《醫學綱目》~ 卷之三十·傷寒部 (4)
卷之三十·傷寒部 (4)
1. 傷寒通論
脈沉為在裡，而反發其汗，則津液越出，大便難，表虛里實，久則譫語也。（論見譫語。）脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知之？以榮氣不足血少故也。（《活人》云：先以小建中湯加黃耆，如尺脈尚遲，再作一劑，卻服柴胡桂枝二越婢一湯，其湯分小劑和解之愈。）
許學士云：一鄉人丘生者，病傷寒發熱，頭疼，煩渴，脈雖浮數無力，尺以下遲而弱。予曰：此雖麻黃症，而尺遲弱。仲景云：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少，未可發汗。予於建中湯加當歸、黃耆令飲，翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發汗藥，幾不遜矣。予忍之，但只用建中調榮而已。
至五日，尺部方應，遂投麻黃湯，啜二服，發狂，須臾稍定，略睡，已中汗矣。信知此事誠難，仲景雖云不避晨夜，即宜便治，醫者亦須顧其表裡虛實，待其時日，若不循次第，暫時得安，損虧五臟，以促壽限，何足貴哉。昔《南史》載範云傷寒，恐不得預武帝九錫之慶，召徐文伯診視，以實懇之曰：可便得愈乎？文伯曰：便瘥甚易，只恐二年後不復起耳。云曰：朝聞道夕死猶可，況二年乎。
文伯以火燒地，布桃葉，設席，置云於其上，頃刻汗解，撲以溫粉，翌日果愈。云甚喜。文伯曰：不足喜也。後二年果卒。夫取汗先期，尚促壽限，況不顧表裡，不待時日，便欲速效乎。每見病家不奈，病未三四晝夜，促汗，醫者隨情順意，鮮不敗事。予故書此為戒。
脈浮大，應發汗，醫者反下之，此為大逆。諸外實者不可下，下之則發微熱。脈厥者，當臍握熱。諸虛者不可下，下之則大渴。求水者易愈，惡水者劇。太陽症表未解不可下，下之為逆。（論見發熱。）
脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下，微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風汗出，而反躁煩，澀則無血，厥而且寒，陽微發汗，躁不得眠。陽微不可下，下之則心下痞硬。（「陽微不可下」，當是「復不可下之」。）
脈浮熱甚反灸之，此為實以虛治，因火而動，必咽燥唾吐。微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮且汗，反用火灸之，邪無從出，腰以下必重而痹。（論見下重。）
桂枝本為解肌，若其脈浮緊發熱無汗者，不可與也，常須識此，勿令誤也。脈浮自汗，小便數，微惡寒，腳攣急，忌桂枝湯攻表。（論見厥。）酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。
凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。
若不宜下而便攻之，內虛熱入，挾熱遂利，煩躁，諸變不可勝數，輕者困篤，重者必死矣。太陽病下之，其脈促不結胸者，此為欲解也，脈浮者，必結胸也。脈緊者，必咽痛。脈弦者，兩脅必拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，挾熱利。脈浮滑者，必下血。
白話文：
脈象如果是沉在裡面，表示病邪在體內，如果反而用發汗的方法，就會導致體內津液過度散失，造成大便困難，變成外表虛弱而內部實邪的情況，久了就會產生胡言亂語。（相關論述見胡言亂語篇。）脈象如果是浮而緊，表示身體應該會疼痛，應該用發汗的方式來解決。假如脈象在尺部是遲緩的，就不能用發汗的方法。為什麼呢？因為這是體內榮氣不足，血量不足的緣故。（《活人》說：先用小建中湯加上黃耆，如果尺部脈象仍然遲緩，再服用一劑，然後再服用柴胡桂枝二越婢一湯，用小劑量來調和，病就會痊癒。）
