《重訂廣溫熱論》~ 第一卷 (14)
第一卷 (14)
1. 辨症
惟小兒不能自言病狀，辨症最難，茲特舉九種診斷法，以為診察小兒溫熱之一助。
一、辨神氣，凡小兒熱壯者，神必昏；熱盛者，氣必粗。若口鼻氣粗，疾出疾入者，是為實熱，邪氣有餘也；口鼻氣微，徐出徐入者，是為虛熱，正氣不足也。總之，小兒溫熱，神氣清明，熱雖重可救；神氣昏憒，熱雖輕必變。
二、辨眉目，凡小兒眉底現紅色，眼上胞露紫筋，眼下胞現青色，皆為肝熱之現象：須防火旺生風，風動痙厥之危候。
三、辨瞳神，凡小兒目瞪神呆，即為熱聚腦體之徵，見此症者，其勢多險。故傷寒論於目不了了，睛不和者，用大承氣湯急下之。蓋熱傷於腦，正與此同。若屬痰者，必呼吸短促，喉有痰聲可辨。
白話文：
【唯有小孩無法自行描述病狀，辨別病症最困難，因此我們特別提出九種診斷方法，作為診察小孩熱性病的一個輔助工具。
一、辨別精神氣質，一般來說，小孩熱力強烈時，精神必定混亂；熱力過盛時，呼吸必定粗重。如果口鼻的呼吸粗重，迅速出入，這代表實熱，邪氣有餘；如果口鼻的呼吸微弱，緩慢出入，這代表虛熱，正氣不足。總而言之，小孩的熱性病，如果精神氣質清晰明確，即使熱力再強，仍然可以救治；如果精神氣質混亂無章，即使熱力再輕，也必然會轉變。
二、辨別眉毛和眼睛，一般來說，如果小孩的眉毛底出現紅色，眼上的眼瞼露出紫色筋脈，眼下的眼瞼出現青色，都是肝熱的表現：必須警惕火旺生風，風動痙厥的危險情況。
三、辨別瞳孔神態，一般來說，如果小孩的眼睛瞪大，神態呆滯，就是熱聚集在腦部和體內的徵兆，出現這種症狀的人，情況往往危險。根據《傷寒論》中對於眼睛不明瞭，眼睛不和諧的情況，使用「大承氣湯」緊急下藥。因為熱傷害到腦部，與此相同。如果屬於痰的問題，一定會出現呼吸短促，喉部有痰聲的特徵。】
四、辨唇齒，凡小兒溫熱，唇赤而燥，即是下症。唇腫齒焦，亦是熱極；唇紅如丹，即發渴候；紅甚焦黑，其病必危。他如上唇生瘡，蟲食其臟：下唇生瘡，蟲食其肛。至於齒為腎之餘，齦為胃之絡，溫熱耗腎液者，齒色必黃，黃如醬瓣，宜救腎：耗胃津者，齦色必紫，紫如干漆，宜安胃；齒光燥如石者，胃熱也：枯骨色者，腎液枯也；若上半截潤者，是水不上承，為心火上炎也；咬牙齧齒者，溫熱化風為痙病；但咬不齧者，熱甚而牙關緊急也。齒垢，由腎熱蒸胃，濁氣所結。其色如灰糕，則枯敗而津氣俱亡，腎胃兩竭，為無治。齒縫流血者，胃火沖激則痛；如不痛，則出於牙根，腎火上炎也。齒焦者，腎水枯；無垢則胃液竭，有垢則火雖盛而液尚未竭也。齘齒者，眠睡而齒相磨切也；血氣既虛，而風熱又客於牙車筋脈之間，故睡後而邪動，引其筋脈，故上下齒磨切有聲，謂之齘齒。
白話文：
四、辨唇齒
凡是小孩患了溫熱病症，嘴唇發紅且乾燥，就是病情往下發展的徵兆。嘴唇腫脹、牙齒焦黃，也是熱度很高的表現；嘴唇紅得像丹砂一樣，就代表著會口渴；嘴唇紅得厲害又焦黑，病況就很危險了。
其他像是上嘴唇長瘡，表示有蟲子在侵蝕內臟；下嘴唇長瘡，表示有蟲子在侵蝕肛門。
至於牙齒是腎臟的餘氣所化，牙齦是胃部的經絡，溫熱病耗損腎液的人，牙齒顏色必定是黃色的，黃得像醬油豆一樣，就需要救治腎臟；溫熱病耗損胃津的人，牙齦顏色必定是紫色的，紫得像乾漆一樣，就需要安撫胃部。
