《溫熱經緯》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 葉香岩三時伏氣外感篇
春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏於少陰，入春發於少陽，以春木內應肝膽也。寒邪深伏，已經化熱，昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清裡熱，熱伏於陰，苦味堅陰，乃正治也。知溫邪忌散，不與暴感門同法。若因外邪先受，引動在裡伏熱。必先辛涼以解新邪，自注：蔥豉湯。
繼進苦寒以清裡熱。況熱乃無形之氣，時醫多用消滯，攻治有形，胃汁先涸，陰液劫盡者多矣。
雄按：新邪引動伏邪者，初起微有惡寒之表證。
徐洄溪曰：皆正論也。
章虛谷曰：或云：人身受邪，無不即病，未有久伏過時而發者，其說甚似有理，淺陋者莫不遵信為然，不知其悖經義，又從而和之。夫人身內臟腑，外營衛，於中十二經、十五絡、三百六十五孫絡、六百五十七穴，細微幽奧，曲折難明。今以一郡一邑之地，匪類伏匿，猶且不能覺察。
況人身經穴之淵邃隱微，而邪氣如煙之漸熏，水之漸積，故如《內經》論諸痛諸積，皆由初感外邪，伏而不覺，以致漸侵入內所成者也。安可必謂其隨感即病，而無伏邪者乎？又如人之痘毒，其未發時，全然不覺，何以又能伏耶？由是言之，則《素問》所言冬傷寒，春病溫，非讕語矣。
雄按：藏於精者，春不病溫，小兒之多溫病何耶？良以冬暖而失閉藏耳！夫冬豈年年皆暖歟？因父母以姑息為心，惟恐其凍，往往衣被過厚，甚則戕之以裘帛（富家兒多夭者，半由此也），雖天令潛藏，而真氣已暗為發泄矣。溫病之多，不亦宜乎。此理不但幼科不知，即先賢亦從未道及也。汪按：惟洄溪嘗略論及之耳。
風溫者，春月受風，其氣已溫。
雄按：此言其常也，冬月天暖，所感亦是風溫，春月過冷，亦有風寒也。經謂春病在頭，治在上焦。肺位最高，邪必先傷，此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡，血分亦傷。蓋足經順傳，如太陽傳陽明，人皆知之。肺病失治，逆傳心包絡，人多不知者。俗醫見身熱咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荊、防、柴、葛，加入枳、樸、杏、蘇、菔子、楂、麥、橘皮之屬，輒云解肌消食。有見痰喘，便用大黃礞石滾痰丸，大便數行，上熱愈結。
幼稚谷少胃薄，表裡苦辛化燥，胃汁已傷，復用大黃大苦沉降丸藥，致脾胃陽和傷極，陡變驚癇，莫救者多矣。
自注風溫肺病，治在上焦。夫春溫忌汗，初病投劑，宜用辛涼。若雜入消導發散，徐云：須對證亦可用。不但與肺病無涉，劫盡胃汁，肺乏津液上供。頭目清竅，徒為熱氣熏蒸，鼻乾如煤，目瞑或上竄無淚，或熱深肢厥，狂躁溺澀，胸高氣促，皆是肺氣不宣化之徵。斯時若以肺藥少加一味清降，使藥力不致直趨腸中。
雄按：所謂非輕不舉也，重藥則直過病所矣。而上痹可開，諸竅自爽，無如市醫僉云結胸，皆用連、蔞、柴、枳，苦寒直降，致閉塞愈甚，告斃者多。
