《明醫指掌》~ 卷六 (5)
卷六 (5)
1. 心痛證四
【歌】心痛當分久與新，暴嬰寒氣必須溫。若還稍久多成郁，鬱積因而作熱蒸。大實痛時難以按，按之痛定作虛論。蛔蟲痛止偏能食，脈澀須知死血因。真痛在心無藥療，厥疼胃脘正當心。
【論】夫心痛者，有真、有厥。真者，邪中心君，手足青至節即死，非藥可療。厥者，邪客於心胞絡、胃脘之間，當心之分，非真心受證，故可治也。又有寒厥、熱厥之分，大實、大虛之別。古人又有九種之名：曰飲、曰食、曰風、曰冷、曰熱、曰悸、曰蟲、曰疰、曰去來痛，若此者，皆可究其因而施治也。
其如陳無擇云有五臟及諸經、諸腑心痛，雖言之詳，而無治例，反使後學有惑於心，故不具載，蓋亦不過寒、熱、表、里、虛、實之候也。丹溪云：心脾痛，須分新久，若明知身受寒氣，口食寒物，於初病之時，當以溫散、溫利之劑。若得稍久而成郁，鬱則蒸熱，熱久必生火，若欲行溫劑，寧無助火添病乎？故古方多以山梔為熱藥嚮導，則邪易伏，病易退。又審平昔喜食熱物，以致死血留於胃脘，或因痰氣、食積鬱滯於胃作痛者。
如此等例，皆前人之所未發，後學當導而行之，斯活法也。
謹按：世人患真心痛者極少。真心痛者，平素原有痰，卒然大痛如割，入於無聲，汗出不休，舌強無言，手足厥冷，此疾一作，死在旦夕。針灸之所不施，藥力之所未及，患之者十無一生。蓋寒邪直中心經，君火不能抗敵故也。今之患心痛者，乃胃脘與心胞絡痛耳。若痛極如咬，時吐清水，面清白，少光彩者，為蟲頭上攻。
痛時如有物阻礙，累累不得下，為胃脘停食。痛時嘈雜不寧，如飢如飽，怏怏欲吐，吐即稍寬，為痰飲停積。痛時隱隱悶結，胸臆相引，得噯覺寬，為憂鬱所致。痛時欲近暖處，飲熱酒即解，為寒客心胞絡。痛時自上而下，自聞唧唧有聲，搔抓無措，眠坐不穩，心下如刮，上連胸臆，乃積血不消，為火所載，不可認以為蟲而投以蟲劑也。
【脈】心痛微急，痛甚伏入。陽微陰弦，或短又數。緊實便難，滑實痰積。心痛引背，脈微而大，寸沉而遲，關緊數銳。
虛痛
虛弱人心痛，錢氏云：心虛痛者，炒鹽補之。以物按住而痛止者，挾虛也，二陳湯加炮薑末和之。（方見痰證。）若久病元氣虛弱，肢體怯薄，脈虛，手欲按者，六君子湯加砂仁、香附。（方見脾胃。）
實痛
因氣怒而飲食，卒痛便閉，心胸高起，手不可按者，大實痛也，煮黃丸，後以藁本湯去其餘邪。胃脘濕熱痛，小胃丹。（方見痰證。）
煮黃丸
治大實心痛。
雄黃（一兩，研），巴豆（五錢，去皮，細研）
入白麵二兩研勻，水丸梧子大，每用水下數丸，如得利，不可再服，宜服藁本湯去餘邪。
白話文：
心痛的分類與辨別
心痛要區分是新發的還是舊疾。如果是剛發作，並且是受寒引起的，必須用溫熱的藥物來治療。如果拖久了，多半是氣機鬱結，鬱積久了就會化熱。如果是實證的心痛，按壓時會更加疼痛，但如果按壓後疼痛減輕，則屬於虛證。如果是蛔蟲引起的心痛，通常在止痛後會感到飢餓。如果脈象呈現澀滯，則可能是體內有瘀血的表現。真正的「真心痛」無法用藥物治療，而厥痛則是胃脘部位的疼痛，位置雖然在心臟附近，但並非真正的心臟疾病。