牙齒光澤乾燥得像石頭一樣，是胃熱的表現；牙齒呈枯骨顏色，則是腎液枯竭的表現。如果牙齒上半截濕潤，表示水氣無法向上輸送，是由於心火上炎所致。
咬牙切齒，是溫熱病化為風邪導致的痙攣；如果只是咬著牙，沒有磨切，則是熱度太高，牙關緊閉的緣故。
牙垢是由腎臟的熱氣蒸騰胃部，濁氣凝結而形成。如果牙垢顏色像灰糕一樣，就表示身體枯敗，津液都已經消失了，腎臟和胃部都已經耗竭，就沒有治療的希望了。
牙縫流血，是胃火沖擊導致疼痛；如果沒有疼痛，就是從牙根流血，是由於腎火上炎所致。
牙齒焦黑，表示腎水枯竭；沒有牙垢，表示胃液枯竭；如果有牙垢，表示雖然火氣很旺，但津液還沒有完全耗竭。
磨牙是指睡眠時牙齒互相磨切。這是因為血氣虛弱，再加上風熱邪氣侵犯牙齒和筋脈之間，所以睡著之後邪氣就會活動，牽引筋脈，導致上下牙齒磨切發出聲音，稱為磨牙。
五、辨鼻，年壽在鼻梁，為氣之門戶。如赤光外侵，肺液已受熱傷，則氣不流行，血必凝滯，多有膿血之症。山根為胃之脈絡，凡小兒溫熱夾食，胃氣抑鬱，每見青黑之紋，橫載於山根。鼻孔為肺竅，乾燥熱也，流濁涕亦熱。鼻準屬脾，紅燥脾熱，慘黃脾敗。鼻色青，主吐乳，又主腹中痛，若肢冷者多死。鼻色燥黑如煙煤者，陽毒熱極也。鼻色赤者，主肺熱，又主風熱。鼻鼾難言者，風溫。鼻鳴乾燥者，風燥。鼻孔扇張，出氣多，入氣少者，肺絕也，不治。雖然，鼻扇有虛實新久之分，不可概言肺絕。若初病即鼻扇，多由邪熱風火，壅塞肺氣使然；若久病鼻扇喘汗，為肺絕。
白話文：
五、辨鼻
鼻子是反映身體狀況的重要部位。鼻梁與人的壽命有關，是氣的入口。如果鼻梁出現紅光，表示肺部已經受到熱邪侵襲，導致肺液受損，氣血運行不暢，容易出現膿血等症狀。
山根（鼻樑與兩眉之間的部位）是胃部的經絡所在。小兒患溫熱病，同時又食積不化，導致胃氣鬱結，山根部位就會出現青黑色的紋路。
鼻孔是肺的通道。鼻孔乾燥代表體內有熱邪。鼻孔流出濁黃色的鼻涕，也是熱邪的表現。
鼻準（鼻尖）屬於脾臟。鼻準紅燥表示脾臟有熱，慘黃色則代表脾臟虛敗。
鼻色青，表示可能出現嘔吐乳汁或腹痛的症狀。如果同時伴有四肢冰冷，則預後不佳。
鼻色乾燥發黑，像是煙煤一樣，代表陽氣受損，熱邪極盛。
鼻色發紅，表示肺部有熱邪，也可能是風熱入侵。
鼻鼾聲響，難以言語，代表風溫之症。
鼻腔乾燥，有鳴聲，代表風燥之症。
鼻孔扇張，呼氣多，吸氣少，代表肺氣衰竭，難以治癒。
需要注意的是，鼻孔扇張也可能分為虛實、新久，不能一概而論為肺氣衰竭。如果剛生病就出現鼻孔扇張，可能是熱邪風火壅塞肺氣導致；而久病出現鼻孔扇張，同時伴有喘汗，才是肺氣衰竭的表現。
六、辨手絡，即虎口紋。看法起於滑氏伯仁，歌曰：小兒三歲下，虎口看三關，紫熱紅傷寒，青驚白是疳，淡紅淡黃者，斯為無病看。又謂：紋見下節風關為輕，紋見中節氣關為重，紋見上節命關為危，直透三關為大危。然此說不可盡拘，惟手絡不宜暴露，是為要訣，以過露為血燥生風候也。
七、辨手足冷，凡小兒熱深肢厥，肝陽上升，太過者，則頭熱而足冷。有餘於上，不足於下也。縱氣上升而過，則橫氣必收緊，故腹熱而手冷；有餘於縱，不足於橫也。然必其頭獨熱，其腹亦獨熱，與寒症異。
