《重訂廣溫熱論》~ 第二卷 (2)
第二卷 (2)
1. 驗方妙用
溫熱病首用辛涼以解，次用苦寒以清裡，終用甘寒以救液，此治溫熱本症初中末之三法也。然有兼症、夾症、復症、遺症，及婦人、小兒種種之不同，不得不多備方法以施治，庶免醫家道少之患。茲特分列八法，詳言以發明之：
2. 發表法
凡能發汗、發㾦、發疹、發斑、發丹、發痧、發瘄、發痘等方，皆謂之發表法。溫熱病，首貴透解其伏邪，而伏邪初發，必有著落，方著落在皮肉肌腠時，非發表則邪無出路，故發表法為治溫熱病之一大法也。其大要不專在乎發汗，而在乎開其鬱閉，宣其氣血。鬱閉在表，辛涼芳淡以發之；鬱閉在半表半裡，苦辛和解以發之。
陽亢者飲水以濟其液，陰虛者生津以潤其燥，氣滯者宣其氣機，血凝者通其絡瘀；庶幾有㾦者則發㾦，有疹斑者則發疹斑，有瘄者則發瘄，有痘者則發痘，必察其表無一毫阻滯，始為發表法之完善，此溫熱病發表之法，大不同於風寒也。謹述發表驗方，臚列於下：
一、溫熱發汗，，雖宜辛涼開達；而初起欲其發越，必須注重辛散，佐以輕清，庶免涼遏之弊。方伏邪傳變出表時，輕者亦可得表藥而汗散，重者雖大劑麻葛羌防亦無汗。但須清其絡熱，宣其氣機，以治溫熱；或開其濕鬱，達其募原，以治濕溫；必待伏邪盡發，表裡全徹，然後或戰汗或狂汗而解。亦有不用表藥而自汗淋漓邪終不解者，蓋自汗緣裡熱鬱蒸而出，乃邪汗非正汗也，仍宜開達其伏邪為要。風溫風熱，如邵氏熱鬱湯（邵步青四時病機方）、梔豉芩葛湯（陸久芝不謝方）之類，濕溫濕熱，如連樸飲（王孟英霍亂論方）、新定達原飲（樊開周先師驗方）之類，隨症酌用可也。至其發汗諸方，辛涼輕劑如蔥豉加葛根湯（王燾外臺方）、葛根蔥白湯（和劑局方）劉氏桔梗湯（河間六書方）、加味梔豉湯（樊先師驗方）之類，辛涼重劑如麻杏石甘湯（張仲景傷寒論方）千金清肺湯、千金葳蕤湯（孫思邈千金方）、葛根橘皮湯（外臺方）、知母解肌湯、知母乾葛湯（朱肱活人書方）、荷杏石甘湯（葉天士醫案方）、加減三黃石膏湯（顧松園醫鏡方）、增損三黃石膏湯（楊玉衡寒溫條辨方）、蔥豉白虎湯（趙晴初醫案方）之類，此皆辛以散風，涼以泄熱，為治溫熱內發風寒外搏之要方。其間有風寒搏束過甚而溫熱伏邪不能外達者，則蔥豉加葛根麻黃湯（外臺方），蘇羌飲（劉草窗廣嗣全書方）之類，亦可暫用以疏散。亦有風寒遏伏太甚而濕熱伏邪不克外潰者，則藿香正氣散（和劑局方）、九味羌活湯（張潔古方）之類，正可暫用以開達，初不必嫌其辛溫化燥也。其芳淡輕劑如蔥豉湯調天水散（河間六書方）、茵陳五苓散（金匱要略方）、藿樸夏苓湯（石芾楠醫原方）、藿樸二陳湯（樊師驗方）之類，芳淡重劑如六神通解散（局方）、茵陳胃苓湯（萬密齋幼科發揮方）、加味五苓散、加味二陳湯（石氏醫原方）之類，此皆芳香闢穢，辛淡化濕，為治濕溫濕熱濕重挾穢之初方。若濕開熱透熱重於濕者，則宜苦辛開泄，治在上中二焦，不在發表之例。