又：此證初因發熱喘嗽，首用辛涼清肅上焦，徐云：正論。如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、姜皮、花粉。若色蒼熱勝煩渴，用石膏、竹葉辛寒清散，痧疹亦當宗此。若日數漸多，邪不得解，芩、連、涼膈亦可用。至熱邪逆傳膻中，神昏目瞑，鼻竅無涕洟，諸竅欲閉，其勢危急，必用至寶丹或牛黃清心丸。徐云：急救非此不可。
病減後餘熱，只甘寒清養胃陰足矣。
春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多，辛解涼溫，只用一劑，大忌絕谷。若甚者宜晝夜豎抱勿倒，三四日。徐云：秘訣。夫輕為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺。
自注春溫皆冬季伏邪，詳於大方諸書，幼科亦有伏邪。
雄按：人有大小，感受則一也。治從大方。
雄按：感受既一，治法亦無殊，奈大方明於治溫者罕矣，況幼科乎。然暴感為多，如頭痛惡寒，發熱喘促，鼻塞聲重，脈浮無汗，原可表散。春令溫舒，辛溫宜少用，陽經表藥，最忌混亂。至若身熱咳喘有痰之證，只宜肺藥清解，瀉白散加前胡、牛蒡、薄荷之屬，消食藥只宜一二味。
雄按：此為有食者言也。若二便俱通者，消食少用，須辨表、里、上、中、下，何者為急施治。又春季溫暖，風溫極多，溫變熱最速，若發散風寒消食，劫傷津液，變證尤速。
雄按：沈堯封云：溫，亦火之氣也。蓋火之微者曰溫，火之甚者曰熱，三時皆有。惟暑為天上之火，獨盛於夏令耳。
初起咳嗽喘促，通行用：薄荷（汗多不用）連翹，象貝，牛蒡，花粉，桔梗，沙參，木通，枳殼，橘紅，
表解熱不清用：黃芩，連翹，桑皮，花粉，地骨皮，川貝，知母，山梔
備用方：黃芩湯，蔥豉湯，涼膈散，清心涼膈散，葦莖湯，瀉白散，葶藶大棗湯，白虎湯，至寶丹，牛黃清心丸，竹葉石膏湯，喻氏清燥救肺湯
裡熱不清，朝上涼，晚暮熱，即當清解血分，久則滋清養陰。若熱陷神昏，痰升喘促，急用牛黃丸、至寶丹之屬。
風溫乃肺先受邪，遂逆傳心包，治在上焦，不與清胃攻下同法。幼科不知，初投發散消食，不應。改用：柴、芩、栝蔞、枳實、黃連，再下奪，不應。多致危殆，皆因不明手經之病耳。
雄按：婆心苦口，再四丁寧，舌敝耳聾，可為太息。
若寒痰阻閉，亦有喘急胸高，不可與前法。用三白吐之，或妙香丸。
夏為熱病，然夏至以前，時令未為大熱，經以先夏至病溫，後夏至病暑。溫邪前已申明。暑熱一證。
雄按：《陰陽大論》云：春氣溫和，夏氣暑熱，是暑即熱也。原為一證，故夏月中暑。仲景標曰：中熱也。昔人以動靜分為暑熱二證，蓋未知暑為何氣耳。醫者易眩，夏暑發自陽明，古人以白虎湯為主方。後賢劉河間創議，迥出諸家，謂「溫熱時邪，當分三焦投藥，以苦辛寒為主，若拘六經分證，仍是傷寒治法，致誤多矣。」徐云：能分六經者亦鮮矣。
蓋傷寒外受之寒，必先從汗解。辛溫散邪是已。口鼻吸入之寒，即為中寒陰病，徐云：亦不盡然。治當溫里，分三陰見證施治。若夫暑病，專方甚少，皆因前人略於暑，詳於寒耳。考古如《金匱》暑暍痙之因，而潔古以動靜分中暑、中熱，各具至理。
雄按：雖有至理，而強分暑熱，名已不正矣。茲不概述。論幼科病暑熱，夾雜別病有諸，而時下不外發散消導，加入香薷一味，或六一散一服。考《本草》：香薷辛溫發汗，能泄宿水。夏熱氣閉無汗，渴飲停水，香薷必佐杏仁，以杏仁苦降泄氣，大順散取義若此。徐云：大順散非治暑之方，乃治暑月傷冷之方也，何得連類及之，夾雜矣。
