《重訂廣溫熱論》~ 第二卷 (48)
第二卷 (48)
1. 開透法
凡能芳香開竅，辛涼透絡，強壯心機，興奮神經等方，皆謂之開透法，惟一則去實透邪，一則補虛提陷為異耳，此為治溫熱伏邪，內陷神昏，蒙閉厥脫等危症之要法，急救非此不可。此等危症，雖由於心肺包絡及胃肝內腎沖督等之結邪，而無不關於腦與腦系（腦系，西醫曰腦筋，東醫曰神經）。
蓋以腦為元神之府，心為藏神之臟，心之神明，所得乎腦而虛靈不昧，開智識而省人事，具眾理而應萬機。但為邪熱所蒸，痰濕所迷，瘀熱所蔽，血毒所攻，則心靈有時而昏，甚至昏狂、昏顛、昏蒙、昏閉、昏痙、昏厥，而全不省人事矣；厥而不返，亦必內閉而外脫矣。何則？人之神在心，而心之靈以氣，苟腦氣衰弱，肺氣虛脫，則心臟必麻痹而死；故東西醫生理學，以心肺腦為人身三大要經，洵精確不磨也。
治宜先其所因，解其所結，補其所虛，提其所陷，以復心主之神明，此開透法之所以出死入生，而為最緊要最珍貴之良法也。試為臚舉其方略：
一、開竅透絡者，，葉天士所謂清絡熱必兼芳香，開里竅以清神識是也。里竅即神所出入之清竅，屬心與腦。因神以心為宅，以囟為門，（六書精蘊說）而其所出入之竅，得以外見者惟目，因心脈上連目系，而目繫上通於腦。故瞳神散大者心神虛散，目不了了者腦被火爍，目眶陷下者腦氣虛脫，目瞪直視者腦髓無氣，瞳神停而不輪，舌強不語者，腦與心神氣俱脫，故昏厥如屍。王清任醫林改錯曰：腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時。洵足發明厥閉之精義也。絡者絡脈（即西醫所云回血管），有陰絡陽絡之分：陽絡即胃之大絡，陰絡即肺脾心包肝腎沖督之內絡也，內絡之間，尤多孫絡（即西醫所云微絲血管），介於脈絡之間，為交通經絡之細血管。其在臟腑者，則以心包絡與肝沖為最多。以心包主血亦主脈，橫通四布；肝主藏血，亦主四合回管，上通腦而後貫督；沖為血海，導氣而上，導血而下，麗於胃而通於胞中者也。觀此，則邪熱內陷入絡，不僅心包一症，即藥之清透絡熱者，亦各有所主不同；然總以犀羚、西黃、龍腦、蟾酥、玳瑁，西瓜硝等為最有效用，而麝香尤為開竅透絡壯腦提神之主藥。故凡治邪熱內陷，里絡壅閉，堵其神氣出入之竅而神識昏迷者，不問蒙閉痙厥，首推瓜霜紫雪（方省庵方）、犀珀至寶丹（廉臣驗方）二方為前鋒，安宮牛黃丸（鞠通條辨方）、新定牛黃清心丸（王孟英方）、局方紫雪（醫通更定方）次之，牛黃膏（河間六書方）、厥症返魂丹（準繩類方）又次之，而以局方妙香丸、局方來復丹為後勁。總之，熱陷神昏，必先辨其陷入之淡深，別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經，心煩多言，間有糊塗語，其邪雖陷，尚淺而輕，但須丹溪清心湯去硝黃，以泄衛透營可也。迨陷入心包，妄言妄見，疑鬼疑神，其邪陷漸深而重，先以茶竹燈心湯（細芽茶五分，捲心竹葉三十片，燈心兩小帚）調下萬氏牛黃丸一顆至二顆，每多奏效。若服後猶不清醒，反昏厥不語，全不省人事者，則邪熱直陷心臟，極深而重，急用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸，甚或瓜霜紫雪丹調入石氏犀地湯劑中以開透之，猶可十全一二；或用加減服蠻煎（祝春渠歌方集論方）調入厥症返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一；如或不應，必至內閉外脫而斃；此熱陷淺深之次第，用藥輕重之方法也。