《重訂廣溫熱論》~ 第二卷 (54)
第二卷 (54)
1. 清涼法
四、苦寒直降，，即葉天士所謂苦寒直清裡熱也。黃芩湯（傷寒論方）、梔子黃芩湯（河間六書方）二方最輕，黃連解毒湯（外臺方）較重，準繩三黃石膏湯（內科準繩類方）尤重，當察伏火之淺深輕重，對證選用。凡溫熱病之宜於苦寒者，切忌早用甘寒，蓋因苦寒為清，甘寒為滋，自時醫以鮮地鮮斛元參麥冬等之清滋法，認作清泄法，於是熱益壯，神益昏，其弊由甘寒清滋之藥，得大熱煎熬，其膏液即化為膠涎，結於脘中，反致伏火不得從里而清泄，從此為閉為厥，為痙為癲，甚則為內閉外脫，變症蜂起者，多由於此。
五、清火兼消痰者，，因伏火熏蒸津液，液郁為痰，故兼用化痰藥以分消之。法宜苦辛開泄，如小陷胸湯、黃芩加半夏生薑湯（皆傷寒論方）、石膏大青湯（千金方）、黃連溫膽湯（觀聚方要補方）、連樸飲、昌陽瀉心湯（王氏霍亂論方）、加味小陷胸湯、加減半夏瀉心湯、加味連茹橘半湯（皆醫原方）之類，皆可選用。其法與苦寒清泄有別，清泄是直降，一意肅清伏火；開泄是橫疏，兼能清化痰濁；分際最宜斟酌。葉天士所謂舌白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄，雖有脘中痞痛，宜從苦辛開泄是也。
六、清火兼導滯，者，因溫熱病最多夾食一症也。王孟英曰：凡治溫熱病必察胸脘，如拒按者，即舌絳神昏亦宜開化。其方如枳實導滯湯、三黃枳朮丸、枳實導滯丸、陸氏潤字丸之類，皆可酌用。梔樸枳實湯（仲景方）沖生蘿蔔汁，方亦靈穩。
七、清火兼通瘀，者，因伏火鬱蒸血液，血被煎熬而成瘀，或其人素有瘀傷，不得不兼通瘀法以分消之。如黃連解毒合犀角地黃湯、加減小柴胡湯、增損小柴胡湯、四逆散合白薇湯之分消瘀熱，皆可對證酌用。此即葉天士所謂宿血在胸膈中，舌色必紫而暗，捫之潮濕，當加散血之品於清火法中，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，否則瘀血與伏火相搏，阻遏正氣，遂變如狂發狂之症也。
八、清火兼殺蟲，者，因伏火在胃，胃熱如沸，蛔動不安，因而脘痛煩躁昏亂欲死者，名曰蛔厥，但清其胃，略兼殺蟲之藥，蛔厥自愈。清中安蛔湯（薑汁炒川連二錢，黃柏錢半，枳實二錢，烏梅三個，川椒三十粒。傷寒廣要方）、犀角黃連湯（犀角一錢，小川連錢半，青木香五分，烏梅三個。外臺方）二方最效。惟有下症者，宜用三黃瀉心湯加青木香、棗兒檳榔、胡連等攻下之。
九、清絡宣氣，者，所以清其血熱，靈其氣機，使無形者令其轉旋，有形者令其流暢也。蓋因溫熱伏邪，內舍於營，盤踞絡中，其血必鬱而熱，其氣亦鈍而不靈，凡春夏溫病晚發，秋冬伏暑晚發，邪伏深沉者，類多如此。此即王孟英所謂邪伏深沉，不能一齊外出，雖治之得法，而苔退舌淡之後，逾一二日，舌復干絳，苔復黃燥，正如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫暑，由衛及氣，自營而血也，且每見有變為癰腫者。徐洄溪云：凡伏邪留於隧絡，深則入於臟腑骨髓之中，無從發泄，往往上為發頤肺癰，中為肝癰痞積，下為腸癰便毒，發於皮肉則為癍疹瘡瘍，留於關節則為痛痹拘攣，注於足脛則為鶴膝足痿，此等證候，皆絡瘀為之也。精氣旺則不發，至血氣偶虛，或有所感觸，雖數年之久，亦有復發者。其病俱屬有形，煎丸之力，太輕則不能攻邪，太重則反傷其正，當用外治之法，以透毒散瘀，內服丸散，以消其痰火，化其毒涎，或從咯吐而出，或從二便而出，而以輕清宣透芳香通靈之煎劑，以托其未透之伏邪，內外之症皆然，醫者均所當知也。觀此二則，辨論絡中結邪之病理，發明殆盡。但其間用藥最難，此等絡瘀之伏火，非芩連所能清，非參耆所能托，惟有用輕清靈通之劑，漸漸撥醒其氣機，宣通其絡瘀，庶邪氣去而正氣不與之俱去；若一涉呆鈍，則非火閉即氣脫，非氣脫即液涸矣，選藥制方，可不慎之又慎歟。
白話文：
清涼法
