《重訂廣溫熱論》~ 第二卷 (5)
第二卷 (5)
1. 開透法
凡能芳香開竅，辛涼透絡，強壯心機，興奮神經等方，皆謂之開透法，惟一則去實透邪，一則補虛提陷為異耳，此為治溫熱伏邪，內陷神昏，蒙閉厥脫等危症之要法，急救非此不可。此等危症，雖由於心肺包絡及胃肝內腎沖督等之結邪，而無不關於腦與腦系（腦系，西醫曰腦筋，東醫曰神經）。
蓋以腦為元神之府，心為藏神之臟，心之神明，所得乎腦而虛靈不昧，開智識而省人事，具眾理而應萬機。但為邪熱所蒸，痰濕所迷，瘀熱所蔽，血毒所攻，則心靈有時而昏，甚至昏狂、昏顛、昏蒙、昏閉、昏痙、昏厥，而全不省人事矣；厥而不返，亦必內閉而外脫矣。何則？人之神在心，而心之靈以氣，苟腦氣衰弱，肺氣虛脫，則心臟必麻痹而死；故東西醫生理學，以心肺腦為人身三大要經，洵精確不磨也。
治宜先其所因，解其所結，補其所虛，提其所陷，以復心主之神明，此開透法之所以出死入生，而為最緊要最珍貴之良法也。試為臚舉其方略：
一、開竅透絡者，，葉天士所謂清絡熱必兼芳香，開里竅以清神識是也。里竅即神所出入之清竅，屬心與腦。因神以心為宅，以囟為門，（六書精蘊說）而其所出入之竅，得以外見者惟目，因心脈上連目系，而目繫上通於腦。故瞳神散大者心神虛散，目不了了者腦被火爍，目眶陷下者腦氣虛脫，目瞪直視者腦髓無氣，瞳神停而不輪，舌強不語者，腦與心神氣俱脫，故昏厥如屍。王清任醫林改錯曰：腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時。洵足發明厥閉之精義也。絡者絡脈（即西醫所云回血管），有陰絡陽絡之分：陽絡即胃之大絡，陰絡即肺脾心包肝腎沖督之內絡也，內絡之間，尤多孫絡（即西醫所云微絲血管），介於脈絡之間，為交通經絡之細血管。其在臟腑者，則以心包絡與肝沖為最多。以心包主血亦主脈，橫通四布；肝主藏血，亦主四合回管，上通腦而後貫督；沖為血海，導氣而上，導血而下，麗於胃而通於胞中者也。觀此，則邪熱內陷入絡，不僅心包一症，即藥之清透絡熱者，亦各有所主不同；然總以犀羚、西黃、龍腦、蟾酥、玳瑁，西瓜硝等為最有效用，而麝香尤為開竅透絡壯腦提神之主藥。故凡治邪熱內陷，里絡壅閉，堵其神氣出入之竅而神識昏迷者，不問蒙閉痙厥，首推瓜霜紫雪（方省庵方）、犀珀至寶丹（廉臣驗方）二方為前鋒，安宮牛黃丸（鞠通條辨方）、新定牛黃清心丸（王孟英方）、局方紫雪（醫通更定方）次之，牛黃膏（河間六書方）、厥症返魂丹（準繩類方）又次之，而以局方妙香丸、局方來復丹為後勁。總之，熱陷神昏，必先辨其陷入之淡深，別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經，心煩多言，間有糊塗語，其邪雖陷，尚淺而輕，但須丹溪清心湯去硝黃，以泄衛透營可也。迨陷入心包，妄言妄見，疑鬼疑神，其邪陷漸深而重，先以茶竹燈心湯（細芽茶五分，捲心竹葉三十片，燈心兩小帚）調下萬氏牛黃丸一顆至二顆，每多奏效。若服後猶不清醒，反昏厥不語，全不省人事者，則邪熱直陷心臟，極深而重，急用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸，甚或瓜霜紫雪丹調入石氏犀地湯劑中以開透之，猶可十全一二；或用加減服蠻煎（祝春渠歌方集論方）調入厥症返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一；如或不應，必至內閉外脫而斃；此熱陷淺深之次第，用藥輕重之方法也。然昏沉雖系熱深，卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分，而無不關係於神經。