《重訂廣溫熱論》~ 第一卷 (24)
第一卷 (24)
1. 兼瘧
其七兼瘧：溫熱二病，有似瘧、轉瘧、兼瘧之不同，用藥亦有微異。似瘧者，乃寒熱往來，或一日二三次，或一次，而時無定也：溫熱兼風寒症，初起多有之。轉瘧者，溫熱症，譫妄煩渴大劇之後，已經大汗、大下，仍有餘邪不解，復作寒熱，轉成瘧象也，溫熱症末路多有之。
兼瘧之症，乃寒暑時邪合病也，其症寒熱有常期，瘧症全具，但熱多寒少，且多躁渴擾亂，熱勢迅速，或更昏憒，穢氣觸人為異，秋令多有之。溫熱症所以似瘧者，因伏邪盤踞膜原，欲出表而不能透達，欲陷里而未得空隙，故見半表半裡之少陽症也，治法以新定達原飲為主。
溫熱症所以轉瘧者，因汗下後，邪氣已衰，正氣來復，出與邪爭，故在先陽氣獨亢，有熱無寒者，今則以陰液漸回，而寒熱相爭矣：在先邪氣充斥，夜燥熱無休止時者，今則邪氣漸退，正氣漸復，而寒熱發作有時矣。治法以養正為主，祛邪佐之。補中益氣湯、炙甘草湯、柴胡四物湯、參胡三白湯，量餘邪之盛衰，視陰陽之盈虧，酌而用之。
至若兼瘧之症，最為難治，吳又可曰：瘧疾二三發，或七八發，忽然晝夜煩熱，發渴不惡寒，舌上苔刺，心腹痞滿，飲食不進，下症漸具，此伏邪症現，而瘧症隱也。以伏邪方藥治之則生，瘧家方藥治之則劇。治之如法，脈靜身涼。每日或間日，寒熱復作有常期者，伏邪解而瘧邪未盡也，仍以瘧法治之。
蓋伏邪初起，本與瘧病不甚相遠，伏邪多濕溫二氣相合，瘧多風寒暑濕四氣相合，其邪氣之雜而不純，橫連膜原，原是一路。但伏邪之火氣，發則為亢陽，故宜清、宜下之症多；瘧之暑氣，停則為鬱滯，故宜宣利之症多耳！所以伏邪初起，方用新定達原飲，與瘧之主方用清脾飲，藥品亦多相類；至其傳變，則緩急輕重，迥乎不同。善悟者於此而細參之，思過半矣。
白話文：
[混合型瘧疾]
這段文字主要講述了溫熱疾病中，類似瘧疾、轉變為瘧疾、以及混合型瘧疾的差異，並指出其治療方式也會有所不同。
所謂類似瘧疾的情況，指的是患者會出現寒熱交錯的症狀，可能一天內出現兩到三次，也可能只一次，但發作時間並沒有一定的規律。這種情況在溫熱疾病伴隨風寒症狀的初期較為常見。
轉變為瘧疾的情況，則是在溫熱疾病的患者出現嚴重的譫妄煩渴後，即使經歷了大量出汗和排便，體內的病邪仍未完全清除，再次出現寒熱交錯的症狀，轉變為典型的瘧疾樣貌。這通常發生在溫熱疾病的後期。
混合型瘧疾，是因為寒暑的季節性致病因子同時影響所導致的疾病。患者會在固定時間出現寒熱交錯的症狀，具備典型的瘧疾特徵，但熱度高於寒感，且常伴有口渴煩躁、快速升高的體溫，甚至昏迷不清，且身上散發出異常的臭味。這種情況在秋季較為常見。
對於溫熱疾病為何會類似瘧疾，是因為潛藏的病邪盤踞在身體表面和內部之間，想要透過皮膚排出卻無法順利，想要侵入臟腑卻找不到機會，因此呈現出半表半裡的少陽症狀。治療時，新定達原飲是主要的選擇。
溫熱疾病為何會轉變為瘧疾，是因為出汗和排便後，病邪的威力減弱，人體的正常機能開始恢復，開始與病邪對抗。原本只有熱度而無寒感的患者，現在由於體內陰液逐漸回復，開始出現寒熱交錯的症狀。原本病邪充斥全身，夜晚燥熱不止的患者，現在病邪逐漸退去，正常機能逐漸恢復，寒熱交錯的症狀也有了固定的發作時間。治療時，應以調理身體機能為主，輔以清除病邪。補中益氣湯、炙甘草湯、柴胡四物湯、參胡三白湯等，根據病邪的強弱和體內陰陽的平衡，適當選擇使用。
至於混合型瘧疾，是最難治療的一種情況。吳又可醫生曾提到，瘧疾患者在發病兩三天，或七、八天後，突然出現日夜煩躁、口渴、不畏寒、舌頭上有粗糙的舌苔、胸腹部痞滿、食慾不振、排泄功能逐漸喪失等症狀，這是潛藏的病邪開始顯現，而典型的瘧疾症狀則被掩蓋。如果用治療潛藏病邪的方式來治療，病情會好轉；如果用治療瘧疾的方式來治療，病情反而會加重。當治療方式正確，脈搏平穩，體溫下降，但每天或每隔一天，寒熱交錯的症狀仍然按一定規律發作，這表示潛藏的病邪已被清除，但瘧疾的病邪尚未完全消除，仍需用治療瘧疾的方式來繼續治療。