心痛可以分為「真痛」和「厥痛」兩種。真痛是指邪氣直接侵犯心臟，如果出現手腳發青到關節的症狀，很快就會死亡，無法用藥物治療。厥痛則是邪氣侵犯心包絡和胃脘之間，雖然位置在心臟附近，但並非心臟本身受損，所以可以治療。厥痛又可以分為寒厥和熱厥，以及實證和虛證。古代醫家還將心痛分為九種，包括：因飲水、食物、風邪、寒冷、熱邪、心悸、蛔蟲、疰病和時好時壞的疼痛。這些都可以仔細探究原因，並施以相應的治療。
陳無擇曾經提到五臟、經絡、腑臟的心痛，雖然說得很詳細，但沒有提供具體的治療方法，反而使後來的學習者感到困惑。其實這些病症都脫離不了寒、熱、表、里、虛、實的範疇。朱丹溪認為，心脾痛要區分新舊。如果明確知道是身體受寒或吃了寒涼的食物，在發病初期就應該用溫散或溫利的藥物。如果拖久了，形成氣機鬱結，鬱久化熱，熱久會生火。如果這時還用溫熱的藥物，豈不是助長火勢，使病情加重嗎？所以古人多用梔子來引導藥性，這樣邪氣容易被制服，病情也容易好轉。還要仔細觀察平時是否喜歡吃熱性食物，導致瘀血停留在胃脘，或者因為痰氣、食積鬱滯在胃中而引起疼痛。
以上這些例子，都是前人沒有闡明的，後學者應該深入理解並靈活運用，這才是真正的活法。
總之，患真心痛的人非常少。真心痛的病人，通常平時就有痰，突然發生劇烈疼痛，像刀割一樣，痛到說不出話，一直流汗，舌頭僵硬，手腳冰冷。這種病一旦發作，很快就會死亡。針灸和藥物都來不及治療，患上這種病的人，十個裡面沒有一個能活下來。這是因為寒邪直接侵入心經，心臟的陽氣無法抵抗所致。現在人們所說的心痛，其實是胃脘和心包絡的疼痛。如果疼痛劇烈，像咬的一樣，有時會吐清水，臉色蒼白，沒有光澤，這是蛔蟲往上鑽造成的。
如果疼痛時感覺有東西阻礙，難以下嚥，這是胃脘有食物停滯。如果疼痛時感到心煩意亂，似飢似飽，想吐又吐不出來，吐出來後會舒服一點，這是痰飲停留在胃裡。如果疼痛時感到悶悶的，胸部和心臟相互牽引著疼痛，打嗝後會感覺舒服一點，這是憂鬱導致的。如果疼痛時想靠近溫暖的地方，喝點熱酒就會緩解，這是寒邪侵犯心包絡。如果疼痛時感覺從上到下，並且聽到刮擦的聲音，抓撓也沒有用，坐立不安，心下感覺像被刮一樣，向上牽連到胸部，這是因為積血沒有消散，被火熱之氣帶動，不可以誤以為是蟲痛而服用驅蟲藥。
脈象
心痛的脈象通常是細微而急促的，疼痛劇烈時脈象會沉伏在深處。陽脈微弱，陰脈弦緊，或者脈象短而數。脈象緊實代表排便困難，脈象滑實代表有痰積。心痛牽連到背部時，脈象細微而大，寸脈沉而遲緩，關脈緊而數。
虛痛
虛弱體質的人發生心痛，錢乙認為，心虛痛可以用炒鹽來補。如果按壓後疼痛減輕，屬於虛證。可以用二陳湯加炮薑末來調和。（藥方在痰證部分）如果是久病導致元氣虛弱，肢體無力，脈象虛弱，喜歡按壓患處的人，可以用六君子湯加砂仁、香附來治療。（藥方在脾胃部分）
實痛
因為生氣或飲食不當，突然發生疼痛，並伴有便秘，心胸脹滿，按壓疼痛加劇的，屬於大實痛。可以用煮黃丸，之後再用藁本湯來清除餘邪。胃脘濕熱引起的疼痛，可以用小胃丹。（藥方在痰證部分）
煮黃丸
治療大實心痛。
雄黃（一兩，研磨成粉）、巴豆（五錢，去皮，細研成粉）
加入白麵二兩，研磨均勻，用水做成梧桐子大小的藥丸。每次用水送服數丸。如果腹瀉，就不能再服用，應該服用藁本湯來清除餘邪。