然昏沉雖系熱深，卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分，而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者，即第十對迷走神經，主心肺胃之知覺運動，凡結邪在此神經，其人知覺即昏迷，即肝腎沖督，亦有交感神經反射之作用。由是推之，肺主氣，氣閉而神昏迷者，由於痰濁迷漫神經也，故曰痰迷，亦曰痰厥。治宜先用臥龍丹（西黃、金箔各四分，梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皂角錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，共研細末）搐鼻取嚏，以通肺竅；次用導痰開關散（過玉書治疔匯要方）開水調服一錢，以吐稠痰；若痰雖吐而神猶不醒，急用犀角三汁飲（犀角汁五匙，生蘿蔔汁半碗，梨汁三瓢，雪水三煎沸，和入三汁即服）調入煉雄丹（明雄黃一分，牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，俟如水時，急濾清者於碗內，俟其將凝，即印成錠）三釐或五釐，徐徐冷灌，一日三服，每見有吐出清痰黏涎數碗而神識全清；終以枇杷葉飲子（外臺方）調入岩制川貝（顧松園方）一二方，去余痰以肅清肺氣，或用二陳湯善其後；此治痰厥重症之方法也。若勢輕者，加味導痰湯（感症寶筏方）亦效。其夾濕穢而神昏迷者，由於濕熱鬱蒸過極，迷濛神經也，故曰濕蒙。治以芳香闢穢，辛淡開閉，藿樸夏苓湯去蔻樸，加細辛三分，白芥子八分，蘆根一兩，滑石五錢，煎湯代水，乘熱即飲，蒙閉即開，屢驗不爽；甚則調入太乙紫金丹一丸，投無不效。若熱勢稍重者，宜以清涼透熱，芳烈宣竅，清芳透邪湯（鮮石菖蒲葉錢半，澤蘭葉二錢、薄荷葉八分，青蒿腦錢半，鮮茅根四十支，水蘆根一兩，解毒萬病丹一錠，即紫金錠加雄黃、琥珀各五錢。徐洄溪驗方）亦屢投輒驗，樊師每用藿樸二陳湯亦屢驗，或去本方中紫金片，磨沖蘇合香丸一顆，尤效。若夾胃實而神昏迷者，多屬胃熱蒸腦，腦筋起炎，神即昏蒙，頭搖目瞪矣；延及脊腦筋亦發炎，則手足發痙，甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦，腦為元神之府，所以胃熱蒸腦，無不發現神經諸病也，此為溫熱病最多之候，方法已詳載攻裡篇，茲不贅。其夾血結而神昏迷者，蓄血迷亂神經也，蓄血在上焦者屬心包絡，症必脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結胸。法宜橫開旁達，加味桂枝紅花湯（葉氏溫病論方）、四逆散合白薇湯（廉臣驗方）二方最效，甚則調入厥症返魂丹五粒，屢驗，蓄血在中焦者屬脾絡，症必脘痛串脅，脈澀肢厥，脹痛在左脅者居多，故名脾脹。和血逐邪湯（鱉血柴胡、荊芥穗、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，撫芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮二分。沈月光驗方）甚效，五枝松針湯（紫蘇旁枝錢半，川桂枝五分，樟樹嫩枝、桃樹嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢煎湯代水。廉臣驗方）亦驗，重則加鱉甲煎丸（張仲景方）四五錢，或加寬膨散（葉氏驗方）一錢，奏功最捷，蓄血在下焦者屬肝絡衝脈，症必左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂。