《重訂廣溫熱論》~ 第一卷 (11)
第一卷 (11)
1. 論溫熱症辨似要義
凡病，俱以虛、實、寒、熱四字為大綱，溫熱症何獨不然。但虛實寒熱之真者易辨，似者難辨。後所列溫熱各論、表裡諸症，皆實邪、熱邪，而實熱中亦有虛寒。前論遺症中，四損、四不足，皆虛邪寒邪，而虛寒中亦有實熱。余於逐條下已細辨之矣。然有實症似虛，虛症似實，熱症似寒，寒症似熱者，尤不可不細辨也。故復通論而詳述之。
所謂實症似虛者，即以表症論之：頭痛發熱，邪在表也，其脈當浮，症當無汗，而反自汗，脈無力，用發表藥而身反疼痛，則似虛矣。故人惑於多自汗，而誤用桂枝湯者有之；惑於脈無力，而引仲景太陽篇發熱惡寒……脈微弱，此無陽也，而誤用小建中湯者有之：惑於身疼痛，而引仲景若不瘥，身體疼痛，當救其里，誤用四逆湯者有之。不知伏邪之在表，其自汗者，邪熱自里蒸出於表，非表虛也。
其脈無力者，熱主散漫，散漫則脈軟，非比寒主收斂而脈緊也。身體反疼者，伏邪自里而漸出於表，非比陽虛不任發表也。此在表之實症似虛者也。
又以半表半裡論之：寒熱往來，胸脅滿，邪在半表半裡也，其脈當弦，其口當渴，而脈反沉，口不渴，則似寒矣。故人惑於脈沉，而以胸脅滿為太陰，口不渴為內寒，而誤用理中湯。不知伏邪之半表半裡，其脈沉者，邪伏於膜原，而未出表，故脈不浮，非陽虛也。其不渴者，邪未傳變，未入胃腑，故不能消水，非內寒也。此半表半裡之熱症似寒者也。
又以里症論之：口燥、咽乾、不得臥，邪在裡，其脈當洪，其身當熱，其便當結，而脈反沉微澀弱，身反四肢厥冷，大便自利，則全似虛寒矣。人惑於脈微澀弱而用參耆者有之，惑於厥逆而用桂附者有之，惑於自利而用參朮乾薑者有之。不知伏邪在裡，其脈沉微澀弱者，乃邪熱結於腸胃，氣不達於營衛也；其身反厥冷者，邪熱結於裡，而不達於外，氣結於下，而不通於上也；其自利者，乃熱結旁流也。此在裡之實症似虛、熱症似寒者也。
總之，溫熱為伏火，與風寒之寒因大異。故脈症雖有似虛、似寒之時，而一一辨其為溫熱症，則屬邪盛，而反見虛寒之假象，明眼人不當為其所惑也。
所謂虛症似實者，即以表症論之：頭痛、發熱、身疼痛、自汗、脈浮大，邪在表也。而屢用清涼表散，其症不減者，非藥力之不專，乃正氣不能使藥力達表，陰液不能隨陽氣作汗也，此伏邪在表時虛症之似實者也。氣虛者加參、耆於表藥中即汗，陰虛者加潤劑於表藥中即汗，若不知其氣血之兩虧，而宣表不已，勢必暴厥而脫。
更以半表半裡論之：胸脅滿、耳聾、嘔吐、如瘧狀，脈弦，邪在半表半裡也，而屢用和解消導，其症更加者，非藥力之不到，乃中焦脾胃傷而氣不運，肝陰傷而火更燥也，此伏邪在半表半裡時虛症之似實者也。必合四君、六君於和解藥中，合四物於清解藥中，始能戰汗而解。若更消導清解不已，必至胃氣絕而死。