雄按：上言香薷治渴飲停水，佐杏仁以降泄，故曰大順散之義，亦若此也。長夏濕令，暑必兼濕。
雄按：此言長夏濕旺之令，暑以蒸之，所謂土潤溽暑，故暑濕易於兼病，猶之冬月風寒，每相兼感。暑傷氣分，濕亦傷氣，汗則耗氣傷陽，胃汁大受劫爍，變病由此甚多，發泄司令，里真自虛。張鳳逵云：暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下。可稱要言不煩矣。然幼科因暑熱蔓延，變生他病。
雄按：大方何獨不然，學者宜知隅反。茲摘其概。
暑邪必挾濕。
雄按：暑令濕盛，必多兼感，故曰挾。猶之寒邪挾食，濕證兼風，俱是二病相兼，非謂暑中必有濕也。故論暑者，須知為天上烈日之炎威，不可誤以濕熱二氣並作一氣，始為暑也。而治暑者，須知其挾濕為多焉。狀如外感風寒，忌用柴、葛、羌、防。如肌表熱無汗，辛涼輕劑無誤。
香薷辛溫氣升，熱服易吐，佐苦降，如杏仁、黃連、黃芩則不吐。宣通上焦，如杏仁、連翹、薄荷、竹葉。暑熱深入，伏熱煩渴，白虎湯、六一散。
雄按：無濕者白虎湯，挾濕者六一散，須別。暑病頭脹如蒙，皆熱盛上熾，白虎、竹葉；酒濕食滯者，加辛溫通里。
夏令受熱，昏迷若驚，此為暑厥。
雄按：受熱而迷，名曰暑厥。譬如受冷而僕，名寒厥也。人皆知寒之即為冷矣，何以不知暑之為熱乎。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡，與中絡同法，牛黃丸、至寶丹芳香利竅可效。徐云：妙法。雄按：紫雪亦可酌用。神蘇以後，用清涼血分，如連翹心、竹葉心、玄參、細生地、鮮生地、二冬之屬。
雄按：暑是火邪，心為火臟，邪易入之。故治中暑者，必以清心之藥為君。此證初起，大忌風藥。
雄按：火邪得風藥而更熾矣。初病暑熱傷氣。
雄按：所謂壯火食氣也。竹葉石膏湯，或清肺輕劑。
雄按：火邪剋金，必先侵肺矣。大凡熱深厥深，四肢逆冷，魏柳洲曰：火極似水，乃物極必反之候。凡患此，為燥熱溫補所殺者多矣，哀哉！蓋內真寒而外假熱，諸家嘗論之矣。內真熱而外假寒，論及者罕也。
雄按：道光甲辰六月初一日至初四日，連日酷熱異常，如此死者，道路相接，余以神犀丹、紫雪二方救之，極效。但看面垢齒燥，二便不通，或瀉不爽，為是，大忌誤認傷寒也。
雄按：尤忌誤以暑為陰邪，或指暑中有濕，而妄投溫燥滲利之藥也。上暑厥。
雄按：王節齋云：夏至後病為暑，相火令行，感之自口齒入，傷心包絡經，甚則火熱制金，不能平木，而為暑風。張兼善云：清邪中上，濁邪中下，其風寒濕皆地之氣，所以俱中足經，惟暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經。
幼兒斷乳納食，值夏月脾胃主氣，易於肚膨泄瀉，足心熱，形體日瘦，或煩渴喜食，漸成五疳積聚。當審體之強弱，病之新久，有餘者疏胃清熱。食入糞色白，或不化，健脾佐消導清熱。若濕熱內郁，蟲積腹痛，徐云：此證最多。導滯驅蟲微下之。緩調用肥兒丸之屬。
上熱疳。
夏季秋熱，小兒泄瀉，或初愈未愈，滿口皆生疳蝕，嘗有阻塞咽喉致危者，此皆在裡濕盛生熱，熱氣蒸灼，津液不生，濕熱偏傷氣分，治在上焦，或佐淡滲。徐云：須用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳，徐云：合度。取其輕揚滲利也。
上口疳。
