《醫學綱目》~ 卷之三十·傷寒部 (6)
卷之三十·傷寒部 (6)
1. 續傷寒通論
傷寒四五日後，以至過經無表症，又於裡症未可下者，皆可用小柴胡隨證加減用之。以至十餘日，亦可用。十餘日外，用小柴胡不愈者，若大便硬，看症可下，則用大柴胡下之。以過經，其人稍虛，當下者，用大柴胡湯則穩當，恐承氣太緊，病人不禁也。仲景云：六七日目中不了了，睛不和，無表裡症，大便難，身微熱，此為實也，當下之，宜大承氣湯。
又云：病人無表裡症，發熱七八日，脈雖浮數，可用大柴胡下之，假令已下，脈數不解，至六七日不大便者，有瘀血也，屬抵當湯。
治傷寒須分表裡，若表裡不分，汗下差誤，豈為上工？且如均是發熱，身熱不渴，為表有熱，小柴胡加桂枝主之；厥而脈滑，為里有熱，白虎加人參主之。均是水氣，乾嘔微利，發熱而咳，為表有水，小青龍加芫花主之；體涼表症罷，咳而脅下痛，為里有水，十棗湯主之。
均是惡寒，有熱而惡寒者，發於陽也，麻黃、桂枝、小柴胡主之；無熱而惡寒者，發於陰也，附子、四逆主之。均是身體痛，脈浮發熱，頭痛身體痛者，為表未解，麻黃湯主之；脈沉自利，身體痛者，為里不和，四逆湯主之。以此觀之，仲景表裡之法甚詳，學者宜深究心也。
〔海〕半表半裡者有幾？夫邪在榮衛之間，謂之半表半裡也。太陽陽明之間，少陽居身之半表半裡也。五苓散分陰陽，膀胱經之半表半裡也。理中湯治吐泄，上下之半表半裡也。
〔《活》〕太陽陽明少陽，皆屬陽症也。太陽者，膀胱也，發熱惡寒，頭疼腰痛，而脈浮也。陽明者，胃也，不惡寒反惡熱，濈濈汗出，大便秘，潮熱，而脈長也。少陽者，膽也，口苦咽乾，脅下滿，發熱而嘔，或往來寒熱，而脈弦也。麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯，治太陽傷風寒也。
大柴胡湯、調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯，治陽明傷寒也。小柴胡湯，治少陽傷寒也。其他藥，皆發汗吐下後症也。若陽氣獨盛，陰氣暴絕，即為陽毒，必發躁狂走，妄言，面赤咽痛，身斑斑如錦紋，或下利黃赤，脈洪實或滑促，當以酸苦之藥投之，令陰氣復而大汗解矣。古人云：酸苦湧泄為陰，謂苦參、大青、葶藶、苦酒之類，皆復其陰氣也。
微用苦，甚則兼用酸苦，折熱復陰。若熱極發厥，陽症似陰者，學者當以脈別之。
太陰少陰厥陰，皆屬陰症也。何謂太陰症？太陰脾之經，主胸膈䐜脹。何謂少陰症？少陰腎之經，主脈細心煩，但欲寐，或自利而渴。何謂厥陰症？厥陰肝之經，主消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢不欲食，食則吐蛔，下之利不止也。三陰中寒，微則理中湯，稍厥，或中寒下利，即乾薑甘草湯。
大段重者，用四逆湯。無脈者，用通脈四逆湯，若陰氣獨盛，陽氣暴絕，則為陰毒，其症四肢逆冷，臍腹築痛，身如被杖，脈沉實，病或吐或利，當急灸臍下，服以辛熱之藥，令復陽氣而大汗解矣。古人云：辛甘發散為陽，謂桂枝、甘草、乾薑、附子之類，能復其陽氣也。微用辛甘，甚則用辛苦。
白話文：
傷寒病在發病四五天後，甚至超過病程，沒有表證（發燒、怕冷等）的症狀，但裡證（腹痛、便秘等）的症狀又還不到可以瀉下的程度時，都可以使用小柴胡湯，並根據症狀加減藥物。甚至到了十幾天，也還是可以使用。如果過了十幾天，使用小柴胡湯沒有效果，而且出現大便乾硬，觀察病情認為可以瀉下的，就用大柴胡湯來瀉下。如果病程已過，病人身體比較虛弱，需要瀉下時，用大柴胡湯會比較穩妥，擔心使用承氣湯藥性太強，病人身體承受不住。
