《重訂廣溫熱論》~ 第一卷 (8)
第一卷 (8)
1. 兼瘧
其七兼瘧：溫熱二病，有似瘧、轉瘧、兼瘧之不同，用藥亦有微異。似瘧者，乃寒熱往來，或一日二三次，或一次，而時無定也：溫熱兼風寒症，初起多有之。轉瘧者，溫熱症，譫妄煩渴大劇之後，已經大汗、大下，仍有餘邪不解，復作寒熱，轉成瘧象也，溫熱症末路多有之。
兼瘧之症，乃寒暑時邪合病也，其症寒熱有常期，瘧症全具，但熱多寒少，且多躁渴擾亂，熱勢迅速，或更昏憒，穢氣觸人為異，秋令多有之。溫熱症所以似瘧者，因伏邪盤踞膜原，欲出表而不能透達，欲陷里而未得空隙，故見半表半裡之少陽症也，治法以新定達原飲為主。
溫熱症所以轉瘧者，因汗下後，邪氣已衰，正氣來復，出與邪爭，故在先陽氣獨亢，有熱無寒者，今則以陰液漸回，而寒熱相爭矣：在先邪氣充斥，夜燥熱無休止時者，今則邪氣漸退，正氣漸復，而寒熱發作有時矣。治法以養正為主，祛邪佐之。補中益氣湯、炙甘草湯、柴胡四物湯、參胡三白湯，量餘邪之盛衰，視陰陽之盈虧，酌而用之。
至若兼瘧之症，最為難治，吳又可曰：瘧疾二三發，或七八發，忽然晝夜煩熱，發渴不惡寒，舌上苔刺，心腹痞滿，飲食不進，下症漸具，此伏邪症現，而瘧症隱也。以伏邪方藥治之則生，瘧家方藥治之則劇。治之如法，脈靜身涼。每日或間日，寒熱復作有常期者，伏邪解而瘧邪未盡也，仍以瘧法治之。
蓋伏邪初起，本與瘧病不甚相遠，伏邪多濕溫二氣相合，瘧多風寒暑濕四氣相合，其邪氣之雜而不純，橫連膜原，原是一路。但伏邪之火氣，發則為亢陽，故宜清、宜下之症多；瘧之暑氣，停則為鬱滯，故宜宣利之症多耳！所以伏邪初起，方用新定達原飲，與瘧之主方用清脾飲，藥品亦多相類；至其傳變，則緩急輕重，迥乎不同。善悟者於此而細參之，思過半矣。
2. 兼痢
其八兼痢：伏邪本多自利症，表症初起，即每日解數次稀臭水者是也，詳見後自利條下；更有春夏之交，一得伏邪，即兼下利紅白，而裡急後重者，名為兼痢。初起慎勿作痢治，蓋痢屬裡症，今見伏邪之發熱、頭痛，為表裡俱病，先用透伏邪之法解其表，表解而里自和，其痢多有不治而愈者。
若用治痢之法先清其里，裡氣虛而表邪陷，輕者增其煩躁、神昏，重者遂至嘔逆、昏憒而危矣。所以古人於時痢初起，專主倉廩湯，一意先解其表，但加陳倉米以和中。俟表症解後，裡熱症具，方可議清議下。不但香連、承氣之類初宜暫緩，即淡滲分利，亦宜緩投於表症未解之先。
若表症已解，而里積未除，則宜葛根芩連湯，加青、陳、楂、曲，清消之，甚加枳實導滯丸緩攻之；中路可用白頭翁湯苦堅之。大凡痢症夾表，先見身熱，即宜緩用苦寒、淡滲、清裡之藥，用之必增嘔逆，此歷驗不爽者，不特時行症兼痢為然。若溫熱病而兼痢，多屬濕熱與積滯，互結胃腸，治法總以疏利、推蕩、清火為主。
惟伏邪火毒太甚，驟發即下純紅、純紫惡血，或兼見舌燥、譫妄諸症者，黃連、大黃、犀角、鮮地，又在所急，不可拘此論也。
綜而言之，以上八條，其辨明所以為溫熱兼症，固已不憚逐類詳審，然總以前所列五辨為主。五者之中，必有一二確據，方於溫熱門求治，否則各按各門施治可也。若反混以時邪治之，為害甚矣！
3. 溫熱夾症療法