外此，又有不求汗而自汗解者四：如裡熱閉甚，用三黃瀉心湯（傷寒論方）、許氏大黃湯（外臺方）、大柴胡合大承氣湯（河間六書方）之類，以疏通其里結，一不已而再，再不已而三，直待里邪逐盡，表裡通徹，多有戰汗而解者，此其一。又如裡熱燥甚，病者思得涼水，久而不得，忽得痛飲，飲盞落枕而汗大出即解者，此其二。又如平素氣虛，屢用汗藥而不得汗，後加人參於解表藥中，如參蘇飲、人參敗毒散（局方）之類，覆杯即汗者，此其三。又如陰虛及奪血液枯之人，用純表藥全然無汗，後用潤燥生津藥於輕解方中，如七味蔥白湯（外臺方）、加減葳蕤湯（一名加減蔥豉湯，張氏醫通方）之類，而汗出如水者，此其四。謹摘諸汗症列下：
發熱惡寒，無汗，頭項痛、背痛、肩背痛、腰痛、膝脛痛、周身肢節痛。
二、溫熱發㾦，，每見於夏秋濕溫伏暑之症，春冬風溫兼濕症亦間有之，初由濕鬱皮腠汗出不徹之故，白如水晶色者多，但當輕宣肺氣，開泄衛分，如五葉蘆根湯（薛生白濕熱條辨方）最穩而靈。若久延而傷及氣液，白如枯骨樣者多凶，急用甘潤藥以滋氣液，如麥門冬湯（金匱要略方）、清燥救肺湯（喻嘉言新方）之類，挽回萬一，切忌苦燥溫升，耗氣液而速其斃。謹摘發㾦症如下。
色白點細，形如肌粟，摸之觸手而微癢，抓破微有水，狀如水晶珠而明潤者吉；熱勢壯則外見，熱勢緩則隱伏，出無定期，甚至連發三五次，若干白如枯骨色者大凶。脈必微弱或細數，神倦氣怯，黏汗自出。
三、溫熱發疹，，紅點高起，與瘄痧一類，系孫絡中血熱之病。惟瘄多發於小兒，痧疹不拘男婦大小皆有，每見於春夏之間，發於風溫風熱者十之七八，溫毒暑熱者十之二三，然亦必夾癍帶疹。疹雖宜見而不宜多見，身熱二三日而發者輕，四五日而發者重，癍疹雜出者尤重。治雖宜疏風散熱為先，亦當辨其風與熱孰輕孰重，風重而熱鬱者，辛散佐以清透，防風解毒湯（王晉三古方選注方）最當。熱重而風輕者，清透佐以辛散，加減銀翹散（石氏醫原方）、加減普濟消毒飲（吳鞠通溫病條辨方）二方為妙。若溫毒夾癍帶疹，色赤如丹，甚或紫紅，胃經血熱上蒸心包也，急宜繆氏竹葉石膏湯（古方選注方），甚則犀角大青湯（邵步青溫病論方）肅清胃熱，涼透血絡，使癍疹發透，則溫毒自解。若因循失治，則血熱之毒逆傳心包肝絡，而變神昏痙厥之危證矣，此時急救之法，惟有用拔萃犀角地黃湯（溫毒論方）或犀連承氣湯（呂震傷寒尋源方）涼血攻毒，急下存陰而已。謹摘發疹證列下：
風溫發疹之候：瑣碎小粒，高出於膚，怕風咳嗽，咽阻喉痛，胸悶心煩或氣喘，壯熱無汗。
溫毒發疹之候：舌絳如朱，夾癍帶疹，疹色紫紅或深紅，緊束有根，環口燥裂，大渴引飲，心神煩躁，便秘溺澀。