許學士說：有一個鄉下人叫丘生的，得了傷寒，發燒、頭痛、口渴，脈象雖然浮而且快，但是沒有力氣，尺部以下的脈卻是遲緩而微弱。我說：「這雖然是麻黃湯證，但是尺部脈象是遲緩微弱的。張仲景說過：尺部脈象遲緩的，表示榮氣不足，血氣衰少，不能用發汗的方法。」我用建中湯加上當歸、黃耆給他服用，第二天脈象仍然一樣。他的家人很著急，日夜催促要用發汗的藥，幾乎要逼迫我了。我忍住了，只用建中湯來調養榮氣。
到了第五天，尺部的脈象才開始正常，我才給他服用麻黃湯，喝了兩次，就開始發狂，過了一會兒才稍微穩定，然後睡著了，出了汗，病就好了。由此可見這件事真的很難處理。張仲景雖然說不用顧慮早晚，應該馬上治療，但是醫生也必須考慮病患的表裡虛實，等待時機，如果沒有按照順序治療，雖然暫時可以得到安寧，但是會損害五臟，縮短壽命，這樣做又有什麼價值呢？以前《南史》記載範雲得了傷寒，擔心不能趕上武帝賜九錫的慶典，請徐文伯診治，誠懇地問：「可以馬上痊癒嗎？」文伯說：「馬上痊癒很容易，只是擔心兩年後就不能再起來了。」範雲說：「早晨聽聞真理，晚上死去也值得，何況是兩年呢？」
文伯在地上燒火，鋪上桃葉，放上席子，讓範雲躺在上面，一會兒就出了汗，然後撲上溫粉，第二天病果然好了。範雲非常高興。文伯說：「不值得高興。」後來兩年範雲果然去世了。取得汗液提早了，尚且會縮短壽命，何況不顧表裡虛實，不等待時機，就想求速效呢？常常看到病人家屬沒有耐心，病了才三四天，就催促要發汗，醫生也順著他們的心意，很少有不失敗的。所以我寫下這些來作為警戒。
脈象如果是浮大，應該用發汗的方式，醫生反而用瀉下的方式，這是大錯特錯。凡是外表實證的，不能用瀉下的方式，如果用了，就會發低燒。脈象如果是微弱而寒冷的，應該在肚臍的地方用熱敷。凡是虛證的，不能用瀉下的方式，如果用了，就會感到非常口渴。口渴想要喝水的人容易治癒，厭惡喝水的人病情會加重。太陽病表證沒有解除，不能用瀉下的方式，如果用了，就會產生逆證。（相關論述見發熱篇。）
脈象如果是濡弱，弱反而在關脈，濡反而在頭頂，微反而在上部，澀反而在下部，微弱表示陽氣不足，澀滯表示血量不足，陽氣反而微弱，中風汗出，反而更加煩躁，澀滯表示血量不足，手腳冰冷而且怕冷，陽氣微弱如果用發汗的方式，就會煩躁不安無法入睡。陽氣微弱不能用瀉下的方式，如果用了，就會感到心下痞硬。（「陽微不可下」應該是「復不可下之」。）
脈象如果是浮熱很嚴重，反而用灸法，這是用虛弱的方法來治療實證，會因為火熱而產生騷動，一定會感到咽喉乾燥，想吐口水。脈象如果是微細而數快的，要特別謹慎不要用灸法，因為火熱會變成邪氣，就會感到煩躁逆亂，這是追逐虛弱，趕跑實在，血脈散亂，火氣雖然微弱，但是內攻的力量卻很強大，會燒傷骨頭，損傷筋絡，血很難恢復。脈象如果是浮而且有汗，反而用火灸的方法，邪氣沒有辦法散發出去，腰部以下一定會感到沉重而麻痹。（相關論述見下重篇。）
桂枝湯本來是用來解除肌肉緊張的，如果脈象是浮而緊，並且發熱沒有汗，就不能用桂枝湯，要常常記住這一點，不要搞錯。脈象如果是浮而且自然出汗，小便次數多，稍微怕冷，腿腳抽筋，要忌用桂枝湯來攻表。（相關論述見厥篇。）喝酒的人如果生病了，不能用桂枝湯，用了就會想吐，因為喝酒的人不喜歡甜味。
凡是使用梔子湯，病人如果以前就有輕微腹瀉的，就不能服用。
如果不應該用瀉下的方式，卻用了，體內虛弱，熱邪就會進入體內，導致腹瀉，煩躁，以及各種難以預料的變化，輕的會感到疲憊虛弱，重的就會死亡。太陽病如果用了瀉下的方式，脈象是快而不結胸的，表示病將要痊癒，脈象如果是浮的，一定會結胸，脈象如果是緊的，一定會咽喉痛，脈象如果是弦的，兩脅一定會感到拘急，脈象如果是細而數快的，頭痛還沒有停止，脈象如果是沉而緊的，一定會想吐，脈象如果是沉而滑的，表示夾帶著熱邪而腹瀉，脈象如果是浮而滑的，表示會便血。