溫熱，伏邪也。凡言夾者，伏邪夾實、夾虛，二邪夾發者也。如夾痰水、食、郁、蓄血等邪屬實者，則以夾邪為先，伏邪為後，蓋清其夾邪，而伏邪始得透發，透發方能傳變，傳變乃可解利也。如夾脾虛、腎虛及諸亡血家症，則以治伏邪為主，養正為輔，蓋邪留則正益傷，故不可養正遺邪也。如夾哮喘、心胃痛、疝氣諸舊病，則但治伏邪，舊病自已，蓋舊病乃新邪所迫而發也。
約計之則有十。
一、夾痰水，飲入於胃，經蒸變而稠濁者為痰，未經蒸變而清稀者為水，痰與水一物也。痰能作熱，水能作冷，溫熱屬伏火症，故夾痰者更增其熱，每見昏眩痞悶，右脈滑盛。治法宜桔梗湯加化橘紅、栝蔞、貝母，甚則可加稀涎散先吐膈上之伏痰；如痰迷清竅，神昏如迷，口吐涎沫，胸腹按之不痛者，宜加味導痰湯加牛黃清心丸，或昌陽瀉心湯加萬氏牛黃丸。若夾水，則脈往往相悖，治法亦有不同，不可不細辨也。溫熱之脈必數，而有水在胸膈，其脈多緩，甚則遲弦，此脈夾水之辨也。溫熱之舌，一經傳裡，則轉黃、轉燥、轉黑：若有水在胸膈，則煩躁、譫妄、沉昏諸症具備，而舌色白潤，間有轉黃、轉黑者，亦必仍有滑苔，或滿舌黃黑，半邊夾一二條白色，或舌尖舌本俱黃，中間夾一段白色，此舌夾水之辨也。溫熱胸滿，心下硬痛，手不可按；一有水在胸隔，心下雖滿痛，按之則軟，略加揉按，漉漉有聲，甚則腸下抽痛，乾嘔短氣，或腰重足腫，下利溺少，此症夾水之辨也。溫熱症見夾水脈症，雖有表，不宜純用辛涼發散，純用則表不能解，而轉見沉困；有里症，不可早用苦寒，早用則必轉加昏憒。此水氣鬱遏熱邪，陽氣受困，宜於發表清裡藥中，加辛燥利水、利氣之品，以祛水氣。迨水氣去，郁遏發，然後議攻、議涼，則無不效者矣。燥濕，則半夏、蒼朮；利水，則木通、苓、澤；利氣，則萊菔子、草果仁、青木香。甚則有可投控涎丹、大陷胸湯者。故溫熱雖屬伏火，往往有投三承氣、黃芩、白虎，而偶用溫燥藥收功。遂至訟清熱之非者，不知伏火乃其本氣，夾雜乃其間氣耳！
二、夾食滯，溫熱夾食滯者最多，而有食填胸膈，食入腸胃之不同。入腸胃則為陽明積熱症，治法備於三承氣湯。惟食在胸膈，雖症見惡食、吞酸、噯氣、腹滿、欲吐不吐、嘔逆痞悶，而往往有脈沉手足冷者。誤認三陰，投以溫劑，卻無一毫熱渴，而煩躁倍增，甚則一二日即死。蓋膈間為陰陽升降之路，食填之則氣閉，氣閉則鬱熱無所疏泄，誤溫則熱愈郁。熱鬱於內，故外無發熱症；熱鬱於下，故上無口渴症。伏邪以出表為淺，入里為深，此病一溫，則逼邪入里，故並至死而不見熱症也。由前五辨法，既辨得為溫熱症矣，而遇脈沉手足冷，即當細詢其胸膈，若痞塞悶痛，即是夾食。再辨其舌苔白厚，而微兼淡黃，益為食填膈上明證，可於桔梗湯中加枳殼、青皮、萊菔、曲糵，甚則用吐法以宣之，外治用連豆散敷之，使膈間陽氣宣達，然後熱症自見，則解表清裡，無或誤矣。
三、夾氣鬱，溫熱症夾氣鬱者，初起時症悉同，而多脈沉、手足冷、嘔逆、胸滿，頗類夾食。但夾食為有物，為實邪，舌苔厚白而微黃，胸膈滿痛不可按，按亦不移。夾氣為無物，為虛邪，舌苔白薄，胸膈滿痛，半軟而可按。先宜宣通其鬱，然後解表清裡，自無不效。若不舒鬱而徒發表，則裡氣不能外達，而難於徹汗；遽用清下，則上氣不宣，多致痞逆。惟於解表藥中加蘇梗、青皮、鬱金、香附之類，以宣其氣，則表易解；於清裡藥中加栝蔞、川貝，以舒其鬱，則里易和。但川貝母雖為舒郁要藥，而力薄性緩，必用至五錢一兩，方能奏效，若加四磨飲子則尤捷。