其分布於心肺胃三經者，即第十對迷走神經，主心肺胃之知覺運動，凡結邪在此神經，其人知覺即昏迷，即肝腎沖督，亦有交感神經反射之作用。由是推之，肺主氣，氣閉而神昏迷者，由於痰濁迷漫神經也，故曰痰迷，亦曰痰厥。治宜先用臥龍丹（西黃、金箔各四分，梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皂角錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，共研細末）搐鼻取嚏，以通肺竅；次用導痰開關散（過玉書治疔匯要方）開水調服一錢，以吐稠痰；若痰雖吐而神猶不醒，急用犀角三汁飲（犀角汁五匙，生蘿蔔汁半碗，梨汁三瓢，雪水三煎沸，和入三汁即服）調入煉雄丹（明雄黃一分，牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，俟如水時，急濾清者於碗內，俟其將凝，即印成錠）三釐或五釐，徐徐冷灌，一日三服，每見有吐出清痰黏涎數碗而神識全清；終以枇杷葉飲子（外臺方）調入岩制川貝（顧松園方）一二方，去余痰以肅清肺氣，或用二陳湯善其後；此治痰厥重症之方法也。若勢輕者，加味導痰湯（感症寶筏方）亦效。其夾濕穢而神昏迷者，由於濕熱鬱蒸過極，迷濛神經也，故曰濕蒙。治以芳香闢穢，辛淡開閉，藿樸夏苓湯去蔻樸，加細辛三分，白芥子八分，蘆根一兩，滑石五錢，煎湯代水，乘熱即飲，蒙閉即開，屢驗不爽；甚則調入太乙紫金丹一丸，投無不效。若熱勢稍重者，宜以清涼透熱，芳烈宣竅，清芳透邪湯（鮮石菖蒲葉錢半，澤蘭葉二錢、薄荷葉八分，青蒿腦錢半，鮮茅根四十支，水蘆根一兩，解毒萬病丹一錠，即紫金錠加雄黃、琥珀各五錢。徐洄溪驗方）亦屢投輒驗，樊師每用藿樸二陳湯亦屢驗，或去本方中紫金片，磨沖蘇合香丸一顆，尤效。若夾胃實而神昏迷者，多屬胃熱蒸腦，腦筋起炎，神即昏蒙，頭搖目瞪矣；延及脊腦筋亦發炎，則手足發痙，甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦，腦為元神之府，所以胃熱蒸腦，無不發現神經諸病也，此為溫熱病最多之候，方法已詳載攻裡篇，茲不贅。其夾血結而神昏迷者，蓄血迷亂神經也，蓄血在上焦者屬心包絡，症必脈細肢厥，胸痹痛厥，故曰血結胸。法宜橫開旁達，加味桂枝紅花湯（葉氏溫病論方）、四逆散合白薇湯（廉臣驗方）二方最效，甚則調入厥症返魂丹五粒，屢驗，蓄血在中焦者屬脾絡，症必脘痛串脅，脈澀肢厥，脹痛在左脅者居多，故名脾脹。和血逐邪湯（鱉血柴胡、荊芥穗、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，撫芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮二分。沈月光驗方）甚效，五枝松針湯（紫蘇旁枝錢半，川桂枝五分，樟樹嫩枝、桃樹嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢煎湯代水。廉臣驗方）亦驗，重則加鱉甲煎丸（張仲景方）四五錢，或加寬膨散（葉氏驗方）一錢，奏功最捷，蓄血在下焦者屬肝絡衝脈，症必左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂。治宜宣氣解結，透絡通瘀，葉氏加減小柴胡湯（天士論溫二十則方）、舒氏增損小柴胡湯（馳遠傷寒集註方）、四逆散合白薇湯。三方酌用。