八、辨糞溺，糞如紅醬，人皆知為濕熱之症候；糞色青，人每指為寒症之的據。不知一病溫熱，多系肝家有火，膽汁生多，多則瀉出，西醫言之頗詳。即傷寒論內，自利清水，色純青，用大承氣湯一條，亦明指糞青有熱症；惟其汁黏而穢氣重，尿亦短少深赤，以此為辨。余則溺紅為熱，黃亦為熱，淡黃色者為虛熱，渾白如米泔者為濕熱。此八者，皆辨小兒溫熱之要訣也。
白話文：
六、辨手絡
「手絡」就是虎口紋。觀察方法起源於滑氏伯仁，有歌訣曰：三歲以下的小孩，可以觀察虎口紋來判斷病情。紫色的紋代表熱症，紅色的紋代表傷寒，青色的紋代表驚風，白色的紋代表疳積，淡紅色或淡黃色的紋則表示沒有病症。
另外，如果紋路出現在虎口下方的「風關」，代表病情較輕；紋路出現在中部的「氣關」，代表病情較重；紋路出現在上方的「命關」，代表病情危急；紋路貫穿三關則表示極度危險。
不過，這些說法不可完全拘泥，重要的是手絡不可過於暴露，因為過度暴露會導致血燥生風。
七、辨手足冷
小兒發熱但四肢厥冷，這是肝陽上升過盛的表現，導致頭熱而足冷，上實下虛。因為氣往上衝得太厲害，橫向的氣就收緊，所以腹部發熱而手冷，縱氣有餘而橫氣不足。
需要注意的是，要判斷手足冷是否是溫熱症，必須觀察頭部是否獨熱，腹部是否也獨熱，才能與寒症區分。
八、辨糞溺
糞便呈紅醬色，大家都知道是濕熱的症狀。糞便呈青色，很多人就認為是寒症的依據。其實，許多溫熱病症都源於肝火旺盛，膽汁分泌過多，過多就會排出體外，西醫的解釋非常詳細。
《傷寒論》中提到「自利清水，色純青」，用大承氣湯治療，也表明糞便呈青色也可能是熱症。只是這種情況下，糞便會黏稠且有惡臭，尿量也少且呈深紅色，因此可以以此來辨別。
我認為，尿液呈紅色是熱症，黃色也是熱症，淡黃色是虛熱，渾濁如米湯則屬於濕熱。
以上八點，都是辨別小兒溫熱症的要訣。
九、按胸腹，尤為幼科之首要。以胸腹者五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源，若欲知其臟腑何如，則莫如診胸腹。診法，當分上中下三停：自胸至膈為上停，自上脘至臍上為中停，自臍至少腹為了停。先用通診法，輕手循撫，遍按胸膈至少腹，知皮膚之潤燥，以辨寒熱；中手尋捫問痛不痛者，以察食滯之有無；重手推按，更問痛否，以察臟腑之虛實，沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也。
次用分診法，先診胸膈。凡胸高起，按之氣喘者，為肺脹，或肺包膜積水，或肺氣管停痰。膈間高起者，非氣聚，即積水也，即是龜胸，俗名心突，又名雞胸脹，皆系此症。尤宜診左邊虛里穴，若跳動甚者，雖積熱不可攻伐，以其先天不足也。凡虛里動氣有三候：淺按便得，深按卻不得者，氣虛之候，輕按洪大，重按虛細者，血虛之候：有形而動者，積聚之候。故虛里之動，可以辨病機之輕重。
白話文：
九、按胸腹
按胸腹，尤其是在兒科中至關重要。因為胸腹是五臟六腑的宮殿，陰陽氣血的發源地。想要了解臟腑的狀況，就必須診斷胸腹。