四、夾蓄血，伏邪傳經之後，蓄血最多，從治攻裡，茲不具論。惟本有內傷停瘀，復感伏邪，於初起一二日，病之表症悉具，而脈或芤或澀，頗類陽症陰脈，但須細詢其胸腹、脅肋、四肢，有痛不可按而澀者，即為蓄血；確知其非陽症見陰脈，則是表症見里脈矣。治法必兼消瘀，紅花、桃仁、歸尾、赤芍、元參、元胡、山楂之類，量加一二味；重則加炮穿山甲一錢，則表邪易解，而芤澀之脈亦易起。若誤認芤澀為陰，而投溫劑，輕則變劇，重則危矣。至於里症發現，宜用吳氏桃仁承氣湯，加乾漆、炒川連，瀉火攻血。其蓄血或從嘔出，或從泄出，須審其色。紅紫而散者可治，色如敗衄，而凝結成塊，多兼血水，此正氣已脫，邪不能留也。又或如汙泥而黏膩不斷，臭穢異常者，此津氣已敗，與濁腐同下也，症多不治。如脅痛、少腹痛，手不可按，甚至昏迷不省，少頃復甦，乃瘀血上衝，症名血厥，大便或秘或黑，輕則香殼散，重則代抵當丸、拔萃犀角地黃湯，加炮穿山甲一錢，最破瘀積。若瘀結不散，必發熱如狂，咳喘嘔逆；若發汗太過，誤觸瘀血，則或嘔或泄，或發呃逆。但活血消瘀，則嘔泄呃逆自止。
五、夾脾虛，溫熱較之風寒本為難治，以風寒傳變有次序，溫熱傳變無常經：風寒表邪，一發即散，伏邪散而復集，且往復再三；風寒傳裡症，一攻即和，伏邪攻而復合，有下之又下而不和者，此伏邪所以難治也。而脾虛者，則更為難治。蓋溫熱必得汗、清、下而後解，脾虛者，表不能作汗，里不任攻下，或得汗矣，而氣隨汗脫；得下矣，而氣從下脫；即純用清泄，中氣亦不克支持，往往藥愈涼而邪愈遏。今時習俗，尤偏於溫熱傷陰之說，不知中氣內虛、熱鬱灼津之理，每見苔赤，便用大劑清滋。是濁熱已遏中焦氣分，又用濁藥，兩濁相合，逼令邪氣深入膏肓，深入骨髓，遂成錮結不解之勢。又或舌苔黃膩，明是中焦氣分被濕熱熏蒸，法宜苦辛開化；乃不用開化，而用大劑涼藥，如三黃、白虎、三石、玉女煎之類，有闔無開，亦足逼令邪氣深伏。邪伏則脾氣不得上升，舌苔因之亦伏，轉成舌絳無苔。見其舌絳無苔，又用犀角地黃、清宮、增液諸湯，更令邪氣深伏。藥愈清滋，舌肉愈燥，愈赤愈黑，甚至音啞、神昏竅閉，變在須臾，故治此等症，汗不強汗，解表必兼養正，如參蘇飲、七味蔥白湯之類；下勿輕下，攻裡必兼顧本，如三黃、枳朮丸、黃龍湯之類；涼不純涼，清中必兼益氣生液，如人參白虎湯、竹葉石膏湯、黃連瀉心湯、參胡溫膽湯、參胡芍藥湯之類。其外症似無甚分別，惟脈必虛弱，不任尋按可據；然邪有進退，當其邪焰方張，雖虛而脈亦尋按有力，不可泥也，又必以神情、氣色、脈症相參，如面色萎黃，神情倦怠，氣息微促，皆脾虛中氣不振之象。更須通體合參，如通體皆有餘實象，而獨見一二虛象，則虛象反為吃緊；通體俱見虛象，而獨見一二實症，則實症又為吃緊，是故權衡標本為尤急也。如實症居標，虛症居本，則虛症為重；如虛症居標，實症居本，則實症為重，到此虛實關頭，苟不精心診察，則草菅人命矣！
六、夾腎虛，溫熱症夾脾虛者，為難治矣，夾腎虛者，更難治。溫熱屬伏火，腎氣虛，則手足反冷；溫熱屬實邪，腎氣虛，則眩暈驚悸，腰膝痿軟。腎虛之中，又有陰虛、陽虛之分。溫熱必待汗、下、清而後解，陽虛者，一經汗、下、清，則脫絕之症隨見：陰虛者，一經汗、下、清，則枯竭之症隨見，必須時時諦察。凡在表時，見腰痛異常、小便頻數、膝脛冷軟、精泄如注，當細詢其人之平日，如有淋濁、遺泄、陽痿等症，則當於疏表藥中加人參、白芍，陽虛兼官桂、杜仲，陰虛兼元參、知母，以照顧本元，免後來意外之虞。