延久必變肝脹血蠱，治宜開鬱通絡，如新加絳復湯（徐氏醫學舉要方）、開鬱通絡飲（薛瘦吟醫贅方）、開鬱正元散（金鑑婦科心法方）、當歸活血湯（醫通方）、代抵當丸（寒溫條辨方）、無極丸（本草綱目方）、回生至寶丹（華氏婦科驗方）、桃仁承氣合逍遙散加味（王馥原驗方）之類，臨時對症選用可也。若夾毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血閉，其症有三：一為溫毒爍血，血毒攻心，法宜峻下，已詳前攻裡篇；一為產後結瘀，血毒攻心，回生至寶丹最靈，黑神丸（洄溪驗方）最穩而效；一為溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上腦，其症極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導赤瀉心湯（陶節庵傷寒六書方）調入犀珀至寶丹，或導赤散合加味虎杖散（廉臣驗方）調入局方來復丹二三錢，尚可幸全一二。此皆治實症之開透法也。若夾沖逆而神昏痙厥者，症屬陰虛火亢，法宜鎮攝，不在此例。
二、強心提神法，，為溫熱病已經汗下清透後，內傷氣血精神，而其人由倦而漸昏，由昏而漸沉，乃大虛將脫之危症，急宜強壯心機，興奮神經，不得不於開透法中籌一特開生面之峻補提陷法，庶幾九死者尚可一生，此與普通調補法迥殊。其法有四：
一為強壯心腦，如參歸鹿茸湯（聶久吾方）衝入葡萄酒（東西醫用以壯腦提神近已盛行）一瓢，人參養榮湯（和劑局方）衝入鹿茸酒一瓢，補中益氣湯加鹿茸血片三分（程祖植醫學新報方）之類，能治腦氣衰弱心神虛散者，惟此三方最力大而效速，為急救大虛昏沉之峻劑。
二為急救陰陽，如陶氏回陽急救湯（黑附塊、安邊桂、川薑各五分，別直參、湖廣朮、辰茯神各一錢，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三釐沖）最妙。凡治溫熱病涼瀉太過，克伐元陽而陽虛神散者多效，此為節庵老名醫得意之方，妙在參附桂與麝香同用，世俗皆知麝香為散氣通竅之藥，而不知其實為壯腦補神之要藥，閱過丁氏實驗化學新本草及曹氏麝香辨者皆深悉之，惜吾醫界多茫茫耳。
次如馮氏全真一氣湯（別直參二錢，提麥冬五錢，北五味三分，大熟地五七錢至一兩，江西術三錢，淡附片一錢，酒蒸懷牛膝二錢）亦佳，凡治濕熱症劫傷太甚，陰損及陽而神沉不語者頗驗，此為楚瞻錦囊中得意之方，功在於一派滋養陰液之中，得參附氣化，俾上能散津於肺，下能輸精於腎，且附子得牛膝引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最速。陶馮二方雖同為急救陰陽之良劑，而一則注重陽氣，一則注重陰氣，臨症用方時務宜注意。
三為復脈振神，如復脈湯衝入參桂養榮酒一瓢奏功最速，其次千金生脈散煎湯沖鹿茸酒一瓢亦靈。二方之效，效在酒能提神，刺激血液之循環，以強壯心機而復經脈之運行，庶幾脈無息止而神亦因之清醒矣。
四為開閉固脫，其症有二：一內閉而外脫，內閉者絡閉，外脫者氣脫。葉天士云：平時心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，人即昏厥發痙。若不急開其閉，或開閉不得其法，必致心氣與肺氣不相順接，而其人膚冷汗出，躁擾不臥，脈細而急疾，便為氣脫之症矣。
此時急救之法，急宜開其內閉，固其外脫，如葉氏加減復脈湯去苡仁、枇杷葉，加綿耆皮錢半，北五味念粒，調入牛黃清心丸；甚則陶氏回陽急救湯，調入葉氏神犀丹，尚可幸全十中之一二。一外閉而內脫，外閉者，邪束陽郁之謂也；內脫者，陽盛陰涸之謂也。多由溫熱病兼風兼寒之候，不先祛風散寒以解表，早用苦寒直降，致表不解而邪陷入內。