夏季濕熱鬱蒸，脾胃氣弱，水穀之氣不運，濕著內蘊為熱，漸至浮腫腹脹，小水不利，治之非法，水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，危期速矣。大凡喘必生脹，脹必生喘。方書以先喘後脹，治在肺；先脹後喘，治在脾，亦定論也。《金匱》有風水、皮水、石水、正水、黃汗，以分表裡之治。
河間有三焦分消。子和有磨積逐水。皆有奧義，學者不可不潛心體認，難以概述。閱近代世俗，論水濕喘脹之證，以《內經》開鬼門取汗為表治，分利小便神犀丹為里治。經旨《病能篇》謂「諸濕腫滿，皆屬於脾」，以健脾燥濕為穩治。治之不效，技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽，通表利小便，乃宣經氣，利腑氣，是陽病治法；暖水臟、溫脾胃、補土以驅水，是陰病治法。治肺痹，以輕開上；治脾，必佐溫通。
若陰陽表裡乖違，臟真日漓，陰陽不運，亦必作脹，治以通陽，乃可奏績，如《局方》禹餘糧丸，甚至三焦交阻，必用分消，腸胃窒塞，必用下奪。然不得與傷寒實熱同例，擅投硝、黃、枳、樸、擾動陰血。若太陰脾臟，飲濕阻氣，溫之、補之不應，欲用下法，少少甘遂為丸可也。
徐云：亦太峻。其治實證，選用方法備採。
雄按：葉氏《景岳發揮》有「因喘而腫，當以清肺為要」之論，宜參。若水濕侵脾，發腫致喘，治當補土驅水，設水氣上凌心包，變呃更危。陳遠公云：用苡仁、茯神各一兩，白朮、蒼朮各三錢，半夏、陳皮各一錢，丁香五分，吳萸三分，名止呃湯。二劑可安。
喘脹備用方徐云：太猛厲者，不可輕用。
葶藶，大棗湯，瀉白散，大順散，牡蠣，澤瀉散，五苓散，越脾湯，甘遂，半夏湯，控涎丹，五子五皮湯，子和桂苓湯，禹功丸，茯苓防己湯，中滿分消湯，小青龍湯，木防己湯
吐瀉一證，幼兒脾胃受傷，陡變驚搐最多。徐云：此證多是痰濕。若是不正穢氣觸入，或口食生冷，套用正氣散、六和湯、五積散之類。正氣受傷，肢冷呃忒，嘔吐自利，即用錢氏益黃散。有痰用星附六君子湯、理中湯等。倘熱氣深伏，煩渴引飲，嘔逆者連香飲，黃連竹茹橘皮半夏湯。熱閉神昏，用至寶丹。寒閉，用來復丹。
稚年夏月食瓜果，水寒之濕，著於脾胃，令人泄瀉，其寒濕積聚，未能遽化熱氣，必用辛溫香竄之氣，古方中消瓜果之積，以丁香、肉桂或用麝香，今七香餅治瀉，亦祖此意。其平胃散、胃苓湯亦可用。
雄按：此非溫熱為病，何必採入。緣夏月此等證候甚多，因畏熱貪涼而反生寒濕之病，乃夏月之傷寒也。雖在暑令，實非暑證。昔人以陰暑名之，謬矣。譬如避火而溺於水，拯者但可云出之於水，不可云出之於陰火也。
瘧之為病，因暑而發者居多。
雄按：可謂一言扼要，奈世俗惟知小柴胡湯為治，誤人多矣。方書雖有痰、食、寒、熱、瘴、癘之互異。幼稚之瘧，多因脾胃受病。
雄按：因暑而發者，雖大人之瘧，無不病於脾胃，以暑多兼濕，脾為土臟，而胃者以容納為用，暑邪吸入，必伏於此也。然氣怯神昏，初病驚癇厥逆為多，在夏秋之時，斷不可認為驚癇。大方瘧證，須分十二經，與咳證相等。若幼科，庸俗但以小柴胡去參，或香薷、葛根之屬。
雄按：舉世無不爾，於幼科乎何尤。不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。
雄按：柴葛之弊，二語見林北海重刊張司農《治暑全書》，葉氏引用，原非杜撰，洄溪妄評，殊欠考也。幼稚純陽，暑為熱氣。
