《醫學綱目》~ 卷之二十二·脾胃部 (7)
卷之二十二·脾胃部 (7)
1. 關格
關者，不得小便，格者，吐逆，上下俱病者也。
〔《難》〕邪在六腑，則陽脈不和，陽脈不和，則氣留之，氣留之則陽脈盛矣。邪在五臟，則陰脈不和，陰脈不和，則血留之，血留之則陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相營也，故曰格。（陰盛陽不得營，故寸口大三四倍於人迎。）陽氣太盛，則陰氣不得相營也，故曰關。
（陽盛陰不得營，故人迎大三四倍於寸口。）陰陽俱盛，不得相營也，故曰關格。關格者，不得盡其命而死矣。（三十七難）
〔潔〕關則不得小便，格則吐逆。關者，甚熱之氣；格者，甚寒之氣。是關無出之由，故曰關也；格無入之理，故曰格也。寒在胸中，遏絕不入，熱在下焦，填塞不便。
〔云〕陰陽易位，病名關格。胸膈上陽氣常在，則熱為主病。身半已下陰氣常在，則寒為主。病寒反在胸中，舌上白胎，而水漿不下，故曰格，格則吐逆。熱在丹田，小便不通，故曰關，關則不得小便。胸中有寒，以熱藥治之。丹田有熱，以寒藥治之。若胸中寒熱兼有，以主客之法治之。
治主當緩，治客當急。尺寸反者死，陰陽交者死，關格者不得盡其命而死矣。
〔丹〕必用吐，提其氣之橫格，不必在出痰也。有痰，以二陳湯吐之，吐中便有降。有中虛氣不運者，補氣藥中升降之。
〔孫〕奉職趙令儀女，忽吐逆，大小便不通，煩亂，四肢漸冷，無脈。凡一日半，與大承氣湯一劑。至夜半漸得大便通，脈漸和，翌日乃安。此關格之病，極為難治，垂死而活者，惟此一人耳。
〔孫〕治大小便不通，關格不利。燒皂角細研，粥飲下三錢，立通。
〔《外》〕關格脹滿，大小便不通。獨頭蒜燒熱去皮，紙裹納下部，氣立通。
〔仲〕寸口脈浮而大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆。
〔《脈》〕下微本大者，則為關格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死。（成注云：下微謂脈沉之而微也，本大謂關後脈大也。）
2. 膈氣
〔丹〕《局方》治氣一門有曰：治一切氣，冷氣、滯氣、逆氣、上氣，用安息香丸、丁沉丸、大沉香丸、蘇子丸、勻氣散、如神丸、集香丸、白沉香丸、煨姜丸、鹽煎散、七氣散、溫白丸、生薑湯。其治嘔吐膈噎也，用五膈丸、五膈寬中散、膈氣散、酒症丸、草豆蔻丸、撞氣丸、人參丁香散。其治吞酸也，用丁香煎丸、小理中丸。
其治痰飲也，用倍術丸、消飲丸、溫中化痰丸、五套丸。且於各方條下，或曰口苦失味、曰噫酸、曰舌澀、曰吐清水、曰痞滿、曰氣急、曰脅下急痛、曰五心中熱，口爛生瘡。皆是明言熱症，何為悉用熱藥？夫周流於人之一身以為主者，氣也。陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已。
苟內不傷於七情，外不感於六淫，其為氣也，何病之有？今曰冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火邪，氣得炎上之化，有升無降，熏蒸清道，甚而至於上焦不納，中焦不化，下焦不滲，展轉變為嘔、為吐、為膈、為噎、為痰、為飲、為反胃、為吞酸。夫治寒以熱，治熱以寒，此正治之法也。
治熱用熱，治寒用寒，此反佐之法也。詳味前方，既非正治，又非反佐，此愚之所以不能無疑也。謹按《原病式》曰：諸病嘔吐酸，皆屬於熱；諸積飲痞滿中膈，皆屬於濕；諸氣逆衝上嘔湧，溢食不下，皆屬於火；諸堅痞，腹滿急痛，吐腥穢，皆屬於寒，深契仲景之意。《金匱要略》曰：胸痹病，胸背痛，栝蔞薤白湯主之。
胸痹，心痛徹背，背痛徹心，栝蔞薤白半夏湯主之。心下痞氣，氣結在胸，脅下上逆搶心者，枳實薤白栝蔞桂枝湯主之。嘔而心下痞者，半夏瀉心湯主之。乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。諸嘔吐谷不得入者，小半夏湯主之。嘔吐病在膈上者，豬苓湯主之。胃反嘔吐者，半夏參蜜湯主之。
食已即吐者，大黃甘草湯主之。胃反吐而渴者，茯苓澤瀉湯主之。吐後欲飲者，文蛤湯主之。病似嘔不嘔，似噦不噦，心中無奈者，薑汁半夏湯主之。乾嘔手足冷者，陳皮湯主之。噦逆者，陳皮竹茹湯主之。乾嘔下痢者，黃芩湯主之。氣衝上者，氣鬱主之。上氣脈浮者，厚朴麻黃湯主之。
上氣脈沉者，澤瀉湯主之。火逆上氣者，麥門冬湯主之。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂術湯主之。短氣有微飲，當從小便出之，宜茯苓桂術甘草湯主之；腎氣丸亦主之。病者脈伏，其人慾自利，利者反快，雖利心下續堅滿者，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。病懸飲者，十棗湯主之。
病溢飲者，當發其汗，宜大青龍湯；又宜小青龍湯主之。心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。嘔家本渴，今反不渴，心中有支飲故也，小半夏湯主之。卒嘔吐，心下痞，膈間有水眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。