四、溫熱發癍，，或布於胸腹，或現於四肢，平而成片，與丹一類，發於溫毒病最多，其次大熱病亦恆見之，系經絡血熱之毒，竄入肌表而外越。經血熱則色紅，熱毒重則色深紅，熱毒尤重則色嬌紅，豔如胭脂，統名紅癍。絡血熱則色紫，名曰紫癍；絡血熱而毒瘀則色黑，名曰黑癍；甚則色青如藍，名曰藍癍。更有云頭隱隱，伏而不現於皮膚者，曰伏癍；內發於腸胃咽膈之間，肌膚間不得而見者，曰內癍。至若隱隱而微，胸腹略見數點而色淡紅者，曰陰癍；甚或淡紅似白者，曰白癍；統名虛癍，多發於濕熱大病後，涼瀉太過，經脈血涸，元氣虛寒之候。故凡見斑，首要辨明其形色。如斑一出，鬆浮灑於皮面，起發稀朗，紅如朱點紙，黑如墨塗膚，此毒之松活外現者，雖紫黑成片可生。若形干而滯，或枯而晦，稠密成片，緊束有根，如履透針，如矢貫的，此毒之有根錮結者，縱不紫黑青亦死。凡斑皆胃家血熱，色紅而鮮潤者順，色紫而晦滯者凶，紫黑藍而枯晦者死，以其胃爛也。故紅斑九生一死，紫斑五死五生，黑斑九死一生，若雜藍斑黑爛者必死。治法：紅斑主涼血透熱，輕劑如五味解毒飲加紫草連翹（周澹然溫證指歸方）、犀地桑丹湯（吳坤安感症寶筏方）之類，重劑如加味犀羚白虎湯（樊師驗方）、加減犀羚二鮮湯（廉臣驗方）之類。紫斑主涼血解毒，如犀角大青湯（邵氏溫毒病論方）、小劑清瘟敗毒飲（余師愚疫疹一得方）、增損雙解散（楊玉衡寒溫條辨方）之類，黑斑藍斑主涼血攻毒，如拔萃犀角地黃湯加金汁元明粉（溫毒病論方）、十全苦寒救補湯（梁玉瑜舌鑑辨症方）、加味涼膈散、增損背痛加錦紋（寒溫條辨方）之類。伏斑內斑，主宣氣涼血，解毒透癍，如元參升麻合黑膏（王肯堂證治類方）、犀角大青湯加紫草皂角刺，甚則清瘟敗毒飲加紫草升麻紫雪之類。陰斑白斑，主溫補血氣，如復脈湯（傷寒論方）、人參養榮湯（證治類方）之類；甚則主扶陽暖血，如參附養榮湯（吳又可溫疫論方）、歸耆建中湯（葉氏醫案方）之類。總之，凡見發斑，不可專以癍治，須察脈之浮沉，病之虛實，而分別用藥可也。謹摘發斑症如下：
溫毒及大熱病，發汗不出，或雖汗不解，發癍輕重之候：面紅目赤，汗出津津，口燥大渴，熱盛胸悶，發癍純紅、深紅、胭脂紅不等，若唇口焦燥，舌紫或黃，胸膈煩悶，嘔惡不納，熱壯神昏，便秘溺赤，遍體紫癍者重；若神昏譫語，或不語如屍厥，口開吹氣，臭穢噴人，或咯血鼻衄，足冷耳聾，舌苔焦黑起瓣，或見黑暈，遍體黑癍或藍癍如翠者死。
伏癍之候：表無大熱，脈似沉緩，神識不清，或鄭聲作笑，舌甚灰黑，或黃苔而中心黑暈。
內癍之候：口燥目赤，手足指冷，煩躁氣急，不欲見火，惡聞人聲，耳熱面赤，或寒噤噴嚏，昏不知人，譫語帶笑，六脈似躁非躁，舌紫苔黃，或黃膩帶灰。
癍點隱隱而微，色現淡紅，甚或㿠白，手足逆冷，似寐非寐，神識乍清乍昧，舌苔淡紅或紫，舌形胖嫩圓大，或舌苔白滑，或黑苔胖滑。以上虛癍之候。
五、溫熱發丹，，多見於小兒，俗名赤遊丹是也，與紅癍一類。丹與癍皆出於膚，平而成片，皆裡熱血毒之症。治法：惟大劑涼血解毒乃克勝任，參用發癍諸方可也。至辨法：凡有丹癍痧疹者脘必悶，四者之齊與不齊，以脘悶之解與未解為辨；且熱必壯，四者之解與不解，以汗出之透與未透為辨。