診斷方法要分為上中下三停：從胸部到橫膈膜為上停，從上脘（胃脘部）到肚臍上方為中停，從肚臍到下腹部為下停。
首先用通診法，輕輕地順著撫摸，遍按胸膈到下腹部，了解皮膚的潤燥程度，藉此辨別寒熱；用中等力道的手指，仔細按壓並詢問是否有疼痛感，藉此觀察是否有食物積滯；用較重的力道推按，再次詢問是否有疼痛感，藉此觀察臟腑的虛實，以及沉積物的狀況。這就如同診脈中的浮脈和沉脈一樣。
接著用分診法，先診斷胸膈。
如果胸部隆起，按壓時感到氣喘，可能是肺脹，也可能是肺包膜積水，或是肺氣管停滯痰液。
如果橫膈膜部位隆起，不是氣體聚集，就是積水，這稱為龜胸，俗稱心突，又名雞胸脹，都是這種病症。
尤其要注意左邊的虛里穴，如果跳動得很厲害，即使有積熱也不能攻伐，因為這是先天不足造成的。
虛里動氣有三種徵兆：輕輕按壓就能感受到，用力按壓反而感覺不到，這是氣虛的徵兆；輕輕按壓感覺脈象洪大，用力按壓感覺脈象虛細，這是血虛的徵兆；有形狀的跳動，這是積聚的徵兆。
所以，虛里穴的跳動，可以辨別病情的輕重程度。
按之應手，動而不緊，緩而不急者，宗氣積於包絡中也，是為常；視之不見，按之漸動，如應如不應者為吉：若胸中氣衰，其動高逾乳，至中府雲門者凶；若其動洪大而彈手，與細按而絕然不應者，皆脈之宗氣絕也，病必凶。總之，小兒脈候難憑，惟揣虛里穴，確有可據，凡虛里動躍，多屬血虛風動之候，或陰虛火旺之症，藥宜甘潤鎮攝，切忌苦辛消克。
次診上、中、下三脘。以指按之，平而無澀滯者，胃中平和而無宿滯也；按中脘雖痞硬，漉漉有聲而不如石者，是積水也：若痛而拒按，必挾食積，雖熱盛神昏，必先苦辛開泄，切忌苦寒直降也。診腹之要，以臍為先，如臍之上下左右，脹大如著，動躍震手者，衝任脈動也。
白話文：
按壓腹部時，感覺手感適宜，有動感但不緊繃，緩慢而不急促，說明宗氣積聚在包絡之中，這是正常狀態。如果看不見脈搏跳動，但按壓後能感受到輕微的跳動，像是有又像沒有，這預示著吉兆。如果胸部氣息衰弱，脈搏跳動位置高於乳房，甚至到達中府、雲門穴，則預示著凶兆。如果脈搏跳動強勁有力，彈動手指，並且細微按壓時完全沒有跳動感，都說明脈搏的宗氣已經消失，病情一定兇險。總而言之，小兒脈象難以憑藉，只有仔細觀察虛裏穴的變化，才能確定病情。如果虛裏穴跳動頻繁，多半是血虛風動或陰虛火旺的徵兆，用藥應該以甘潤滋補、鎮攝為主，避免使用苦辛之性消伐藥物。
接下來診斷上、中、下三脘。用手指按壓，感覺平坦無阻礙，說明胃部平和，沒有積食。如果按壓中脘穴時，感覺痞硬，有水聲，但沒有石頭般堅硬，則說明是積水。如果按壓時疼痛並且拒按，說明有食物積滯，即使熱盛神昏，也必須先使用苦辛之性開泄，不可直接使用苦寒之性瀉下。診斷腹部的關鍵在於以臍為中心，如果臍周圍上下左右部位鼓脹如同有物，並且跳動震手，說明衝任脈動，預示著病情嚴重。
凡溫熱傷陰，陰虛火動之症，多有此候，病最難治；見於泄瀉痢疾後者，病多不治。若小兒素稟母體氣鬱，一病溫熱夾食，腸中必有積熱，熱盛則衝脈動。動而低者，熱毒輕，動而高者，熱毒重。兼虛里亦動甚者死。惟積熱漸下，衝任脈動漸微，及下淨而衝任脈不動者生。
