《醫學綱目》~ 卷之三十·傷寒部 (5)
卷之三十·傷寒部 (5)
1. 續傷寒通論
〔《活》〕發熱惡寒，身體痛而脈浮者，表證也。表證者，惡寒是也。惡寒者，屬太陽，宜汗之。
〔成〕惡寒一切屬表，雖里症悉具，而微惡寒者，亦是表未解也，猶當先解其外，候不惡寒為外解，乃可攻裡也。
不惡寒反惡熱，手掌心並腋下濈濈汗出，胃中乾燥，結聚潮熱，大便硬，小便如常，腹滿而喘，或譫語，脈沉而滑者，里症也。里症者，內熱是也。內熱者，屬陽明，宜下之。傷寒始發熱惡寒，今汗後不惡寒，但倍發熱而躁，始脈浮而大，今脈洪實，或沉數細，始惺靜，今狂語，此為胃實陽盛，再汗即死，須下之則愈。亦有始得病，便變陽盛之症，須便下之，不可拘以日數。
更有心胸連腹臍大段疰悶，腹中痛，坐臥不安，冒悶喘急極者，亦不問他症，便下之。若失下，則氣血不通，四肢便厥，醫人不知，反疑是陰厥，復進熱藥，禍如反掌，不可不察也。
〔成〕邪之客於表者，為寒邪，與陽相爭，則為寒矣。邪之入於裡者，為熱邪，與陰相爭，則為熱矣。邪在半表半裡，外與陽爭而為寒，內與陰爭而為熱，是以往來寒熱。邪居表多則多寒，邪居里多則多熱，邪半在表半在裡，則寒熱亦半矣。邪在表者，必漬形以為汗，邪在裡者，必盪滌以取利，其餘不外不內，半表半裡，又非發汗之所宜，亦非吐下之所對，是當和解則可矣，小柴胡為和解之劑也。
〔《活》〕傷寒表症當汗，里症當下，不易之法也。發表攻裡，本自不同，甘遂、神丹，不可合飲；桂枝、承氣，安可並進。然而假令病人脈浮而大，是表症當汗，其人發熱煩渴，小便赤，卻當下，此是表裡俱見，五苓散主之。假令傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，是里症當下，其人小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗，此是兩症俱見，即未可下，宜與桂枝湯。
假令病人心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細，是里症當下；其人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻當汗，此兩症俱見者，仲景所謂半在表半在裡也，小柴胡主之。假令太陰病，表症未除，而醫數下之，遂挾熱而利不止，心下痞硬，仲景謂之表裡不解，桂枝人參湯主之。
本太陽病，醫反下之，因爾腹痛，是有表復有里，仲景用桂枝加芍藥湯。痛甚者，桂枝加大黃。又云：太陽病桂枝症，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩湯主之。此皆仲景治傷寒有表復有里之法也。
〔海〕大柴胡湯治表裡內外俱熱之症。治有表者，或脈浮，或頭痛，或惡風，或惡寒，四症中或有一二尚在者，乃十三日過經不解是也。治有里者，或譫語，或妄語，或擲手揚視，此皆里之急者也。若欲汗之，則里症已急，欲下之，則表症尚在，通宜大柴胡湯。
白話文：
發燒怕冷，身體疼痛且脈象浮現，這是表證。所謂表證，就是怕冷。怕冷這種情況屬於太陽經，應該用發汗的方法治療。
怕冷這種症狀都屬於表證，即使有其他裡證的症狀，只要稍微怕冷，也表示表證還沒解除，應該先處理表證，等到不再怕冷，表示表證已解，才能進一步治療裡證。