張仲景說：「發病六七天，眼睛看起來模糊不清，眼睛不舒服，沒有表證裡證，大便困難，身體微微發熱，這是實證，應該瀉下，適合用大承氣湯。」
張仲景又說：「病人沒有表證裡證，發燒七八天，脈象雖然浮數，也可以用大柴胡湯瀉下。假如已經瀉下，脈數的狀況沒有解除，過了六七天仍然沒有大便，那就是有瘀血，屬於抵當湯的治療範圍。」
治療傷寒病必須區分表證和裡證，如果表證裡證不分清楚，隨意發汗或瀉下，怎能算是高明的醫生呢？例如同樣是發熱，身體發熱但不口渴，是表證有熱，用小柴胡湯加桂枝治療；如果出現手腳冰冷，脈象滑，是裡證有熱，用白虎湯加人參治療。同樣是有水氣，出現乾嘔、輕微腹瀉，發熱且咳嗽，是表證有水，用小青龍湯加芫花治療；如果體溫正常，表證已解除，但咳嗽且胸脅下疼痛，是裡證有水，用十棗湯治療。
同樣是怕冷，有發熱又怕冷，是陽氣發病，用麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯治療；沒有發熱只怕冷，是陰氣發病，用附子、四逆湯治療。同樣是身體疼痛，脈象浮、發熱，頭痛身體痛，是表證沒有解除，用麻黃湯治療；脈象沉、腹瀉，身體痛，是裡證不和，用四逆湯治療。由此可見，張仲景區分表證裡證的方法非常詳細，學者應該深入研究體會。
（海按：）什麼是半表半裡證呢？邪氣在營衛之間，就稱為半表半裡。太陽經和陽明經之間，少陽經就處於半表半裡的位置。五苓散可以區分陰陽，膀胱經也屬於半表半裡。理中湯可以治療嘔吐腹瀉，屬於上下半表半裡。
（《活》按：）太陽、陽明、少陽都屬於陽證。太陽經是膀胱經，症狀是發熱怕冷，頭痛腰痛，脈象浮。陽明經是胃經，症狀是不怕冷反而怕熱，汗出很多，大便乾結，潮熱，脈象長。少陽經是膽經，症狀是口苦咽乾，胸脅下脹滿，發熱嘔吐，或者忽冷忽熱，脈象弦。麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯是用來治療太陽經感受風寒的。
大柴胡湯、調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯是用來治療陽明經感受寒邪的。小柴胡湯是用來治療少陽經感受寒邪的。其他的藥方，都是在發汗、催吐、瀉下之後的後續治療用藥。如果陽氣過盛，陰氣突然衰竭，就會形成陽毒，必然會出現煩躁、狂亂、胡言亂語，臉色發紅、咽喉疼痛，身上出現像錦紋一樣的斑點，或者腹瀉黃赤色的大便，脈象洪大有力或滑數，應該用酸苦味的藥來治療，使陰氣恢復，然後大汗就會痊癒。古人說：「酸苦能涌泄而屬陰」，指的是像苦參、大青、葶藶、苦酒之類的藥，都能恢復陰氣。
輕微的用苦味藥，嚴重時同時用酸味和苦味的藥，來折損熱邪，恢復陰氣。如果熱邪極盛而出現手腳冰冷，陽證卻表現得像陰證，學者應該從脈象來分辨。
太陰、少陰、厥陰都屬於陰證。什麼是太陰證？太陰經是脾經，主要症狀是胸膈脹滿。什麼是少陰證？少陰經是腎經，主要症狀是脈細、心煩、只想睡覺，或者腹瀉口渴。什麼是厥陰證？厥陰經是肝經，主要症狀是消渴、氣上衝心、心中疼痛發熱、飢餓但不喜歡吃飯，吃了就吐蛔蟲，瀉下不止。三陰經中寒，輕微的用理中湯治療，稍嚴重、或者中寒腹瀉，就用乾薑甘草湯。
病情較重的，用四逆湯治療。沒有脈搏的，用通脈四逆湯治療。如果陰氣過盛，陽氣突然衰竭，就會形成陰毒，症狀是四肢冰冷、臍腹部疼痛，身體像被鞭打一樣，脈象沉實，病情可能出現嘔吐或腹瀉，應該趕快艾灸臍下，服用辛熱的藥，來恢復陽氣，然後大汗就會痊癒。古人說：「辛甘發散而屬陽」，指的是像桂枝、甘草、乾薑、附子之類的藥，能恢復陽氣。輕微的用辛甘的藥，嚴重時用辛味和苦味的藥。