雄按：在天為暑，在地為熱，故暑即熱之氣也。昔人謂有陰暑者，已極可笑，其分中熱、中暑為二病者，是析一氣而兩也。又謂暑合濕熱而成者，是並二氣而一也，奚可哉。證必熱多煩渴，邪自肺受者，桂枝白虎湯，二進必愈。其冷食不運，有足太陰脾病見證，初用正氣，或用辛溫，如草果、生薑、半夏之屬。
雄按：切記，此是治暑月因寒濕而病之法。方書謂草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱，瘧久色奪，唇白、汗多、餒弱，必用四獸飲。
雄按：邪去而正衰，故可用此藥。陰虛內熱，必用鱉甲、首烏、知母，便漸溏者忌用。久瘧營傷，寒勝，加桂、姜，擬初中末瘧門用藥於下。
雄按：葉氏《景岳發揮》內所論瘧痢諸候，宜參。
初病暑風濕熱瘧藥：
脘痞悶：枳殼，桔梗，杏仁，厚朴（二味喘最宜），栝蔞皮，山梔，香豉
頭痛宜辛涼輕劑：連翹，薄荷，赤芍，羚羊角，蔓荊子，滑石（淡滲清上）。重則用石膏，口渴用花粉，煩渴用竹葉石膏湯。熱甚則用黃芩、黃連、山梔。
雄按：豆卷可用。
暑熱邪傷，初在氣分，日多不解，漸入血分，反渴不多飲，唇舌絳赤，芩、連、膏、知，不應。必用血藥，量佐清氣熱一味足矣。
輕則用青蒿、丹皮（汗多忌）、犀角、竹葉心、玄參、鮮生地、細生地、木通（亦能發汗）、竹葉。汪按：此乃淡竹葉草故與竹葉心別。若熱久痞結，瀉心湯選用。
夏月熱久入血，最多蓄血一證。徐云：歷練之言。譫語昏狂，看法以小便清長，大便必黑為是，桃核承氣湯為要藥。
瘧多用烏梅，以酸泄木安土之意。
雄按：邪未衰者忌之。用常山、草果，乃劫其太陰之寒，以常山極走，使二邪不相併之謂。徐云：兼治痰。
雄按：內無寒痰者不可浪用。用人參、生薑，曰：露姜飲，一以固元，一以散邪，取通神明、去穢惡之義。
雄按：必邪衰而正氣已虛者，可用此。總之，久瘧氣餒，凡壯膽氣，皆可止瘧，未必真有瘧鬼。
雄按：有物憑之者，間或有之，不必凡患瘧疾皆有祟也。又，瘧疾既久，深入血分，或結瘧母，鱉甲煎丸。設用煎方，活血通絡可矣。
徐忠可云：幼兒未進穀食者，患瘧久不止，用冰糖濃湯，余試果驗。徐云：亦一單方。汪按：冰糖用秋露水煎尤良。
雄按：食谷者，瘧久不止，須究其所以不止而治之。
痢疾一證，古稱滯下，蓋里有滯濁而後下也。但滯在氣、滯在血，冷傷、熱傷而滯非一。今人以滯為食，但以消食，並令禁忌飲食而已。
雄按：更有拘泥「吃不死之痢疾」一言，不論痢屬何邪，邪之輕重，強令納食，以致劇者近尤多也。蓋所謂吃不死之痢疾者，言痢之能吃者，乃不死之證，非惡谷而強食也。
夫瘧痢皆起夏秋，都因濕熱鬱蒸，以致脾胃水穀不運，濕熱灼氣，血為黏膩。先痛後痢，痢後不爽。若偶食瓜果水寒即病，未必即變為熱，先宜辛溫疏利之劑。
雄按：雖未必即化為熱，然有暑濕內郁，本將作痢，偶食生冷，其病適發者，仍須察脈證而施治法，未可遽以為寒證也，余見多矣，故謹贅之。若膿血幾十行，㽲痛後重初用宣通驅熱，如芩、連、大黃，必加甘草以緩之。非如傷寒糞堅，須用芒硝咸以軟堅，直走破泄至陰，此不過苦能勝濕，寒以逐熱，足可卻病。古云：行血則便膿愈，導氣則後重除。