此時仍以輕揚發表者解其外而外不閉，如邵氏熱鬱湯、五葉蘆根湯之類，以撤熱存陰者救其內而內不脫，如竹葉石膏湯、蘭葉之類，皆可酌用以奏功。一方並治，如外臺三黃石膏湯、楊氏增損三黃石膏湯之類。若胸腹脹滿，痛而拒按，大便不通者，急宜下之，法詳攻裡篇。
此皆補虛提陷之法也。與開透法雖迥異，而用意則同。惟治外閉內脫，則不在此例。謹述宜於開透及提陷諸症如下：
邪熱初蒸心經之候：心神不安，睡多夢語，醒時自清，甚則心神漸煩而多言，然所言皆日用常行之事，無糊塗語，夜間或有一二譫語，然猶清白語居多，舌紅苔黏，小便黃赤，裡熱重而表熱反輕，胸悶不舒。
邪陷心包，熱深厥深之候：神昏譫語，言多妄見妄聞，甚至疑鬼疑神，人所未見未聞，然對而呼之猶省人語，舌色絳而尚有黏膩似苔非苔，望之若干，手捫之尚有津液，兩目大小眥赤，唇紅耳聾，心中熱痛，拒按而軟，四肢厥冷，指甲青紫，大便溏黑極臭，或下鮮血，小便黃赤澀痛。
邪熱深入心臟之候：神昏不語，不省人事，如癡如醉，形若屍厥，面有笑容，目瞪直視，舌硬或卷短，舌苔紅中有黑點黑中有紅點，身冷肢厥，胸中獨熱按之灼手，神氣雖醒似睡，時作鼾睡聲，齒齦結瓣，紫如干漆。
按：此等見證，雖臟氣將絕之候，若囊不縮，面不青，息不高，喉顙不直，鼻不扇，耳不焦，不魚目，不鴉口，尚有一線生機，大劑急救，頻頻灌服，藥能下咽至胃者，猶可幸全十中之一。如目珠不輪，瞳神散大，舌色淡灰無神，遺溺自汗者，必死不治。
熱陷痰迷之候：終日神昏嗜睡，似寐非寐，或煩躁狂言，或錯語呻吟，或獨語如見鬼，或喉中有水雞聲，不語如屍厥，口吐黏涎，胸雖滿痛，按之則軟，鼻扇氣急，舌絳而潤，捫之黏膩，或舌雖欲伸出口而抵齒難驟伸者，甚或悶亂搐搦，狀如驚癇。
熱陷濕蒙之候：胸膈痞滿，心煩懊憹，兩眼欲閉，神昏譫語，舌苔白滑甚或黃膩，小便短澀黃熱，大便溏而不爽，面色油膩，口氣穢濁，耳聾乾嘔。
熱陷血厥之候：神昏如醉，呼之即覺，與之言亦知人事，若任其自睡而心放，即神昏譫語，甚或昏厥不語，身重胸痛，四肢厥逆，糞雖硬而大便反易，色紫黑，小便自利，舌色紫暗而潤。
邪熱結瘀，血毒攻心之候：神昏如狂，或如驚癇，喜笑怒罵，見人慾齧，舌紫而暗，口噤難開，或手足發痙。
溺毒入血，血毒上腦之候：頭痛而暈，視力矇矓，耳鳴耳聾，噁心嘔吐，呼氣帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，甚或神昏痙厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點。
汗下清消後，大虛將脫之候：神由倦而漸昏，由昏而漸沉，或鄭聲錯語，或獨語如見鬼，聲顫無力，語不接續，如癡如迷，喜向里睡，似寐非寐，似寤非寤，呼之不應；四肢厥冷，面色蒼白，眼珠現青白色，冷汗自出，氣少息促，二便清利，循衣摸床撮空；舌色淡晦少神，或闊大胖嫩，或淡紅圓厚。
按：診治以上諸症，不論其脈，速用強壯心腦，急救陰陽，復脈振神等方，對症發藥，庶可幸全一二，稍緩則不及救矣。醫家病家，幸毋遲疑貽誤。
邪陷正虛，內閉外脫之候：神昏譫語，甚則昏厥發痙，不語如屍，或妄笑如癡，目閉舌強，欲伸而不得伸，氣短息促，揚手躑足，躁不得臥，手足厥逆，冷汗自出，在男子則囊縮，在婦人則乳縮，舌苔焦紫起刺，或色絳而胖嫩。
熱深陽郁，外閉內脫之候：目眥赤，或眼白現紅絲，鼻孔干，唇紅燥，耳聾心煩，渴喜涼飲；舌苔黃黑而燥，起刺如鋒；小便黃赤澀痛，大便黃黑稠黏，或溏瀉而極臭，或下鮮血，下時肛門熱痛；胸至少腹熱甚，按之灼手，一身肌表反不發熱，雖熱亦微，惡寒無汗，反欲擁被向火，甚則四肢厥冷，指甲青紫。