治宜宣氣解結，透絡通瘀，葉氏加減小柴胡湯（天士論溫二十則方）、舒氏增損小柴胡湯（馳遠傷寒集註方）、四逆散合白薇湯。三方酌用。延久必變肝脹血蠱，治宜開鬱通絡，如新加絳復湯（徐氏醫學舉要方）、開鬱通絡飲（薛瘦吟醫贅方）、開鬱正元散（金鑑婦科心法方）、當歸活血湯（醫通方）、代抵當丸（寒溫條辨方）、無極丸（本草綱目方）、回生至寶丹（華氏婦科驗方）、桃仁承氣合逍遙散加味（王馥原驗方）之類，臨時對症選用可也。若夾毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血閉，其症有三：一為溫毒爍血，血毒攻心，法宜峻下，已詳前攻裡篇；一為產後結瘀，血毒攻心，回生至寶丹最靈，黑神丸（洄溪驗方）最穩而效；一為溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上腦，其症極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導赤瀉心湯（陶節庵傷寒六書方）調入犀珀至寶丹，或導赤散合加味虎杖散（廉臣驗方）調入局方來復丹二三錢，尚可幸全一二。此皆治實症之開透法也。若夾沖逆而神昏痙厥者，症屬陰虛火亢，法宜鎮攝，不在此例。
白話文：
凡是能散發香氣來開啟孔竅、用辛涼的藥物疏通經絡、強壯心臟機能、興奮神經等作用的方劑，都可稱作「開透法」。但其中有一類是用來去除體內的實邪，並使邪氣透散出去；另一類則是補益虛弱的體質，並使下陷的氣機升提上來，這兩者有所不同。這是治療溫熱病邪潛伏體內，導致神志昏迷、閉塞、虛脫等危急重症的重要方法，這些緊急情況非用此法不可。
這類危重病症，雖然病因是心臟、肺臟、心包、胃、肝、腎、衝脈、督脈等部位的邪氣結聚，但都與大腦和腦部神經有關。（西醫稱腦部神經為腦筋，中醫則稱神經）。
因為大腦是元神所居之處，心臟是儲藏神明的臟器。心臟的精明靈活，是從大腦獲取的，所以才能虛靈不昧，開啟智慧、明察人事、具備處理各種事物的能力。但如果被邪熱蒸騰、痰濕蒙蔽、瘀熱遮蔽、血毒侵襲，心神就會時而昏亂，甚至出現昏狂、昏顛、昏蒙、昏閉、昏痙、昏厥等狀況，完全失去知覺；如果昏厥不醒，就一定是內閉外脫的危險徵兆。為什麼呢？因為人的神志寄託在心臟，而心臟的靈活運作依靠氣的推動。如果腦氣衰弱、肺氣虛脫，心臟必然會麻痹而死亡。所以，無論中西醫的生理學都認為，心、肺、腦是人體三大重要器官，這個觀點非常精確且不可磨滅。
治療的原則應先找出病因，解除體內的結滯，補益虛弱的部位，提升下陷的氣機，以恢復心神的功能。這就是開透法能起死回生，是最重要、最珍貴的良方的原因。以下列舉一些常用的方劑和方法：
一、開竅透絡
就像葉天士所說，清解絡熱必須兼顧芳香開竅，才能使神志清醒。這裡的「里竅」指的是神氣出入的清竅，屬於心臟和大腦。因為神以心臟為居所，以囟門為門戶（出自《六書精蘊》），而神氣出入的竅，能從外部觀察到的只有眼睛。因為心脈上連眼睛的脈絡，而眼睛的脈絡又上通大腦。所以，瞳孔散大代表心神虛散，眼神迷離不清代表大腦被火邪灼傷，眼眶凹陷代表腦氣虛脫，眼睛直視不動代表腦髓缺乏精氣，瞳孔停止轉動、舌頭僵硬、說不出話，都代表大腦和心神之氣都已虛脫，所以會昏厥如死。王清任在《醫林改錯》中說：「腦髓中一時沒有氣，不但沒有靈敏的反應，必定會死亡。」這充分說明了昏厥閉塞的精義。