更以里症論之：舌苔黃黑、裂燥、芒刺，胸、腹、脅、臍硬痛，大小便閉，六脈數大，邪在裡也。而屢用攻利藥，或總不得利，或利後愈甚，乃正氣不能傳送腸胃，血液不能滋潤腸胃，非藥力之不峻也。此伏邪傳裡時虛症之似實者也。氣虛者，助胃以資傳送，血枯者，養陰以借濡滑：氣行津化，方得通利。若不知其虧竭，而恣意攻利，必昏沉痿頓而死。
總之，藥不中病，則傷正氣。傷其下，則正氣浮越而上逆，傷其中，則正氣虛散而外越。脈症雖有似實、似熱之時，而一詢其來路，若已治之太過，則屬氣從內奪，正氣奪則虛，明眼人當不為其所惑也。
夫一症而虛實互異，用藥稍誤，而生死攸分，將以何者為辨症之把柄乎。曰：以開卷所列五辨法辨之，則瞭然矣。而更以曾經誤治，與未經誤治，辨其伏邪之為實為虛，為實中夾虛，為虛中夾實，則得其大綱，而更得其細目；然後似是而非之症，斷不能惑矣。余於各論條下，每症細辨其虛實，而此先詳言以通論之者，則以散見諸條，尚恐略過，故首先總論其吃緊處也。至若寒極似熱，則惟傷寒諸症有之，而為溫熱症之所絕無，故不論及。
2. 論婦人溫熱
婦人病溫熱症，悉與男子同；惟當妊娠、及經期前後，則治法略異，以其關乎血室子宮也。茲特先提其要，而分病論治。
一、妊娠感伏邪，必須治之於早，則熱不深入而傷胎。當汗當清之症，固當速治不待言；尤以速清為首要，如黃芩、白虎、梔豉、芩葛等湯皆宜酌用，石膏大青湯尤捷。而當下之症，尤不可遲；若因妊娠忌下傷胎之說，因循遲誤，則胎受熱蒸，其胎必墮。故一見里症，必用拔萃犀角地黃湯速清下之，以安其胎。胎既因邪不安，去邪即是安胎。但宜加清養血分藥，如生地、白芍、白薇、茅根之類，蓋有病則病受之，內經所謂有故無殞亦無殞也。於此有歷驗不誣者。若失下而至舌黑腰痛，少腹下墜至急，左尺脈伏，則其胎將死腹中，且不止於墮矣！此時下亦墮，不下亦墮。然下之而胎墮，母猶可救十中二三：不下則母無生理，胎亦不能獨存。同一墮胎，而此善於彼，況速下而胎未必死乎。當明言於病家而後施治。下藥，雖犀連承氣湯、玉燭散、拔萃犀角地黃湯等皆可採用，惟芒硝當慎，以其專主傷胎，非大實、大熱、大燥，不可輕試也。
二、產後發熱，每多苔前伏邪，娩後陡發者。其症不寒，兼頭疼鼻塞，其脈亦有不即顯露者。惟舌苔頗有可徵，或厚白而膩，或黃膩黃燥，或有赤點，或微苔舌赤。或口苦，或口渴，或胸悶，或溲熱，惟胸腹必按之熱甚。此皆溫熱之伏邪內蘊。世人不察，仍循俗例，飲以薑糖酒、生化湯之類，每見有釀成鬱冒、痙厥、大便難三大證者。蓋血虛則厥，陽孤則冒，液枯則大便難。鬱冒者，則脈多洪大而芤；痙者、厥者，脈則弦數。三者不同，其亡血傷津則一，葉氏皆謂之肝風內動。余每用阿膠雞子黃湯、桑麻六味湯、三甲復脈湯、加味豬膚湯、大小定風珠六方，斟酌淺深次第而施治，蓋此六方皆能增液、潤筋、守神故也。若尚未見此三大重症，但病溫熱伏邪者，仍宜速去其邪，兼護其虛；無糧之師，貴在速戰，又不可拘於產後宜溫不宜涼之說。徐洄溪所謂產後熱盛，雖犀角、石膏對症亦不禁用者是也。