六、溫熱發痧，，由於風溫者則為時痧，亦名風痧，俗稱紅斑痧，病雖傳染而症輕；由於溫毒者則為疫痧，亦名喉痧，俗稱爛喉痧，病多傳染而症重。風痧初起，必須疏達，如荊防敗毒散（雷少逸時病論方）、連翹敗毒散（傷寒指掌方）二方均加青松針一兩煎湯代水，投無不效；即或宜兼清散，總以散字為重，防風解毒湯加青松針最效。切忌驟用寒涼。喉痧初起，自須輕散解毒，如加減普濟消毒飲（溫病條辨方），代賑普濟散（鞠通醫案方）二方最當。迨表分之痧毒發透，內蘊之伏火方張，勢輕者清化，如陳氏清肺飲、奪命飲、犀羚二鮮湯（陳繼宣疫痧草方）三方酌用；勢重者寒瀉，如陳氏四虎飲（疫痧草方）、拔萃犀角地黃湯加金汁元明粉（溫毒病論方）二方酌用，方能瀉火泄熱，熱一盡而病自愈。若仍執辛散之方，則火得風而愈熾，炎勢燎原，殺人最暴。謹摘發痧症列下：
風痧之候：頭痛怕風，身熱惡寒，痧現無汗，一身筋骨大痛，咽阻喉痛而不腐，胸痞心煩，舌苔白膩。
喉痧初中末之候：始惡寒，後但壯熱煩渴，痧密肌紅宛如錦紋，咽喉疼腫，或但痛不腫不紅，甚則白腐喉爛，胸痞咽阻不能食，挾濕則舌苔滑膩，或渴甚而苔仍白滑，或黃滑而膩，或黃燥，內陷則舌赤或鮮絳，神昏譫語，灼熱無汗，痧隱成片，或厥或痙，口穢噴人，音啞氣急，鼻煽呃逆者凶。
七、溫熱發瘄，，與痧一類，吳地曰痧子，浙江曰瘄子，恆發於小兒，年長亦間有之。由風溫而發者則為常瘄，宜散風解熱為先，加味翹荷湯、防風解毒湯，二方最良，使瘄毒發透即愈。由溫毒而發者則為時瘄，與治溫毒發疹發痧例同，從痧疹中對症選方可也。惟悶瘄一症最險，宜急急開肺透瘄，清熱解毒，如新加麻杏石甘湯（感症寶筏方）、千金葦莖合陳氏清肺飲加瓜霜紫雪（疫痧草方），速使瘄毒外達，方有生機。氣液兩虧者，陳氏清肺飲合黑膏加西洋參毛燕，清補而提透之。謹述發瘄症列下：
順症之候：身熱煩悶，咳嗽鼻塞，面目有水紅光，咽痛氣急，指尖時冷，瘄出周身勻朗，色鮮潤，形高突，顆粒分明，一二日見點者輕，三五日見點者稍重；既出後一日三潮，潮則熱盛煩躁，逾時方退，三日九潮，瘄已齊透，然後徐徐回退。
逆險之候：瘄發易隱易回，熱壯無汗，喘咳胸悶，咽痛喉啞，齒燥齦爛，神昏欲寐，或兼腹脹赤痢；甚或瘄雖外達，豔紅紫滯，目封眥赤，狂躁悶亂，便秘腹痛，或便泄無度者凶；更或見點細碎平塌，瘄色灰滯淡白，模糊一片，既出不潮，忽然隱默，喘急昏悶者死。
八、溫熱發痘，，因風溫而發者多順症，因溫毒而發者多逆症險症。其病多發於小兒，壯年亦偶有之。順症多不必用藥，即有必須用藥者，亦必先觀形察色，辨別其氣血虛實為首要。如體肥白而嫩，聲音微細，目少精神，痘形多凹而色淡紅者，氣弱血虛也。宜急急補托，以催其起脹灌漿，如補中益氣湯重用歸耆（李東垣內傷辨惑論方）加白雄雞冠血最良，其次參蘇飲加生耆川芎龍眼肉亦可酌用，必察其漿充痘起，庶易於結痂收功。又如體蒼瘦而堅實，聲音粗壯，目有精彩，痘有斑暈而色紫黑者，氣實血滯也。