《溫熱經緯》~ 卷四 (22)
卷四 (22)
1. 薛生白濕熱病篇
三十六濕熱證：發痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺，或轉黑色，大便不通者，熱邪閉結胃腑。宜用承氣湯下之。
雄按：此下十一條，從吳本補入。
撮空一證，昔賢謂非大實即大虛。虛則神明渙散，將有脫絕之虞。實則神明被逼，故多撩亂之象。今舌苔黃刺干澀，大便閉而不通，其為熱邪內結，陽明腑熱顯然矣。徒事清熱泄邪，止能散絡中流走之熱，不能除胃中蘊結之邪，故假承氣以通地道。然舌不幹黃起刺者，不可投也。
雄按：第二十八條有曾開泄下奪之文，則濕熱病原有可下之證。惟濕未化燥，腑實未結者不可下耳！下之則利不止。如已燥結，亟宜下奪，否則垢濁熏蒸，神明蔽塞，腐腸爍液，莫可挽回，較彼傷寒之下不嫌遲，去死更速也。楊云：通透之論。
承氣用硝、黃，所以逐陽明之燥火實熱，原非濕熱內滯者所宜用，然胃中津液，為熱所耗，甚至撮空撩亂，舌苔干黃起刺，此時胃熱極盛，胃津告竭，濕火轉成燥火，故用承氣以攻下，承氣者，所以承接未亡之陰氣於一線也。濕溫病至此，亦危矣哉！汪按：治溫熱與傷寒異，而溫熱壞證多與傷寒同。
雄按：董廢翁云：外感之邪，既不得從元腑透達，則必向里而走空隙。而十二臟腑之中，惟胃為水穀之海，其上有口，其下有口，最虛而善受，故諸邪皆能入之。邪入則胃實矣，胃實則津液干矣，津液干則死矣。楊乘六云：此言道盡感證致死根由，彼肆用風燥之劑，劫液夭人生命者，正坐不知此義耳。
余謂凡治感證，須先審其胃汁之盛衰，如邪漸化熱，即當濡潤胃腑，俾得流通，則熱有出路，液自不傷，斯為善治。若恃承氣湯為焦頭爛額之客，詎非曲突徙薪之不早耶？楊云：陳修園自謂讀《傷寒論》數十年，然後悟出「存津液」三字，而其用藥仍偏辛燥，不知其所悟者何在？得孟英反復申明，迷者庶可大悟乎。汪按：此條語語破的。
楊評亦妙。存津液固為治溫暑諸證之要務。然非專恃承氣湯急下存津一法也。
三十七濕熱證：壯熱口渴，自汗，身重胸痞，脈洪大而長者，此太陰之濕與陽明之熱相合。宜白虎加蒼朮湯。
熱、渴、自汗，陽明之熱也。胸痞身重，太陰之濕兼見矣。脈洪大而長，知濕熱滯於陽明之經，故用蒼朮白虎湯以清熱散濕，然乃熱多濕少之候。
雄按：徐氏云：暑不挾濕，蒼朮禁用。
白虎湯仲景用以清陽明無形之燥熱也。胃汁枯涸者，加人參以生津，名曰白虎加人參湯。
雄按：余於血虛，加生地。精虛，加枸杞。有痰者，加半夏。用之無不神效。身中素有痹氣者，加桂枝以通絡，名曰桂枝白虎湯，而其實意在清胃熱也。是以後人治暑熱傷氣，身熱而渴者，亦用白虎加人參湯。熱渴汗泄，肢節煩疼者，亦用白虎加桂枝湯。胸痞身重兼見，則於白虎湯中加入蒼朮，以理太陰之濕。
白話文：
薛生白濕熱病篇
三十六濕熱證：患者出現抽搐、神志不清、胡言亂語等症狀，舌苔乾燥發黃且有刺狀凸起，甚至變黑，大便秘結不通，這是由於熱邪阻塞胃腸所致。應當使用承氣湯攻下。
此後十一條內容，是從吳氏版本中補充的。