絡脈指的是血管（西醫所說的回血管），分為陰絡和陽絡。陽絡指的是胃的大絡脈，陰絡指的是肺、脾、心包、肝、腎、衝脈、督脈的內絡脈。內絡之間，還有許多孫絡（西醫所說的微絲血管），介於脈絡之間，是交通經絡的細小血管。在臟腑中，心包絡和肝的衝脈絡脈最為豐富。因為心包絡主管血液也主管脈絡，橫向分布於全身；肝臟主管儲藏血液，也主管四方匯集的血管，向上通往大腦，然後貫通督脈；衝脈是血海，引導氣向上行，引導血向下行，附屬於胃，並與胞宮相通。由此可見，邪熱內陷絡脈，不僅是心包一症，清透絡熱的藥物，也各有側重。但總的來說，犀角、羚羊角、西黃、龍腦、蟾酥、玳瑁、西瓜霜等藥物最為有效，而麝香是開竅透絡、強壯腦部、提振精神的主要藥物。因此，凡是治療邪熱內陷、裡絡壅塞、堵塞神氣出入的孔竅而導致神志昏迷的病人，無論是蒙蔽、痙攣或昏厥，都應首先考慮使用瓜霜紫雪丹（方省庵方）或犀珀至寶丹（廉臣驗方）這兩個方劑作為先鋒，其次是安宮牛黃丸（鞠通條辨方）、新定牛黃清心丸（王孟英方）、局方紫雪（醫通更定方），再次是牛黃膏（河間六書方）、厥症返魂丹（準繩類方），最後可以用局方妙香丸、局方來復丹作為後援。總之，熱邪導致神志昏迷，必須先辨別邪熱內陷的程度，並根據輕重來決定用藥。如果熱邪剛開始侵犯心經，出現心煩、多話、偶爾胡言亂語的情況，代表邪氣雖然內陷，但還比較淺而輕微，可以使用丹溪清心湯，去掉硝石和黃連，來疏洩衛分，透達營分。如果熱邪內陷心包，出現胡言亂語、妄見、疑神疑鬼，代表邪氣內陷逐漸加深加重，可以先用茶竹燈心湯（細芽茶五分，捲心竹葉三十片，燈心兩小帚）調服萬氏牛黃丸一到兩顆，通常都能見效。如果服藥後仍然不清醒，反而出現昏厥不語、完全失去知覺，代表邪熱直陷心臟，病情極為深重，應立即使用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸，甚至可以使用瓜霜紫雪丹調入石氏犀地湯劑中，來開竅透絡，或許還能有十分之一二的療效；也可以用加減服蠻煎（祝春渠歌方集論方）調入厥症返魂丹四五顆，或許還能有十分之一的機會可以痊癒；如果仍無效，必然會發展成內閉外脫而死亡。這是邪熱內陷程度的先後順序，以及用藥輕重的方法。
但是，昏沉雖然是由於熱邪深入，卻有夾雜痰濁、夾雜濕穢、夾雜胃積、夾雜血瘀、夾雜毒邪、夾雜氣機逆亂之分，而這些都與神經有關。它們在心、肺、胃三經中分布的，就是第十對迷走神經，它主管心、肺、胃的知覺和運動。如果邪氣結聚在這條神經上，人的知覺就會昏迷。即使肝、腎、衝、督脈的病變，也有交感神經反射的作用。由此推論，肺主管氣，如果氣閉而導致神志昏迷，那是因為痰濁瀰漫在神經中，所以叫做「痰迷」，也叫做「痰厥」。治療方法應先用臥龍丹（西黃、金箔各四分，梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皂角錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，共研細末）吹入鼻孔，使人打噴嚏，以通暢肺竅；然後用導痰開關散（過玉書《治疔匯要》方）用開水調服一錢，以吐出濃稠的痰液；如果痰雖然吐出，但神志仍然不清醒，應立即用犀角三汁飲（犀角汁五匙，生蘿蔔汁半碗，梨汁三瓢，雪水三煎沸，和入三汁即服）調入煉雄丹（明雄黃一分，牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，等到像水一樣時，立即濾清到碗裡，等到快要凝固時，就印成錠）三釐或五釐，慢慢冷灌，一日三次，常可見到吐出清痰黏液數碗，然後神志就完全清醒；最後用枇杷葉飲子（外臺方）調入岩製川貝（顧松園方）一兩分，來清除剩餘的痰液，以肅清肺氣，或者用二陳湯善後。這是治療痰厥重症的方法。如果病情較輕，可以使用加味導痰湯（感症寶筏方），也有效果。
