《醫學綱目》~ 卷之二十三·脾胃部 (2)
卷之二十三·脾胃部 (2)
1. 泄瀉滯下
如惡寒脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃芩不除此中部血也。如便膿血相雜，而脈浮大，慎勿以大黃下之，下之必死。謂氣下竭也，而陽無所收。凡陰陽不和，惟以分陰陽之法治之。又曰：暴泄非陰，久泄非陽。有熱者，脈疾，身動聲亮，暴注下迫，此陽也。寒者，脈沉而細，身困。
鼻息微者，姜附湯主之。身重不舉，朮附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入則自胸膈入胃中。胃本無熱，因不勝其水，胃受水攻，故水穀一時下。此症當灸大椎三五壯，立愈。乃督脈瀉也。如用藥使車前子、雷丸、白朮、茯苓之類，五苓散亦可。又有寒泄者，大腹滿而泄，又有鶩溏者，是寒泄也。
鶩者，鴨也。大便如水，其中有少結糞者是也。如此者當用天麻、附子、乾薑之類。又法曰：泄有虛實寒熱，虛則無力，不及拈衣，未便已泄出，謂不能禁固也。實則數至圊而不便，俗云虛坐努責是也。裡急後重，皆依前法進退，大承氣湯主之。太陽病為挾熱痢，涼膈散主之。
（表症誤下，因而下痢不止，為挾熱利。）陽明為痼瘕進退，大承氣湯主之。太陰濕勝濡瀉，不可下而可溫，四逆湯主之。少陰蟄風不動，禁固可澀，赤石脂丸、乾薑湯主之。厥陰風泄以風治，宜小續命湯、消風湯主之。少陽風氣自動，大柴胡湯主之。
〔《保》〕五泄傷寒，乃分三部：初說暴，次說中，後說久泄。
此說在《難經·五十七難》，是三節內，該十五法。初治以暴藥；中以的對症藥，得中治也；末治久泄，仲景論厥陰經治法是也。
〔垣〕胃氣和平，飲食入胃，精氣則輸於脾，上歸於肺，行於百脈，而養榮衛也。若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，則上升精華之氣反下降，是為飧泄。久則太陰傳少陰而為腸澼。假令傷寒冷飲食，䐜滿而脹，傳為飧泄者，宜溫熱之劑以消導之。傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。
風邪下陷者升舉之。濕氣內盛者分利之。裡急者下之。後重者調之。腹痛者和之。洞泄腸鳴無力，不及拈衣，其脈細微而弱者，溫之收之。膿血稠黏，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，下之寒之。大抵治病當求其所因，察何氣之勝，取相剋之藥平之，隨其所利而利之，以平為期，此治之大法也。諸瀉痢久不止或暴下者，皆太陰受病，不可離甘草、芍藥。
若不受濕則不痢，故須用白朮。是以聖人立法：若四時下痢，於芍藥、白朮內，春加防風；夏加黃芩；秋加厚朴；冬加桂、附。然更詳外證寒熱處之，如裡急後重，須加大黃；如身困倦，須用白朮；若自汗逆冷，氣息微，加桂、附以溫之；如或後重膿血稠黏，雖在盛冬，於溫藥內亦加大黃。
〔《難》〕有胃泄、有脾泄、有大腸泄、有小腸泄、有大瘕泄，名曰後重。胃泄者，飲食不化，色黃。（飧泄也。《保命》云：承氣湯下之。）又有脾泄者，腹脹滿泄注，食即嘔吐逆。（《保命》云：建中、理中湯主之。）大腸泄者，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。（《保命》云：乾薑附子湯主之。
白話文：
如果病人怕冷，脈搏沉弱，或者腰痛，或者肚臍下方疼痛，這都是因為身體中部的血液出了問題，必須用黃芩才能解決。如果大便中帶有膿血，而且脈搏浮大，千萬不要用大黃來瀉下，用了會導致死亡，這是因為身體的氣向下耗竭，陽氣無法收斂的緣故。凡是陰陽不調和的情況，都要用區分陰陽的方法來治療。還有說法是，突然發生的腹瀉屬於陽，持續很久的腹瀉屬於陰。有熱的症狀，脈搏會跳得快，身體躁動，聲音洪亮，腹瀉來勢洶湧，這是屬於陽證。有寒的症狀，脈搏會沉細，身體困倦。
