《重訂廣溫熱論》~ 第一卷 (37)
第一卷 (37)
1. 論溫熱症辨似要義
更以里症論之：舌苔黃黑、裂燥、芒刺，胸、腹、脅、臍硬痛，大小便閉，六脈數大，邪在裡也。而屢用攻利藥，或總不得利，或利後愈甚，乃正氣不能傳送腸胃，血液不能滋潤腸胃，非藥力之不峻也。此伏邪傳裡時虛症之似實者也。氣虛者，助胃以資傳送，血枯者，養陰以借濡滑：氣行津化，方得通利。若不知其虧竭，而恣意攻利，必昏沉痿頓而死。
總之，藥不中病，則傷正氣。傷其下，則正氣浮越而上逆，傷其中，則正氣虛散而外越。脈症雖有似實、似熱之時，而一詢其來路，若已治之太過，則屬氣從內奪，正氣奪則虛，明眼人當不為其所惑也。
夫一症而虛實互異，用藥稍誤，而生死攸分，將以何者為辨症之把柄乎。曰：以開卷所列五辨法辨之，則瞭然矣。而更以曾經誤治，與未經誤治，辨其伏邪之為實為虛，為實中夾虛，為虛中夾實，則得其大綱，而更得其細目；然後似是而非之症，斷不能惑矣。余於各論條下，每症細辨其虛實，而此先詳言以通論之者，則以散見諸條，尚恐略過，故首先總論其吃緊處也。至若寒極似熱，則惟傷寒諸症有之，而為溫熱症之所絕無，故不論及。
白話文：
論溫熱症辨似要義
從內在症狀來看：舌苔黃黑、乾燥裂開、像芒刺般粗糙，胸、腹、脅、臍部硬痛，大小便不通，脈搏頻數有力，邪氣已深入內臟。但如果多次使用攻瀉的藥物，要麼根本無法通利，要麼通利後病情反而加重，這是因為正氣不足以推動腸胃運化，血液不足以滋潤腸胃，並不是藥物力量不夠強勁的原因。這是伏邪深入體內時，虛症表現出類似實症的現象。氣虛的人，要幫助脾胃運化；血虛的人，要滋養陰液以潤滑腸胃，氣血通暢，津液運行，才能通利大小便。如果不知道患者氣血虧虛，而恣意使用攻瀉藥物，必然會導致昏迷、癱瘓而死亡。
總而言之，藥物使用不對症，就會損傷正氣。損傷下焦，則正氣會上浮；損傷中焦，則正氣會散失。即使脈症表現出類似實症、熱症的狀態，但只要追溯病情的來龍去脈，如果已經治療過度，就屬於內在正氣被奪取，正氣被奪則虛弱，有經驗的醫生不會被這種表象迷惑。
同一個症狀，虛實可能互相混雜，用藥稍有錯誤，就會導致生死攸關的後果，那麼辨別症狀的關鍵在哪裡呢？答案是：根據前面提到的五種辨證方法來判斷，就能清楚明瞭。更進一步，可以根據是否曾經誤治，來區分伏邪是純粹的實症、純粹的虛症，還是實中有虛、虛中有實，這樣就能掌握大方向，又能細緻地分析；這樣一來，那些似是而非的症狀，就絕對不會讓人迷惑了。我在各個論述條目下，都會仔細辨別每種病症的虛實，而這裡先詳細闡述總論，是因為這些內容分散在各個條目中，恐怕會有所遺漏，所以先總體論述其關鍵之處。至於寒邪極盛而表現為類似熱症的情況，只有在傷寒病症中才會出現，溫熱病絕無此種情況，所以不作討論。
2. 論婦人溫熱
婦人病溫熱症，悉與男子同；惟當妊娠、及經期前後，則治法略異，以其關乎血室子宮也。茲特先提其要，而分病論治。