其次診大腹。脈候有熱，而腹候無熱者，是表熱而其熱易去也；按腹而熱如燒手掌者，是伏熱而其熱不易去也。小兒溫熱，其輕重難以脈辨，而診腹可以決定矣。若心下動而其熱烙手者，尤不可忽。若滿腹痛，則有食痛、瘀痛、積水痛之分。食痛者，痛在心下及臍上，硬痛拒按，按之則痛益甚；瘀痛者，痛在臍旁小腹，按痛處則有塊應手；積水痛者，腹痛牽引兩脅，按之則軟，漉漉有聲，時吐水汁，吐則痛減。
白話文：
凡是因溫熱病傷及陰液，導致陰虛火旺的症狀，大多有這些表現，病情最難治療；如果這些症狀出現在腹瀉或痢疾之後，病人多半無法治癒。如果小孩天生體質虛弱，母親懷孕期間有氣鬱的情況，一發病就出現溫熱夾雜食物積滯的情況，腸道內一定有積熱，熱盛就會導致衝脈跳動。跳動而低的，熱毒輕；跳動而高的，熱毒重。同時虛裏也跳動厲害的，就會死亡。只有積熱逐漸向下，衝任脈跳動逐漸減弱，等到積熱排泄乾淨，衝任脈不再跳動的，才會活下來。
其次，要觀察腹部。脈象有熱，但腹部沒有熱感的，是表熱，這種熱很容易去除；按腹部，感覺熱得像燒手掌一樣的，是伏熱，這種熱不容易去除。小兒溫熱病，其輕重程度很難從脈象判斷，但觀察腹部就能確定。如果心下跳動，而且熱得像烙手一樣，更不能輕忽。如果腹部脹痛，要區分是食物積滯、瘀血積聚或水腫積聚引起的疼痛。食物積滯引起的疼痛，痛在心下和肚臍以上，摸起來硬硬的，按壓就會更痛；瘀血積聚引起的疼痛，痛在肚臍旁邊的小腹，按壓疼痛的地方，會摸到硬塊；水腫積聚引起的疼痛，腹部疼痛牽連兩肋，按壓起來軟軟的，還會發出咕嚕咕嚕的聲音，時常吐出水一樣的液體，吐了之後疼痛就會減輕。
若水腫脹滿症，由腹按之至臍，臍隨手移左右，重手按之離乎脊，失臍根者必死，臍大突者亦死。若繞臍而痛，乃燥糞結於腸中，欲出不出之候。
至於三指診面法，如雲：小兒半歲後有病，以名、中、食三指，曲按額前、眉上、髮際之下，若三指俱熱，是感受風熱，鼻塞氣粗；三指俱冷，是感受風寒，臟冷吐瀉；若食、中二指熱，是上熱下冷；名中二指熱，是溫熱夾驚之候；食指熱，是胸隔氣滿，乳食不消之類。雖歷載幼科諸書，但其說有應有不應，務須參以上八法，及按胸腹諸法，以求確當，庶免草菅兒命之誚矣。
白話文：
如果病人出現水腫脹滿的症狀，用手指按壓腹部，一直按到肚臍，發現肚臍隨著手指左右移動，而且用力按壓時，肚臍會離開脊椎，表示肚臍根部已經鬆脫，這種情況必定會死亡。如果肚臍突出很大，也會死亡。如果病人感到肚臍周圍疼痛，可能是因為大便乾燥結積在腸道中，想要排出卻排不出來。
至於用三個手指診斷面部的技巧，古書上說：嬰兒半歲之後生病，可以用拇指、中指、食指三個手指彎曲著按壓額頭、眉頭、髮際以下部位。如果三個手指都感覺到熱，表示孩子患了風熱症，會有鼻塞、呼吸急促的症狀。如果三個手指都感覺到冷，表示孩子患了風寒症，身體冰冷，會嘔吐腹瀉。如果食指和中指感覺到熱，表示上半身熱，下半身冷。如果拇指和中指感覺到熱，表示孩子患了溫熱夾驚的症狀。如果食指感覺到熱，表示孩子胸部氣滿，乳食消化不良。雖然很多兒童醫學書籍上都有記載這些診斷方法，但實際應用中不一定都準確，必須要參考以上八種診斷方法，以及按壓胸腹等其他診斷方法，才能確定病情，避免誤診而傷害孩子的生命。