如果病人呼吸微弱，要用薑附湯來治療。如果病人身體沉重，抬不起來，要用朮附湯來治療。如果病人覺得口渴想喝水，這是因為熱在胸膈之上，喝進去的水會直接進入胃裡。胃本身沒有熱，因為承受不了這麼多水，受到水的攻擊，所以食物和水會一起快速地被排洩出去。這種情況應該用艾灸灸大椎穴三到五壯，就能馬上好轉，這是因為艾灸可以瀉督脈的邪氣。也可以用車前子、雷丸、白朮、茯苓這類藥物，或者用五苓散。還有一種寒性腹瀉，表現為肚子脹滿而且腹瀉，還有一種像鴨子拉稀一樣的腹瀉，也是寒性腹瀉。
鴨子拉稀是指大便像水一樣，裡面夾雜著一些結塊的糞便。這種情況應該用天麻、附子、乾薑之類的藥物。還有一種說法是，腹瀉有虛實寒熱之分，虛證的腹瀉會無力，來不及穿好褲子就已經拉出來了，這是因為身體不能約束大便。實證的腹瀉會頻繁地想上廁所卻拉不出來，俗稱「虛坐努責」。里急後重的情況，都要根據之前說的原則來治療，大承氣湯可以治療。太陽病的腹瀉是夾雜熱邪的痢疾，可以用涼膈散治療。
（表證如果用錯了瀉下的藥，導致腹瀉不止，就是挾帶熱邪的痢疾。）陽明病的腹瀉是頑固的，時好時壞，可以用大承氣湯來治療。太陰病因為濕氣太重而導致的腹瀉，不可以用瀉下的藥，可以用溫熱的藥，用四逆湯來治療。少陰病像蟲子冬眠一樣不動，可以澀腸固脫，用赤石脂丸、乾薑湯來治療。厥陰病因為風邪導致的腹瀉，可以用治療風邪的方法，用小續命湯、消風湯來治療。少陽病因為風邪活動而導致的腹瀉，可以用大柴胡湯來治療。
《保命》這本書將腹瀉分為三種，分別是剛開始的急性腹瀉，中間的腹瀉，和持續很久的慢性腹瀉。
這個說法來自於《難經》第五十七難，分成三個階段來說，每個階段都有不同的治療方法。剛開始的腹瀉要用比較猛烈的藥；中間的腹瀉要用對症的藥，這樣才能有效治療；最後持續很久的腹瀉，仲景認為應該按照厥陰經的方法來治療。
[李杲認為]胃氣平和，食物進入胃後，精華會輸送到脾，然後上升到肺，通過全身的經脈運行，滋養身體。如果飲食不當，作息不規律，損傷了胃氣，那麼本來應該上升的精華之氣反而會下降，就會導致食物沒有消化就排出來，叫做「飧泄」。久而久之，太陰病會傳到少陰病，導致腸道疾病。如果因為吃了寒冷的食物而得了傷寒，導致肚子脹滿，並發展成飧泄，應該用溫熱的藥物來幫助消化。如果因為吃了濕熱的食物而導致大便有膿血，應該用苦寒的藥物來疏通腸道。
風邪下陷的，要用升舉的方法。濕氣內盛的，要用分利的方法。里急的，要用瀉下的方法。後重的，要用調和的方法。肚子痛的，要用調和的方法。腹瀉時腸鳴，沒有力氣，來不及穿好褲子就拉出來了，脈搏細弱的，要用溫補的方法來收斂。如果膿血黏稠，頻繁想上廁所卻拉不出來，脈搏洪大有力的，要用瀉下的方法來降熱。總之，治療疾病要找到病因，觀察是哪種氣盛，用相剋的藥物來平和它，順應身體的變化來治療，以達到平衡為目標，這就是治療的大原則。各種腹瀉，無論是持續很久還是突然發生的，都是太陰受到了疾病影響，不可離開甘草、芍藥。
如果身體不受濕氣的影響，就不會得痢疾，所以必須用白朮。因此古人制定了治療痢疾的原則：如果一年四季都出現痢疾，在芍藥、白朮的基礎上，春天要加防風；夏天要加黃芩；秋天要加厚朴；冬天要加桂、附。還要仔細觀察外在的寒熱情況來進行治療。如果里急後重，要加大黃；如果身體困倦，要用白朮；如果自汗、手腳冰涼、呼吸微弱，要加桂、附來溫補；如果後重、膿血黏稠，即使在寒冷的冬天，在溫藥中也要加大黃。
《難經》中說，有胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄，統稱為「後重」。胃泄是指食物沒有消化就排出，大便呈黃色。（這就是「飧泄」。《保命》說，可以用承氣湯來瀉下。）還有一種脾泄，表現為肚子脹滿腹瀉，吃了東西就嘔吐。（《保命》說，可以用建中湯、理中湯來治療。）大腸泄是指吃完東西就想上廁所，大便呈白色，腸鳴並且腹痛。（《保命》說，可以用乾薑附子湯來治療。）