汗緩，謂三陰里也。麻黃湯謂之急，麻黃附子細辛湯謂之緩。《內經》云：有漬形以為汗，謂汗之緩，里之表也。
又云：在皮者汗而發之，謂汗之急，表之表也。急汗者太陽，緩汗者少陰，是臟腑之輸應也。假令附子麻黃細辛湯，是少陰症始得，發熱脈沉，里和無汗，故漬形為汗。今麻黃湯，是太陽症，頭項痛，腰脊強，脈浮無汗，里和是也，在皮者汗而發之可也。經曰：治主以緩，治客以急，此之謂也。
（麻黃湯方見傷寒表裡上條。）假令得肝脈，其外症善潔，面青，善怒，其三部脈俱弦而浮，惡寒里和，清便自調，麻黃湯內加羌活、防風各三錢，謂肝主風，是膽經受病也。大便秘，或泄下赤水無數，皆里不和也。假令得心脈，其外症面赤，口乾，善笑，其尺寸脈俱浮而洪，惡寒里和，清便自調，麻黃湯內加黃芩、石膏各三錢，謂心主熱，是小腸受病也。
白話文：
調胃承氣湯，是用來治療肚子脹滿但並非真的脹氣，而是像瓦片一樣硬邦邦的，肚子裡有腸子蠕動放屁的聲音，有乾燥的糞便積在腸道裡，無法順利排便，甚至胡言亂語的症狀，這種情況適合使用此方。
以上這三種承氣湯的用法絕對不能搞錯，一旦用錯，本來沒有問題的反而會出問題，本來有問題的也會被耽誤。例如，明明是調胃承氣湯證，卻用了大承氣湯來瀉下，雖然病是治好了，但病人元氣大傷無法恢復，是因為大承氣湯的藥性太過強烈了。如果明明是大承氣湯證，卻用了調胃承氣湯來瀉下，雖然病治好了，但病人會變得神智不清，因為調胃承氣湯沒有像大承氣湯那樣強烈的藥性。如果是小承氣湯證，卻用了芒硝來瀉下，可能會導致腹瀉不止，反而變成虛弱的狀況。
（張元素說）辨別三種承氣湯的關鍵在於，實證就應該用瀉法，這是大家都知道的道理，至於藥劑的緩急輕重，就要根據當時的具體情況來調整。像是病人不覺得冷反而覺得熱，口渴、胡言亂語、肚子脹滿、呼吸急促、手腳不斷出汗等狀況，就要趕緊用大承氣湯來瀉下。如果邪氣還沒深入，只是擔心有乾燥的糞便，肚子稍微疼痛，可以先用小承氣湯來試試看。如果肚子裡有腸子蠕動放屁的聲音，就表示有乾燥的糞便，這時候才可以攻下。如果沒有腸子蠕動放屁的聲音，表示糞便還沒完全變硬，只是先硬後軟，還不能用瀉法，如果勉強瀉下反而會導致肚子脹滿、吃不下飯。如果只是腹部不通暢，就用小承氣湯稍微調和胃氣就好，不要過度瀉下。
如果發燒卻不覺得冷，只是單純覺得身體很實，表示是胃裡太過實熱，這時就要用調胃承氣湯來調和胃氣。
（程國彭說）如果是熱邪嚴重且結實的狀況，就用大承氣湯。如果是稍微發熱且輕微結實的狀況，就用小承氣湯，因為熱邪並不是非常嚴重，所以將大承氣湯中的芒硝去除，又因為結實的程度不是非常堅硬，所以將厚朴、枳實的藥量減少。如果不是太過堅硬，但熱邪已經很嚴重，必須要攻下，也不能使用大承氣湯，一定要用較輕緩的藥劑來攻下，將大承氣湯中的厚朴、枳實減少，加入甘草，這就是用較輕緩的藥劑來調和胃氣的方法。假設明明是大承氣湯證，卻反而用調胃承氣湯來瀉下，邪氣就沒辦法被去除。
如果是小承氣湯證，反而用大承氣湯來瀉下，就會過度損傷正氣，導致肚子脹滿、吃不下飯，因此告誡我們不要過度瀉下。這就是張仲景為什麼要將承氣湯分為三種來治療的原因，他從未超越聖人的規範。後世的醫生卻把這三種藥合併成一種，甚至說可以治療三種承氣湯證，以及傷寒雜病內外一切的損傷。如果真是這樣，就跟張仲景的方劑完全背道而馳，也失去了軒轅黃帝和岐伯的用藥原則，導致治療方法亂七八糟，迷惑世人，大家跟著這樣做，讓病人暗地裡承受這些弊端，那要歸咎於誰呢？
如果有人能秉持公正之心來審查這些問題，就應該從《內經》和張仲景的方劑中去尋找答案，要求藥和症狀相對應，用聖賢的心來思考，這樣就能夠知道方劑的真偽了。
（張潔古說）傷寒的治療方法，首先要考慮表證和裡證，以及治療的緩急。三陽經的病，表證應該要趕快治療，裡證則要慢慢治療。三陰經的病，表證應該要慢慢治療，裡證則要趕快治療。還有說：脈浮的時候應該發汗，脈沉的時候應該瀉下。脈浮的時候發汗應該快速，瀉下應該緩慢，指的是三陽經的表證。脈沉的時候瀉下應該快速，發汗應該緩慢，指的是三陰經的裡證。麻黃湯屬於治療急症的藥方，麻黃附子細辛湯屬於治療緩症的藥方。《內經》說：讓身體稍微浸潤來發汗，表示發汗的緩慢，屬於裡證的表證。
又說：病邪在皮膚時，要用發汗的方法使邪氣散發出去，表示發汗的快速，屬於表證的表證。快速發汗指的是太陽經的病，緩慢發汗指的是少陰經的病，這就是臟腑功能相對應的道理。假設使用附子麻黃細辛湯，是因為病人一開始得到少陰病，發燒、脈沉、裡證平和但沒有汗，所以要用使身體微微出汗的方式來治療。現在說的麻黃湯，是因為病人得到太陽病，頭痛、脖子和背部僵硬、脈浮而且沒有汗、裡證平和，這種情況就是病邪在皮膚，要用發汗的方法使邪氣散發出去。經典說：治療本身疾病要用緩慢的方法，治療外來的病邪要用快速的方法，說的就是這個意思。
（麻黃湯的藥方在傷寒表裡上篇）假設摸到肝脈，外在症狀是喜歡乾淨、臉色發青、容易發怒，三部的脈象都呈現弦而浮的狀態，怕冷但裡證平和，大小便正常，可以在麻黃湯中加入羌活、防風各三錢，這是因為肝主風，是膽經受病。如果大便不通，或是拉出像血水的東西，表示是裡證不和。假設摸到心脈，外在症狀是臉色發紅、口乾、喜歡笑，寸關尺的脈象都呈現浮而洪的狀態，怕冷但裡證平和，大小便正常，可以在麻黃湯中加入黃芩、石膏各三錢，這是因為心主熱，是小腸受病。