抽搐的症狀，古人認為是實證或虛證。虛證則神志渙散，將有生命危險；實證則神志被熱邪困擾，所以表現出神志錯亂。現在患者舌苔黃刺乾燥，大便秘結，明顯是熱邪內結，陽明經腑熱盛。僅僅清熱瀉邪，只能消除部分遊走的熱邪，無法清除胃中積聚的邪氣，所以要使用承氣湯通利大便。但如果舌苔不是乾燥發黃帶刺的，就不能使用承氣湯。
第二十八條曾提到過瀉下通便的治療方法，說明濕熱病確實有可以攻下的證候。只是濕邪還未化燥，腑臟積實尚未形成，就不能使用攻下之法，否則會導致腹瀉不止。如果已經乾燥積結，就應迅速使用攻下之法，否則污濁之邪會熏蒸，神志受阻，腸道腐敗，體液損傷，將不可挽回，這比傷寒病的攻下更為緊急，拖延下去死亡更快。楊氏評論說：此論透徹精闢。
承氣湯使用芒硝、黃連，目的是驅逐陽明經的燥熱實熱，本非濕熱內滯的患者適用。但是，胃中津液因熱邪消耗，甚至出現抽搐、神志錯亂，舌苔乾燥發黃帶刺，此時胃熱極盛，胃液枯竭，濕熱轉化為燥火，所以使用承氣湯攻下。承氣湯的作用，是盡力挽救尚未耗盡的陰氣。濕溫病發展到這個地步，也十分危急了！汪氏評論說：溫熱病和傷寒病的治療方法不同，但溫熱病的危重症狀與傷寒病有很多相似之處。
董氏說：外感邪氣，如果不能從臟腑透出體外，就會向內侵犯空虛部位。而十二臟腑中，胃是水穀的倉庫，上口下口都開放，最容易受到邪氣侵犯。邪氣入侵，胃就會積實，胃積實則津液枯竭，津液枯竭則會死亡。楊氏說：這句話道出了感邪致死的根本原因。那些濫用辛燥藥物，損傷津液，導致病人死亡的醫生，正是因為不明白這個道理。
我認為，治療外感病，必須先判斷胃液的盛衰。如果邪氣逐漸化熱，就應該滋潤胃腑，使氣血流通，這樣熱邪就能排出，津液就不會受損，這才是好的治療方法。如果等到病情危急時才使用承氣湯，豈不是像拆屋救火一樣太遲了嗎？楊氏評論說：陳修園自稱讀了《傷寒論》幾十年，才領悟到「存津液」三個字的重要性，但他用藥還是偏向辛燥，可見他的領悟並不到位。孟英反復闡明此理，讓那些迷惑的人得以明白。汪氏評論說：此條論述句句精闢。
楊氏的評論也十分精妙。保存津液固然是治療溫熱病的重要原則，但不能單純依靠承氣湯急於攻下以保存津液這一種方法。
三十七濕熱證：患者出現壯熱、口渴、自汗、身體沉重、胸悶等症狀，脈象洪大有力，這是太陰經的濕邪與陽明經的熱邪共同作用的結果。應當使用白虎加蒼朮湯。
發熱、口渴、自汗，是陽明經熱邪的表現。胸悶、身重，是太陰經濕邪的表現。脈象洪大有力，說明濕熱停滯在陽明經，所以使用蒼朮白虎湯清熱除濕。但這屬於熱多濕少的證候。
徐氏說：暑熱不夾雜濕邪，就不能使用蒼朮。
白虎湯是仲景用來治療陽明經無形燥熱的。胃液枯竭的患者，可以加入人參以滋生津液，稱為白虎加人參湯。
我治療血虛的病人，會加入生地；精虛的病人，會加入枸杞；痰多的病人，會加入半夏。效果都很好。如果病人素有痹證，會加入桂枝以通絡，稱為桂枝白虎湯，但其主要目的是清解胃熱。所以後人治療暑熱傷氣，身熱口渴的病人，也用白虎加人參湯。熱渴汗出，肢體酸痛的病人，也用白虎加桂枝湯。如果出現胸悶、身重等症狀，就在白虎湯中加入蒼朮，以治療太陰經的濕邪。