假令瘦人臍下有悸者，吐涎沫而頭眩，此水也，五苓散主之。心胸有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣令能食，茯苓飲主之。先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，半夏湯加茯苓主之。觀其微意，可表者汗之；可下者利之；滯者導之；郁者揚之；熱者清之；寒者溫之；偏寒偏熱者，反佐而行之；挾濕者，淡以滲之；挾虛者，補而養之。
何嘗例用辛香燥熱之劑？以火濟火，實實虛虛，咎將誰執？或曰：《脈訣》謂熱則生風，冷生氣，寒主收引。今冷氣上衝矣，氣逆矣，氣滯矣，非冷而何？吾子引仲景之言而斥其非，然則諸氣、諸飲、諸嘔吐、反胃、吞酸等病，將無寒症耶？予曰：五臟各有火，五志激之，其火隨起。若諸寒為病，必須身犯寒氣，口食寒物，乃為病寒，非若諸火病自內作。
所以氣之病寒者，十無一二。或曰：其餘痰氣、嘔吐、吞酸、噎膈、反胃，作熱作火，論治於理可通。若病人自言冷氣從下而上，非冷而何？予曰：上升之氣，自肝而出；中挾相火，自下而出。其熱為甚，自覺其冷，非真冷也。火極似水，積熱之甚，陽亢陰微，故見此症。冷生氣者，出高陽生之謬言也。
若病果因於寒，當以去寒之劑治之，何至例用辛香燥熱為方，不知權變，寧不誤人。或曰氣上升者，皆用黑錫丹、養正丹、養氣丹等藥，以為鎮墜，然服之者隨手得效，吾子以為熱甚之病，亦將有誤耶？予曰：相火之外，又有臟腑厥陽之火，五志之動，各有火起。相火者，此經所謂一水不勝二火之火。
斯火也，出於天造。厥陽者，此經所謂一水不勝五火之火，出於人慾。二者之火相扇而動，氣之升也，隨火炎上，升而不降，孰能御之？令借丹劑之重墜而降之。氣鬱為濕痰，丹性熱燥濕，痰被劫亦為暫開。所以清快丹毒，積久偏助狂火，陰血愈耗，其升愈甚。俗人喜溫，迷而不悟，被此禍者，滔滔皆是。
或曰：丹藥之重，欲降而升，然如之何則可？予曰：投以辛涼，行以辛溫，制伏肝邪；治以鹹寒，佐以甘溫，收以苦甘，和以甘淡，補養陰血，陽自相附，陰陽比和，何升之有？先哲治法，其則不遠，吾不贅及。或曰：諸氣諸飲，與夫嘔吐、吞酸、膈噎、反胃等症，《局方》未中肯綮，我知之矣。
然則《要略》之方，果足用乎？抑猶有未發者乎？予曰：天地之氣化無窮，人身之病亦變化無窮，仲景之書，載道者也。醫之良者，引例推類，可謂無窮之用，借令略有加減修合，終難逾越矩度。
夫氣之初病也，其端甚微，或因些小飲食不謹；或外冒風雨寒暑；或內感七情；或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱；或資稟素實表密無汗；或性急易怒，陰火炎上，以致津液不行，清濁相干。氣為之病，或痞或痛，或不思食，或噎噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿。不求本原，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑投之，數帖暫得快然，以為神方。
仍前厚味不節，將理不謹，舊疾被劫暫舒，濁液易於攢聚，或半月，或一月，前病復作。如此延蔓，自氣成積，自積成痰，此為痰、為飲、為吞酸之由也。良工未遇，謬藥已行，痰挾汙血，遂成窠囊，於是為痞、為痛、為嘔、為噎膈、反胃之次第諸症隆起。飲食湯液，泥滯不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停。
醫者不察，猶執為冷，翻思前藥隨手得快，至此賓主皆恨藥欠燥熱。顒俟久服，脾可以溫，胃可以壯，以冀一旦豁然之效。不思胃為水穀之海，多血多氣，氣清和則能受。脾為消化之宮，氣清和則能運。今得香熱之藥，偏助氣血沸騰。其始也，胃液凝聚，無所容受；其久也，脾氣耗散，傳化漸遲。
其有胃熱易飢，急於得食，脾傷不磨，鬱積成痛，醫者猶曰虛而積寒，非尋常草木可療，妄以烏、附助佐丹劑，專意服餌。積而久也，血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。
大便秘，小若羊屎，然名雖不同，病出一體。《要略》論飲有六：曰痰飲、懸飲、溢飲、支飲、留飲、伏飲。分別五臟諸證，治法至矣盡矣。第恨醫者不善處治，病者不守禁忌，遂使藥助病邪，展轉深痼，去生漸遠，深可哀憫。或曰：《千金》諸方，治膈噎反胃，未嘗廢薑、桂等劑，何吾子之多言也？予曰：氣之鬱滯，久留清道，非借香熱不足以行。
然悉有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、栝蔞等藥為之佐使，其始則同，其終則異。病邪易伏，故易於安。或曰：胃脘乾槁者，古方果可治乎？將他有要捷之法，或可補前人之未發者乎？予曰：古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以清痰，乾薑以養血，粟米以實胃，蜜水以潤燥，姜以去穢，正是此意。張雞峰亦曰：噎當是神思間病，惟內觀自養，可以治之。
此言深中病情，治法亦為近理。夫噎病主於血乾，夫血者陰氣也，陰主靜，內外兩靜，則臟腑之火不起，而金水二氣有養，陰血自生，腸胃津液傳化合宜，何噎之有。