行血涼血，如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、歸尾、紅花之屬。導氣如木香、檳榔、青皮、枳、樸、橘皮之屬。世俗通套，不過如此。蓋瘧傷於經，猶可延挨。痢關乎臟，誤治必危。診之大法，先明體質強弱，肌色蒼嫩，更詢起居致病因由。初病體堅質實，前法可遵。久病氣餒神衰，雖有腹痛後重，亦宜詳審，不可概以攻積清奪施治。
噤口不納水穀下痢，都因熱升濁攻，必用大苦，如芩、連、石蓮清熱，人參輔胃益氣，熱氣一開，即能進食，藥宜頻頻進二三日。徐云：人參必同清熱之藥用，便為合度。
小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也。
雄按：大人雖非純陽，而陰虛體多，客邪化熱，亦甚易也。飲食不化，蘊蒸於裡，亦從熱化矣。然有解表已，復熱；攻裡熱己，復熱；利小便愈後，復熱。養陰滋清，熱亦不除者。張季明謂元氣無所歸著，陽浮則倏熱矣。六神湯主之。
秋深初涼，稚年發熱咳嗽。
雄按：大人亦多病此。證似春月風溫證。但溫乃漸熱之稱，涼即漸冷之意。春月為病，猶是冬令固密之餘；秋令感傷，恰值夏月發泄之後。其體質之虛實不同。徐云：通人之言也。但溫自上受，燥自上傷，理亦相等，均是肺氣受病，世人誤認暴感風寒，混投三陽發散，津劫燥甚，喘急告危。
若果暴涼外束，身熱痰嗽，只宜蔥豉湯，或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬，僅一二劑亦可。更有粗工亦知熱病，與瀉白散加芩、連之屬，不知愈苦助燥，必增他變，當以辛涼甘潤之方，氣燥自平而愈。慎勿用苦燥劫爍胃汁。
雄按：夏令發泄，所以伏暑之證，多於伏寒也。
秋燥一證，氣分先受，治肺為急。若延綿數十日之久，病必入血分，又非輕浮肺藥可治。須審體質證端，古謂治病當活潑潑地，如盤走珠耳。
沈堯封曰：在天為燥，在地為金，燥亦五氣之一也。
雄按：以五氣而論，則燥為涼邪，陰凝則燥，乃其本氣。但秋燥二字，皆從火者，以秋承夏後，火之餘焰未息也。若火既就之陰竭，則燥是其標氣，治分溫潤、涼潤二法。然金曰從革，故本氣病少，標氣病多。此聖人制字之所以從火。而《內經》云：燥者潤之也。海峰云：燥氣勝復。
片言而析，是何等筆力。然燥萬物者，莫熯乎火。故火未有不燥，而燥未有不從火來。溫熱二證論火，即所以論燥也。若非論燥，仲景條內，兩「渴」字從何處得來？且熱病條云：「口燥渴」，明將燥字點出。喻氏云：古人以燥熱為暑，故用白虎湯主治。此悟徹之言也。明乎此，則溫熱二證，火氣兼燥，夫復何疑？
雄按：今人以暑為陰邪，又謂暑中有濕，皆囈語也。
徐洄溪曰：此卷議論，和平精切，字字金玉，可法可傳。得古人之真詮而融化之，不僅名家，可稱大家矣。敬服敬服！
黃退菴曰：先生乃吳中之名醫也，始習幼科，後學力日進，擴充其道，於內科一門，可稱集大成焉。論溫證雖宗河間，而用方工細，可謂青出於藍。但欲讀其書者，須先將仲景以下諸家之說，用過工夫，然後探究葉氏方意所從來，庶不為無根之萍也。
雄按：葉氏醫案，乃後人所輯。惟此卷《幼科要略》，為先生手定。華氏刻於醫案後以傳世，徐氏以為字字金玉。奈大方家視為幼科治法，不過附庸於此集，皆不甚留意。而習幼科者，謂此書為大方之指南，更不過而問焉。即闡發葉氏，如東扶鞠通、虛谷者，亦皆忽略而未之及也。
余謂雖為小兒說法。大人豈有他殊，故於《溫熱論》後，附載春溫、夏暑、秋燥諸條，舉一反三，不僅為活幼之慈航矣。