潛藏的病邪和瘧疾在早期並不容易區分，潛藏的病邪通常是濕熱二氣結合，而瘧疾則是風、寒、暑、濕四氣結合，其病邪複雜而不單純，橫跨在身體表面和內部之間。但潛藏病邪的火氣，一旦爆發就會成為過旺的陽氣，因此適合用清熱和排便的療法；而瘧疾的暑氣，一旦停止流動就會造成瘀滯，因此適合用宣導和利尿的療法。因此，在潛藏病邪的早期，治療方式多用新定達原飲，而瘧疾的主要治療方式則是清脾飲，兩者的藥物成分多有相似之處；但在疾病發展過程中，兩者的嚴重程度和緊迫性則大相逕庭。有智慧的人應該仔細研究這些差異，這樣才能對疾病有更深的理解。
2. 兼痢
其八兼痢：伏邪本多自利症，表症初起，即每日解數次稀臭水者是也，詳見後自利條下；更有春夏之交，一得伏邪，即兼下利紅白，而裡急後重者，名為兼痢。初起慎勿作痢治，蓋痢屬裡症，今見伏邪之發熱、頭痛，為表裡俱病，先用透伏邪之法解其表，表解而里自和，其痢多有不治而愈者。
若用治痢之法先清其里，裡氣虛而表邪陷，輕者增其煩躁、神昏，重者遂至嘔逆、昏憒而危矣。所以古人於時痢初起，專主倉廩湯，一意先解其表，但加陳倉米以和中。俟表症解後，裡熱症具，方可議清議下。不但香連、承氣之類初宜暫緩，即淡滲分利，亦宜緩投於表症未解之先。
若表症已解，而里積未除，則宜葛根芩連湯，加青、陳、楂、曲，清消之，甚加枳實導滯丸緩攻之；中路可用白頭翁湯苦堅之。大凡痢症夾表，先見身熱，即宜緩用苦寒、淡滲、清裡之藥，用之必增嘔逆，此歷驗不爽者，不特時行症兼痢為然。若溫熱病而兼痢，多屬濕熱與積滯，互結胃腸，治法總以疏利、推蕩、清火為主。
惟伏邪火毒太甚，驟發即下純紅、純紫惡血，或兼見舌燥、譫妄諸症者，黃連、大黃、犀角、鮮地，又在所急，不可拘此論也。
綜而言之，以上八條，其辨明所以為溫熱兼症，固已不憚逐類詳審，然總以前所列五辨為主。五者之中，必有一二確據，方於溫熱門求治，否則各按各門施治可也。若反混以時邪治之，為害甚矣！
白話文：
這個部分在談論一種疾病，我們可以稱之為「兼痢」。這種病症通常是因為潛藏的邪氣導致，起初會表現出多次排泄稀臭的水狀便，詳細的情況可參考後面關於「自利」的部分。另外，在春夏交替之際，一旦感染了潛藏的邪氣，除了會出現紅白相間的下痢，還會感到腹部緊迫，想要頻繁排便，這被稱為「兼痢」。在初期千萬不要按照痢疾來治療，因為痢疾屬於內臟病症，而此時同時呈現發燒和頭痛的表徵，顯示表裡都受到病變影響。首先應該使用能去除潛藏邪氣的方法來治療表症，表症得到緩解，裡症自然也會跟著好轉，許多時候，痢疾不用特別治療就會自行康復。
如果一開始就用治療痢疾的方式，清肅內臟，會導致內臟氣虛，使得表面的邪氣更深入，病情輕的可能只會增加煩躁和精神混亂，嚴重的話可能會嘔吐、昏迷，甚至有生命危險。因此古人在對付季節性痢疾初期，主要使用倉廩湯，全力先解決表面問題，只添加陳倉米來調和中焦。等到表症消失，裡熱症候出現，才能開始討論清熱和瀉下。不僅香連、承氣之類的藥物應在初期避免使用，即使是一些淡滲利尿的藥物，也應在表症尚未解除前緩慢使用。
如果表症已經消除，但腸胃內的積滯仍未清除，這時應該使用葛根芩連湯，加上青皮、陳皮、山楂、麥芽，來清熱消食，必要時再加上枳實導滯丸緩慢攻擊。在中焦部位，可以使用白頭翁湯來苦堅止痢。通常，痢疾夾雜表面病證，如果一開始就看到發燒，就不應該立即使用苦寒、淡滲、清熱的藥物，因為這樣做會加重嘔吐，這是經過多次驗證的結果，不僅是季節性病症兼有痢疾時如此。如果是溫熱病且伴有痢疾，大多數情況是由濕熱和腸胃積滯相互糾纏造成的，治療原則主要是疏通、推蕩、清火。
只有當潛藏的邪氣火毒過盛，突然出現大量純紅或純紫的惡血，或是舌頭乾燥、胡言亂語等症狀時，黃連、大黃、犀角、鮮地黃就成了急迫的需求，不能拘泥於上述理論。
總的來說，以上的八種情況，我們已經明確地解釋了為什麼這些是溫熱病的併發症，當然，這一切的判斷還是要以先前提出的五個判斷標準為主。在這五個標準中，必須有一兩個確定的證據，才能在溫熱病的範疇內尋求治療，否則就應該根據不同的病症來進行治療。如果把季節性的邪氣混同處理，其危害是極大的！