四、苦寒直降：這是葉天士所說的苦寒之藥能直接清除裡面的熱邪。黃芩湯（傷寒論）、梔子黃芩湯（河間六書）藥力較輕，黃連解毒湯（外臺方）藥力較重，三黃石膏湯（內科準繩）藥力最強，需根據伏火輕重深淺選擇藥方。凡是溫熱病適合用苦寒藥物的，絕對不能一開始就用甘寒藥物。因為苦寒藥物能清熱，甘寒藥物則滋陰，許多醫生用鮮地黃、鮮斛、元參、麥冬等清滋藥物來清泄，結果反而加重了病情，導致熱邪更盛，神志更加昏沉。這是因為甘寒清滋藥物經過煎熬後，其膏液會變成膠黏的物質，停留在胃脘之中，反而阻礙了伏火從體內排出，導致閉證、厥證、痙攣、癲癇，嚴重者甚至內閉外脫，各種併發症接踵而至，大多都是因為這個原因。
五、清火兼消痰：因為伏火熏蒸津液，津液鬱結就成了痰，所以要配合化痰藥物一起使用，以分消痰火。方法是用苦辛開泄的藥物，例如小陷胸湯、黃芩加半夏生薑湯（皆傷寒論）、石膏大青湯（千金方）、黃連溫膽湯（觀聚方要補方）、連樸飲、昌陽瀉心湯（王氏霍亂論）、加味小陷胸湯、加減半夏瀉心湯、加味連茹橘半湯（皆醫原方）等，都可以根據病情選擇使用。這種方法與苦寒清泄不同，清泄是直線下降，專門清除伏火；開泄是橫向疏通，兼能清除痰濁。這兩種方法的區別應仔細斟酌。葉天士說，如果舌苔白而不乾燥，或黃白相間，或灰白不渴，就應謹慎使用苦寒瀉藥，即使有胃脘痞痛，也應從苦辛開泄入手。
六、清火兼導滯：溫熱病患者大多伴有食積症狀。王孟英說：治療溫熱病一定要觀察胸脘部，如果按之堅硬，即使舌紅神昏，也應考慮開通化滯。藥方如枳實導滯湯、三黃枳朮丸、枳實導滯丸、陸氏潤字丸等，都可以酌情使用。梔樸枳實湯（傷寒論）沖服生蘿蔔汁，也是一個效果很好、比較穩妥的方子。
七、清火兼通瘀：伏火鬱蒸血液，血液被煎熬而形成瘀血，或者患者本身就有瘀血，就必須配合通瘀方法來消除瘀血。例如黃連解毒湯合犀角地黃湯、加減小柴胡湯、增損小柴胡湯、四逆散合白薇湯等，都可以根據病情酌情選用，以消除瘀熱。這就是葉天士所說的，如果宿血停留在胸膈之間，舌頭顏色一定會紫暗潮濕，就應該在清火藥物的基礎上加入活血化瘀的藥物，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，否則瘀血和伏火相互搏結，阻遏正氣，就會導致狂躁等症狀。
八、清火兼殺蟲：伏火在胃中，胃熱如沸，蛔蟲不安，就會導致胃脘疼痛、煩躁、昏亂，甚至危及生命，稱為蛔厥。只要清除胃熱，稍微配合一些殺蟲藥物，蛔厥就會自愈。清中安蛔湯（薑汁炒川連二錢，黃柏錢半，枳實二錢，烏梅三個，川椒三十粒。傷寒廣要方）、犀角黃連湯（犀角一錢，小川連錢半，青木香五分，烏梅三個。外臺方）這兩個方子最有效。如果病情已經發展到下瀉，則應使用三黃瀉心湯加青木香、棗兒檳榔、胡連等攻下之藥。
九、清絡宣氣：目的是清除血熱，使氣機暢通，使無形的氣機得以運行，使有形的血液得以流暢。因為溫熱病邪侵入營氣，停滯在經絡之中，血液就會鬱滯而產生熱邪，氣機也會遲鈍而不靈活。春季夏季溫病後期，秋季冬季伏暑後期，邪氣深伏的患者，大多如此。這就是王孟英所說的，邪氣深伏，不能一下子排出體外，即使治療得法，舌苔退、舌淡之後，一兩天後，舌頭又乾燥紅絳，舌苔又黃燥，就像剝香蕉一樣，層層不盡，這與外感溫熱病由衛氣到營血不同，而且常常會轉變成癰腫。徐洄溪說：伏邪滯留在經絡之中，深入則進入臟腑骨髓，無從排出，上則導致發頤（面部腫脹）、肺癰，中則導致肝癰、痞積，下則導致腸癰、便毒，發於皮肉則為斑疹瘡瘍，留於關節則為疼痛痺阻拘攣，注於足脛則為鶴膝（膝關節腫脹）、足痿（足部無力），這些症狀都是經絡瘀阻所致。精氣充足則不會發病，等到血氣稍微虛弱，或受到某些刺激，即使是多年之後，也可能復發。這些疾病都是有形的病邪，只用丸散的力量，太輕則不能攻邪，太重則反而損傷正氣，應該採用外治法，以透毒散瘀，內服丸散，以消痰火，化解毒液，或從咳嗽吐出，或從大小便排出，然後再用輕清宣透、芳香通靈的湯劑，來疏通尚未透出的伏邪，內外兼治，醫生都應該知道這一點。這兩段文字，對經絡中邪氣的病理闡述得非常透徹。但是其中用藥最難，這種經絡瘀阻的伏火，不是黃芩黃連所能清除，也不是人參黃耆所能托舉，必須使用輕清靈通的藥物，慢慢疏通氣機，宣通經絡瘀阻，使邪氣去除而不傷及正氣；如果用藥呆板，就會導致氣閉、氣脫、津液枯竭，選藥配伍，必須謹慎再謹慎。