其有敗血乘伏火上攻，衝心則喜笑怒罵，甚欲逾牆上屋者，十難救一；沖胃則飽悶嘔惡，腹滿脹痛者，五死五生；沖肺則面赤氣喘，痰涎壅盛，甚則神昏口噤者，十全一二。此三證不論虛實，急用熱童便灌之。實症必有腹痛拒按情形，輕者用當歸、丹參、炙草和血，加桃仁、童便、白薇、黑神丸等，導瘀下行，以鎮沖逆。氣血虛極者，必兼心虛氣短、頭眩多汗，須於前方加沙參、棗仁、熟地、玉竹滋養之；重者用回生丹最妙，葉氏神犀丹、犀珀至寶丹、無極丸亦可參用。亦有不因敗血上衝，而神昏譫語，甚則癲狂者，此屬痰迷，沈氏六神湯最效，新定牛黃清心丸亦可用。至於用藥，不可過輕，須用多備少服法，中病即已。熱勢退而伏邪輕，即復其虛。若畏產後虛怯，用藥過輕，延至三四日後，反不能勝藥矣。
三、熱入血室，其症旦明夕昧，夜更神昏，低聲囈語，如見鬼狀；甚有當面與言，若罔聞知，而戶外之事，反能聞之見之者。蓋因溫熱爍血，血液耗盡；肝為藏血之臟，最惡血燥，肝血既燥，又加水竭金枯，腎水不足以涵濡，肺金不足以灌溉，肝遂不能自藏其魂，而飛揚外越，名曰離魂。離魂則出入無時，故戶外之事，皆能聞且見之也。又有病者自覺己身化作兩人並臥者，亦離魂所致。仲景治初病熱入血室，嘗用小柴胡湯領邪外出。余嘗以青蒿易柴胡，加生地、當歸、元參、麥冬，養血救陰，山梔、澤瀉，導血室之邪下行膀胱，以為出路；有瘀少腹按痛者，加赤芍、桃仁、鱉甲、龜板，化瘀滋陰。但必分經適來因受病而止，經適來受病而自行，經適斷而受病三種，則實與虛自見。如經水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，必有瘀血，再察其腰脅及少腹有牽引作痛、拒按者，必以清熱消瘀為治。便通者，小柴胡湯去參、棗，加鮮生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角之類；便閉者，用桃仁承氣湯加穿山甲、䗪蟲等下之，尤須加生地、當歸、元參、麥冬，養血滋陰，以固其本。如因邪熱傳營，逼血妄行，致經未當期而至者，必有身熱、煩躁、不臥等證，宜清熱以安營，如白虎加生地黃湯、羚地清營湯，甚則犀角地黃湯加黃連、琥珀，皆可隨症酌用。如經水適斷而受邪者，經行已盡，則血海空虛，邪必乘虛而陷，宜養營以清熱；宜生地四物湯去川芎，加白薇、丹皮、桑葉、銀胡、地骨皮等，輕清濡潤之。若兼心跳肢厥，昏厥如屍者，四逆散合白薇湯主之。若兼神識如狂者，牛黃散最妙。若兼腰脅及少腹滿痛者，大柴胡湯加桃仁、赤芍，逐其血室之邪，始愈。若延久不愈，上逆心包，胸中痹痛，即陶氏所謂血結胸也，桂枝紅花湯加海蛤殼、桃仁，辛潤溫通之。若下結血室，少腹脹痛者，新加絳復湯，再加烏賊骨、茜根、延胡索、川楝子等，辛潤通絡以逐之。如伏邪病發，而經水自行者，不必治經水，但治其伏邪，而病自愈。蓋病本未犯血室，故經行如常，仲景所謂勿犯胃氣及上二焦，必自愈者，正指此，非謂總不用藥也。總之，婦人溫熱，但見晝日明瞭，至夜譫語，即當詢其經期，以杜熱入血室之漸。