宜宣氣活血解肌透毒為先，如荊防敗毒散（雷少逸時病論方），重用大黑豆、杜赤小豆、綠豆、各一兩（名稀痘三豆湯，越人扁鵲方）煎湯代水最效，或聶氏清解散（聶久吾痘門方旨方）亦佳。迨痘已發齊，膿漿灌足，自宜活血清毒，如聶氏清毒活血湯（痘門方旨方）、伍氏涼血解毒湯（葉天士幼科要略方）二方酌用可也。若逆症多陷，紫陷以清毒活血湯重加犀角豬尾血為主，黑陷以費氏必勝湯（費建中救偏瑣言方）加瓜霜紫雪丹為主。險症多悶痘症，紫悶最急，症多毒盛火閉，首用瓜霜紫雪丹錢許，大劑芳透，繼用局方妙香丸三五粒，峻劑開達，次用費氏必勝湯，大劑清涼攻毒，外以針刺少商、曲池、委中、三穴，以泄血毒，庶可十救一二。但悶多夾症，夾食為食閉，夾痰為痰閉，夾瘀為血閉，因夾而閉，因閉而悶者甚多，急進飛馬金丹（沈樾亭驗方傳信方），使上吐下瀉，開通氣道血路，得夾邪一解，然後察其病勢之輕重，對症發藥。勢輕者但須活血解毒，如聶氏清毒活血湯、伍氏涼血解毒湯、小劑清瘟敗毒飲之類。勢重者必須涼血攻毒，如清涼攻毒散（王晉三古方選注方）、費氏必勝湯、清火解毒湯（救偏瑣言方）之類。惟溫毒挾蟲而悶者，宜先與椒梅丸誘入蟲口，繼以紫草承氣湯（張氏醫通方）下之。更有真元大虛而悶者，宜急以參歸鹿茸湯（痘門方旨方）、參耆茸升湯（張氏醫通方）二方挽救之，然溫熱病中百不一見。若悶而緩者名曰輕性悶痘，火毒內壅，聶氏清解散涼透之；風冷外束，聶氏蘇解散疏達之。謹述發痘症列下：
順症之候：一二日初出如粟痘，色淡紅而潤，口鼻年壽間先發兩三點，二三日根窠圓混長髮飽滿，四五日大圓光澤大小不一，五六日紅活鮮明，六七日光潔飽滿，七八日神全色潤，八九日漿足根化而無他症，十一二日漿足而斂，十三四日漿老結痂，十四五日痂落瘢明。
逆險症之候：鼻煤衄血，咽痛聲啞，煩躁癲狂，弄舌黑刺，唇裂肌燥，目胞紅腫，消渴飲冷，口穢噴人，淚熱出血，暴瀉如注，溺膏溲血，痘則灑墨塗朱，迸裂泡湧
紫陷、黑陷之候：痘稠密，暈紅紫，頂陷下，甚則暈腳乾枯，中有黑臍而陷，氣粗身熱，神昏躁亂，甚或血厥如屍，悶亂搐搦。
輕性悶痘之候：身熱三日，痘欲出不出，痘影紅紫，聲亮氣粗，手足心熱，驚搐煩躁，或聲重鼻塞流涕。
重性悶痘，毒盛火閉之候：一發熱即報點如丹，身熱如烙，痘漸乾焦紫黑，煩躁悶亂唇焦口臭，或唇口腫滿。
悶痘夾食之候：初發時便大熱神昏，腹痛譫語，舌刺如芒，氣粗便閉，狂叫悶亂。
悶痘夾痰之候：發熱時便頭項不舉，痰嗽氣急，目閉神昏，眩暈顛仆，悶亂搐搦。
悶痘夾瘀之候：一發熱見點即譫語神昏，喘脹衄血，煩悶躁擾，胸痹作痛，舌色紫暗。
悶痘夾蟲之候：一發熱即煩悶嘔吐，舌下常流清水，或時沉默喜唾，或時躁擾不寧，或腹痛狐疑，或頻頻叫喊，舌下筋青，或下唇有黑白細點。
重性悶痘，真元虧極之候：身熱二三日，痘欲出未出，一見點細白如㾦，身無大熱，氣怯無力，目閉無神，面唇反鮮澤嬌豔、光彩倍常。