一、妊娠感伏邪，必須治之於早，則熱不深入而傷胎。當汗當清之症，固當速治不待言；尤以速清為首要，如黃芩、白虎、梔豉、芩葛等湯皆宜酌用，石膏大青湯尤捷。而當下之症，尤不可遲；若因妊娠忌下傷胎之說，因循遲誤，則胎受熱蒸，其胎必墮。故一見里症，必用拔萃犀角地黃湯速清下之，以安其胎。胎既因邪不安，去邪即是安胎。但宜加清養血分藥，如生地、白芍、白薇、茅根之類，蓋有病則病受之，內經所謂有故無殞亦無殞也。於此有歷驗不誣者。若失下而至舌黑腰痛，少腹下墜至急，左尺脈伏，則其胎將死腹中，且不止於墮矣！此時下亦墮，不下亦墮。然下之而胎墮，母猶可救十中二三：不下則母無生理，胎亦不能獨存。同一墮胎，而此善於彼，況速下而胎未必死乎。當明言於病家而後施治。下藥，雖犀連承氣湯、玉燭散、拔萃犀角地黃湯等皆可採用，惟芒硝當慎，以其專主傷胎，非大實、大熱、大燥，不可輕試也。
二、產後發熱，每多苔前伏邪，娩後陡發者。其症不寒，兼頭疼鼻塞，其脈亦有不即顯露者。惟舌苔頗有可徵，或厚白而膩，或黃膩黃燥，或有赤點，或微苔舌赤。或口苦，或口渴，或胸悶，或溲熱，惟胸腹必按之熱甚。此皆溫熱之伏邪內蘊。世人不察，仍循俗例，飲以薑糖酒、生化湯之類，每見有釀成鬱冒、痙厥、大便難三大證者。蓋血虛則厥，陽孤則冒，液枯則大便難。鬱冒者，則脈多洪大而芤；痙者、厥者，脈則弦數。三者不同，其亡血傷津則一，葉氏皆謂之肝風內動。余每用阿膠雞子黃湯、桑麻六味湯、三甲復脈湯、加味豬膚湯、大小定風珠六方，斟酌淺深次第而施治，蓋此六方皆能增液、潤筋、守神故也。若尚未見此三大重症，但病溫熱伏邪者，仍宜速去其邪，兼護其虛；無糧之師，貴在速戰，又不可拘於產後宜溫不宜涼之說。徐洄溪所謂產後熱盛，雖犀角、石膏對症亦不禁用者是也。其有敗血乘伏火上攻，衝心則喜笑怒罵，甚欲逾牆上屋者，十難救一；沖胃則飽悶嘔惡，腹滿脹痛者，五死五生；沖肺則面赤氣喘，痰涎壅盛，甚則神昏口噤者，十全一二。此三證不論虛實，急用熱童便灌之。實症必有腹痛拒按情形，輕者用當歸、丹參、炙草和血，加桃仁、童便、白薇、黑神丸等，導瘀下行，以鎮沖逆。氣血虛極者，必兼心虛氣短、頭眩多汗，須於前方加沙參、棗仁、熟地、玉竹滋養之；重者用回生丹最妙，葉氏神犀丹、犀珀至寶丹、無極丸亦可參用。亦有不因敗血上衝，而神昏譫語，甚則癲狂者，此屬痰迷，沈氏六神湯最效，新定牛黃清心丸亦可用。至於用藥，不可過輕，須用多備少服法，中病即已。熱勢退而伏邪輕，即復其虛。若畏產後虛怯，用藥過輕，延至三四日後，反不能勝藥矣。
白話文：
婦女罹患溫熱病，其實和男子是一樣的；只有在懷孕期間和月經前後，治療方法會稍微不同，因為這關乎到血室（子宮）的功能。現在特別先提出重點，再分病來討論治療方法。
一、懷孕期間感染潛伏的病邪，必須及早治療，否則熱邪會深入體內而傷害胎兒。應該發汗或清熱的症狀，當然要立即治療，不必多說；尤其以迅速清熱為首要，像是黃芩、白虎、梔子豉、黃芩葛根等湯劑都可斟酌使用，石膏大青湯效果更快。而應該用攻下法的症狀，更不能遲疑；如果因為懷孕忌諱攻下藥會傷胎的說法而猶豫延誤，胎兒受到熱邪蒸煮，一定會導致流產。所以一旦出現裡證，必須用犀角地黃湯等藥快速清熱攻下，才能安胎。胎兒既然因為邪氣不安穩，去除邪氣就是安胎。