不覺得怕冷反而怕熱，手掌心和腋下一直出汗，胃裡乾燥，體內積熱且發燒，大便乾硬，小便正常，肚子脹滿且呼吸急促，或者胡言亂語，脈象沉而滑，這是裡證。所謂裡證，就是體內有熱。體內有熱屬於陽明經，應該用瀉下的方法治療。傷寒剛開始發作時會發燒怕冷，現在發汗後卻不再怕冷，反而發燒更嚴重且煩躁不安，剛開始脈象浮而大，現在脈象洪大有力，或者沉而細數，剛開始意識清楚，現在卻胡言亂語，這是胃部熱盛，如果再發汗就會有生命危險，必須用瀉下的方法治療才能痊癒。也有剛得病就出現陽盛的症狀，必須馬上瀉下，不能拘泥於發病的天數。
還有心胸到肚臍之間覺得悶脹不舒服，肚子痛，坐立難安，感到悶氣、呼吸急促到極點，這種情況也不需要管其他症狀，直接用瀉下的方法治療。如果沒有及時瀉下，就會導致氣血不通，四肢冰冷，醫生如果不知道原因，反而以為是陰厥，又用熱藥來治療，就會造成嚴重的後果，一定要仔細觀察。
邪氣侵犯到體表，屬於寒邪，和陽氣相爭就會出現寒證。邪氣侵入體內，屬於熱邪，和陰氣相爭就會出現熱證。邪氣在半表半裡之間，在體表和陽氣相爭就會出現寒證，在體內和陰氣相爭就會出現熱證，所以會出現忽冷忽熱的情況。邪氣停留在體表比較多，就比較容易出現寒證，邪氣停留在體內比較多，就比較容易出現熱證，邪氣一半在表一半在裡，就會出現一半寒一半熱的狀況。邪氣在體表，一定會通過出汗的方式排出，邪氣在體內，一定會通過瀉下的方式排出，至於其他不屬於表也不屬於裡的狀況，也就是半表半裡的情況，既不適合用發汗的方式治療，也不適合用瀉下的方式治療，應該用和解的方法來治療，小柴胡湯就是用來和解的藥劑。
傷寒的表證應該用發汗的方式治療，裡證應該用瀉下的方式治療，這是不能改變的原則。發汗和瀉下本來就不同，甘遂和神丹不能一起服用，桂枝和承氣湯也不能同時使用。但是如果病人脈象浮而大，是表證應該發汗，但是病人卻發熱煩渴，小便發紅，反而應該瀉下，這是表證和裡證同時出現的情況，可以用五苓散來治療。如果傷寒病人好幾天沒有大便，頭痛發熱，是裡證應該瀉下，但是病人小便清澈，表示邪氣不在體內，還在體表，應該用發汗的方法來治療，這也是表證和裡證同時出現的情況，還不能用瀉下的方式治療，應該使用桂枝湯。
如果病人覺得心下脹滿，不想吃東西，大便乾硬，脈象沉細，是裡證應該瀉下，但是病人頭部出汗，稍微怕冷，手腳冰冷，反而應該用發汗的方法治療，這也是表證和裡證同時出現的情況，仲景說這是邪氣在半表半裡，可以用小柴胡湯來治療。如果是太陰病，表證還沒解除，醫生卻多次使用瀉下的方法治療，導致邪熱和腹瀉不止，心下痞塞堅硬，仲景說這是表裡都沒解除，可以使用桂枝人參湯來治療。
本來是太陽病，醫生卻反而用瀉下的方法治療，因此造成腹痛，這是表證還沒有解除又出現裡證，仲景使用桂枝加芍藥湯來治療，如果腹痛劇烈，就用桂枝加大黃湯。還有說，太陽病的桂枝證，醫生反而用瀉下的方法治療，導致腹瀉不止，脈象急促，表示表證還沒解除，如果出現呼吸急促且出汗，就使用葛根黃芩湯來治療，這些都是仲景治療傷寒表證和裡證同時出現的方法。
大柴胡湯可以治療表裡內外都有熱證的情況。治療表證，可能出現脈象浮，或者頭痛，或者怕風，或者怕冷，這四種症狀中還有一兩種存在，表示病程已經超過十三天還沒痊癒。治療裡證，可能出現胡言亂語，或者手舞足蹈、眼神不安，這些都是裡證比較危急的情況。如果想發汗，但裡證已經危急，如果想瀉下，但表證還存在，一般可以用大柴胡湯。