若入里當下，必千金生地黃湯、陶氏黃龍加減為主；當清氣分，人參白虎湯；血分，犀角地黃湯加減為主。或屢清屢下，而熱更甚，舌上燥而無苔，或有黑苔，愈清而愈長，或有燥苔，愈下而愈裂者，是皆屬於腎陰虛，察其陽明無實症可據，即當治以六味地黃湯，熟地改用生地，加知母、黃柏，或甘露飲。熟地切片，泡湯代水煎藥。王太僕所謂寒之不寒，責其無水，壯水之主，以制陽光者，此也。再不應，則合生脈散，以滋水之上源，或用黃連阿膠湯、小甘露飲，滋陰瀉火；但似此熱勢燎原，非杯水所能救，故必大作湯液，乃有濟耳。見機若早，十救二三；涸竭已見，十難救一。或更兼脾胃敗症，如嘔呃、噦利之類，潤藥難任，甚或湯藥不下，百不救一矣。
七、夾諸亡血，溫熱症亡血有三：
其一，未病之先素亡血而陰虛，一受伏邪，則邪熱乘虛煎熬，亡陰最易。用藥解表、清裡，必步步照顧營血，如七味蔥白湯之用生地、麥冬，劉氏雙解散之用歸身、白芍是也。
其二，當病之時，忽然吐衄，女子崩漏，甚至血暈昏厥，熱甚危急。病家但知血之可駭，醫家亦忽其伏邪，惟汲汲於止血。清涼滋補，多至危殆。不知血由邪逼，惟當清其伏邪，伏邪解，血自止也。惟此症徐見於伏邪既盛，發熱數日後者易知，而猝見於邪郁陰經，並無發熱、頭痛時者難識，但見微惡寒而大作嘔，急當如前，用五辨法辨之。若舌有白苔，即屬濕溫傷絡，當以新定達原飲為主，嘔加竹茹廣皮，脹加青皮、大腹皮。
舌有黃苔，或紫絳色，即屬溫熱傷絡，宜用涼膈散加茅根、童便；血大溢者，加大黃、黃連，但治伏邪，血症自已。若脫血太甚，而氣欲絕者，必用人參、麥、味以固中氣，俟伏邪傳變歸經，然後按經治之，此溫熱症夾亡血之最危者。
其三，伏邪大張之後，煩熱躁渴之餘，而見亡血症，則又溫熱症之常態，詳後血症各條。
八、夾哮喘，哮喘乃肺家所時有，本有寒痰、熱痰二症，一受溫熱，則無非痰火，由其濕熱之氣，從其類而入肺，發其哮喘。遇此，當行前五辨法。有伏邪，但治伏邪，而哮喘自除；或於治伏邪藥中，加栝蔞、川貝、蘇子、白前、千金葦莖湯合文蛤散尤捷，二邪並解，法更精密。若哮喘勢重，則白果定喘湯、蘇子降氣湯二方亦可借用以治標；惟麻黃必須蜜炙，沉香亦宜磨汁，再加生石膏、海蛤殼以清鎮之，庶免辛燥劫液之弊。
九、夾胃痛，溫熱症有夾胃痛者，於其痛時，先用前五辨法。若有伏邪見症，但治伏邪可也。雖平時因寒而發，於此則但治其熱。蓋濕溫伏於膜原，溫熱伏於血絡，蘊釀蒸變，必從火化。伏邪自里達表，而發其胃痛痼疾者，多屬熱痛，則但於治伏邪藥中，加乳香、沒藥以止痛，延胡、桃仁以活絡，速使其伏邪透發，而胃痛自已。若誤認平常寒胃痛，用桂、附、薑、萸，必致危殆。
十、夾疝氣，伏邪夾疝，其腎囊、少腹引痛，全是疝症，當如前五辨法。一有伏邪，不必治疝，但於治伏邪藥中，加橘核、青皮，而疝自消。若依常治疝法，用吳萸、桂、附、茴香諸燥品，輕者變為囊癰，重者變為呃逆，噦厥昏沉，而莫救矣。
總而言之，溫熱夾症最多，非刻意精別，用藥必致差誤。凡遇有內傷宿病之人，更患伏氣溫熱，不得用峻汗、峻攻、峻清之法；必參其人之形氣盛衰，伏邪微甚，本病之新久虛實，向來之宜寒宜熱，宜補宜瀉，宜燥宜潤，宜降宜升，或近日服過何藥之相安不相安，其間或夾痰水，或夾食滯，或夾積瘀，或夾氣鬱，或夾氣虛，或夾血虛，或夾陽虛，或夾陰虛。務在審症詳明，投劑果決，自然隨手克應，而無顢頇之弊矣。