但應該加入清養血分的藥物，像是生地、白芍、白薇、茅根之類，因為有病就是病邪侵擾，如同《內經》所說「有原因就不會無故殞落」。這方面有很多驗證是真實可靠的。如果沒有攻下，導致舌苔發黑、腰痛、小腹下墜急迫，左手尺脈沉伏，那麼胎兒就會死在腹中，而且不只是流產而已！這時，用攻下藥，胎兒也會流產；不用攻下藥，胎兒還是會流產。然而，用攻下藥即使胎兒流產，母親還可能救活十分之二三；不用攻下藥，母親就會失去生機，胎兒也無法獨自存活。同樣是流產，但前者比後者好，更何況快速攻下，胎兒未必會死。應該明白告訴病家後再進行治療。攻下藥，像是犀角黃連承氣湯、玉燭散、犀角地黃湯等都可以採用，但芒硝要謹慎使用，因為它特別容易傷胎，除非是嚴重實熱、燥熱的狀況，才不能輕易使用。
二、產後發熱，常常是因為產前潛伏的病邪，在分娩後突然爆發。這種情況不會有寒冷的感覺，還會伴隨頭痛鼻塞，脈象也可能不明顯。只有舌苔比較能看出端倪，可能厚白而膩，或是黃膩、黃燥，或是出現紅點，或是舌苔微微而舌頭發紅。可能有口苦、口渴、胸悶、小便發熱的症狀，但按壓胸腹必定會感到很熱。這些都是溫熱病邪潛藏在體內的表現。世人不明察，仍然依照習俗，喝薑糖酒、生化湯之類，常常會導致出現鬱冒、痙厥、大便難三大症狀。因為血虛就會導致昏厥，陽氣孤弱就會導致昏冒，津液枯竭就會導致大便困難。鬱冒的症狀，脈象多洪大而空虛；痙攣、昏厥的症狀，脈象則弦數。三種症狀雖然不同，但都是因為亡血傷津，葉天士認為這是肝風內動所致。我通常使用阿膠雞子黃湯、桑麻六味湯、三甲復脈湯、加味豬膚湯、大小定風珠等六種藥方，斟酌病情的輕重來依次使用，因為這六種藥方都能增加津液、滋潤筋脈、守護神明。如果還沒有出現這三大重症，只是溫熱潛伏的病邪，仍然應該快速去除邪氣，同時保護虛弱的身體；這就像沒有糧草的軍隊，貴在速戰速決，又不能拘泥於產後宜溫不宜涼的說法。徐洄溪說的產後熱盛，即使是犀角、石膏對症，也可以放心使用。如果是有敗血挾帶潛伏的火氣向上衝，衝到心臟就會出現喜笑怒罵，甚至想要翻牆上屋的狀況，這種情況十個難救活一個；衝到胃部就會飽悶噁心，腹脹疼痛，這種情況可能一半存活一半死亡；衝到肺部就會面色潮紅、氣喘、痰多，甚至神昏口噤，這種情況可能十個只能救活一兩個。這三種情況不論虛實，都要立即用熱的童子尿灌服。實證必定會有腹痛拒絕按壓的情況，輕微的可以用當歸、丹參、炙甘草來和血，再加入桃仁、童便、白薇、黑神丸等，引導瘀血向下走，以鎮靜逆上的氣。氣血虛極的人，必定會兼有心虛氣短、頭暈多汗的症狀，必須在原來的藥方中加入沙參、棗仁、熟地、玉竹來滋養身體；嚴重的可以用回生丹效果最好，葉天士的神犀丹、犀珀至寶丹、無極丸也可以參考使用。也有不是因為敗血上衝，而是出現神昏胡言亂語，甚至癲狂的狀況，這是屬於痰迷心竅，沈金鰲的六神湯最有效，新定的牛黃清心丸也可以使用。至於用藥方面，劑量不能過輕，必須採用多備少服的方法，病情好轉就停止用藥。熱勢消退而潛伏的病邪減輕，就恢復身體的虛弱。如果因為害怕產後虛弱，用藥過輕，拖延到三四天後，反而無法承受藥力了。