如果夾雜濕穢而神志昏迷，是由於濕熱過度鬱積，蒙蔽神經所致，所以叫做「濕蒙」。治療方法是使用芳香藥物來辟除穢氣，用辛淡的藥物來開通閉塞，可以用藿樸夏苓湯去掉蔻樸，加入細辛三分，白芥子八分，蘆根一兩，滑石五錢，煎湯代替水飲用，趁熱飲用，蒙蔽的狀況就能打開，屢試不爽。嚴重者可以調入太乙紫金丹一丸，通常都能見效。如果熱勢稍重，宜用清涼透熱，芳香宣竅，清芳透邪湯（鮮石菖蒲葉錢半，澤蘭葉二錢、薄荷葉八分，青蒿腦錢半，鮮茅根四十支，水蘆根一兩，解毒萬病丹一錠，即紫金錠加雄黃、琥珀各五錢。徐洄溪驗方）也是屢投輒效，樊師常使用藿樸二陳湯也屢屢驗效，或將本方中的紫金片去掉，磨沖蘇合香丸一顆，效果更好。
如果夾雜胃積而神志昏迷，多半是由於胃熱蒸騰到大腦，引起腦部炎症，導致神志昏沉、頭搖目瞪；如果炎症延及脊髓，就會引起手足抽搐，嚴重時甚至會出現角弓反張（身體向後彎曲）。因為胃是五臟六腑之海，它的清氣上注於眼睛，它的悍氣上衝於頭部，循著咽喉，上行於空竅，循著眼脈，進入腦部。大腦是元神所居之處，所以胃熱蒸騰到大腦，無不引起神經系統的各種疾病。這是溫熱病最常見的情況，方法已在攻裡篇詳細說明，這裡不再贅述。
如果夾雜血瘀而神志昏迷，是因為蓄積的瘀血擾亂了神經。蓄血在上焦的屬於心包絡，症狀一定是脈細、肢體厥冷、胸部疼痛厥冷，所以叫做「血結胸」。治療方法宜橫開旁達，加味桂枝紅花湯（葉氏溫病論方）、四逆散合白薇湯（廉臣驗方）這兩個方子最有效，嚴重時可以調入厥症返魂丹五顆，屢試屢驗。蓄血在中焦的屬於脾絡，症狀一定是脘腹疼痛牽引到脅部、脈象澀滯、肢體厥冷、脹痛多發生在左側脅部，所以叫做「脾脹」。和血逐邪湯（鱉血柴胡、荊芥穗、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，撫芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮二分。沈月光驗方）非常有效，五枝松針湯（紫蘇旁枝錢半，川桂枝五分，樟樹嫩枝、桃樹嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢煎湯代水。廉臣驗方）也有效，嚴重時可以加用鱉甲煎丸（張仲景方）四五錢，或加寬膨散（葉氏驗方）一錢，療效最快。蓄血在下焦的屬於肝絡衝脈，症狀一定是左脈弦澀、手足厥冷、大便溏黑、小便自利、神志昏亂如狂。治療方法宜宣通氣機、解除結滯、疏通經絡、活血化瘀，可以使用葉氏加減小柴胡湯（天士論溫二十則方）、舒氏增損小柴胡湯（馳遠傷寒集註方）、四逆散合白薇湯。這三個方子可以酌情選用。如果病情拖延不癒，必定會轉變成肝脹血蠱，治療方法宜疏肝解鬱、通絡化瘀，如新加絳復湯（徐氏醫學舉要方）、開鬱通絡飲（薛瘦吟醫贅方）、開鬱正元散（金鑑婦科心法方）、當歸活血湯（醫通方）、代抵當丸（寒溫條辨方）、無極丸（本草綱目方）、回生至寶丹（華氏婦科驗方）、桃仁承氣合逍遙散加味（王馥原驗方）之類，可以根據症狀對症選用。
如果夾雜毒邪而神志昏迷，是血毒侵犯心臟，叫做「血閉」，這種情況有三種：一是溫毒侵犯血液，血毒攻擊心臟，治療方法宜峻下攻邪，前面在攻裡篇已經詳細說明；二是產後瘀血凝結，血毒攻擊心臟，回生至寶丹最有效，黑神丸（洄溪驗方）最安全有效；三是尿毒進入血液，血毒攻擊心臟，甚至血毒上攻大腦，這種情況極為危險，應立即開竅通閉、利尿排毒，可以使用導赤瀉心湯（陶節庵傷寒六書方）調入犀珀至寶丹，或導赤散合加味虎杖散（廉臣驗方）調入局方來復丹二三錢，或許還能有十分之一二的機會可以痊癒。以上都是治療實症的開透法。
如果夾雜氣機逆亂而神志昏迷痙攣，病症屬於陰虛火旺，治療方法宜鎮靜安神，不屬於此例討論範圍。