《溫熱經緯》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 仲景疫病篇
（山陰陳坤載安注）
寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中於上焦，濁邪中於下焦。清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也。陰中於邪，必內慄也。表氣微虛，裡氣不守，故使邪中於陰也。陽中於邪，必發熱頭痛，項強頸攣，腰痛脛酸，所謂陽中霧露之氣。故曰清邪中上，濁邪中下。陰氣為慄，足膝逆冷，便溺妄出。
表氣微虛，裡氣微急，三焦相溷，內外不通，上焦怫鬱，臟氣相熏，口爛食斷也。中焦不治，胃氣上衝，脾氣不轉，胃中為濁，營衛不通，血凝不流。若衛氣前通者，小便亦黃，與熱相搏，因熱作使，遊於經絡，出入臟腑，熱氣所過，則為癰膿。若陰氣前通者，陽氣厥微，陰無所使，客氣入內，嚏而出之，聲嗢咽塞。
寒厥相逐，為熱所擁，血凝自下，狀如豚肝。陰陽俱厥，脾氣孤弱，五液注下，下焦不闔，清便下重，令便數難，臍築湫痛，命將難全。
此一節言受疫之源。疫者，即寒、暑、燥、濕、風夾雜而成，清濁不分，三焦相溷。其曰中上、中下者，是就邪之清濁而言；曰陰中、陽中者，亦即邪之中上、中下而言。扼要全在中焦得治為主。中焦者，脾胃是也。脾胃之氣有權，若衛氣前通者，邪可從經而汗解。若營氣前通者，邪可從腑而下解。
倘脾胃之氣不足，邪必內陷傷臟，五液注下，便難臍痛，命將難全矣。為癰膿，下豚肝，指其重者而言，未必定當如是也。所以疫證最怕邪伏募原，內壅不潰，為難治。
傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥。厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸漸大，是其候也。楊云：疫病乃穢邪瀰漫，其脈恆模糊不清，此所云漸漸大，漸漸小，正其候也。如此者惡寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛。熱多者，目赤脈多，睛不慧。楊云：凡疫證，目睛必不了了。
醫復發之，咽中則傷。若復下之，則兩目閉，寒多者便清穀，熱多者當歸散。若熏之，則身發黃。若熨之，則咽燥。若小便利者，可救之；小便難者，為危殆。
此節言疫邪初起之證與脈也。陰陽俱緊，惡寒發熱，與傷寒同，而漸小漸大之厥脈，是疫之所異也。因邪氣深伏，正氣不得宣通，所以先必惡寒，而甚則又形熱狀汗出，喉痛目赤也。若因惡寒而發汗，則助熱上蒸而咽傷。若因內熱而下之，則陽氣內陷而目閉。陰邪，多則便清穀；陽邪，多則便膿血。
熏之，則濕熱鬱蒸而身黃。熨之，則熱燥津液而咽燥。總因邪伏募原，故汗、下、熏、熨皆誤也。其可救與不救，當於小便利不利驗之也。楊云：溫病小便利，則陰氣未竭；疫證小便利，則腑氣尚通。邪有出路，故俱可治。
傷寒，發熱頭痛，微汗出。發汗，則不識人。熏之，則喘，不得小便，心腹滿。下之，則短氣，小便難，頭痛背強。加溫針，則衄。
此節言清邪之中上者，故陽分之證居多，清邪中上，直入募原也。其發熱、頭痛、微汗，為邪熱熏蒸，非在表也。故發汗，則熱盛而神昏。楊云：汗為心液，過汗則心虛，而邪蔽清陽。熏之，則熱壅而作喘，楊云：熏之則以熱益熱，而傷水之上源。不得小便，心腹滿者，氣不通也，亦非在裡。
短氣，小便難，頭痛背強者，下傷津液也。衄者，溫針傷絡也。楊云：邪熱入營，故衄。治當先達募原，不致此變。
傷寒，發熱，口中勃勃氣出，頭痛，目黃，衄不可制。貪水者，必嘔。楊云：水積而不運，故嘔。惡水者，厥。楊云：熱盛而無制，故厥。若下之，咽中生瘡。楊云：熱遺於上，故生瘡。假令手足溫者，必下重便膿血。楊云：四末屬脾，溫則熱邪充斥脾胃，故下膿血。頭痛目黃者，若下，則兩目閉。
楊云：溫邪非盪滌所能驅，而反虛其正，故目閉。貪水者，脈必厥，其聲嚶，咽喉塞。
楊云：亦水積泛溢之象。若發汗，則戰慄，陰陽俱虛。楊云：邪在裡，不在表，汗之則徒虛其表。惡水者，若下之，則里冷不嗜食，大便完穀出。楊云：惡水則濕盛熱微，下之則傷其中氣。若發汗，則口中傷，舌上白苔。楊云：津液外竭，則穢邪上蒸。煩躁，脈數實。楊云：熱盛於內。
不大便，六七日後必便血。若發汗，則小便自利也。楊云：太陽膀胱主津液，汗之則正虛，而不能約束。
此節言濁邪之中下者，故陰分之證居多。濁邪中下者，非下受也。仍從募原分布。謂陰邪歸陰也。邪並於陰，則陰實陽虛，故有勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，貪水咽瘡，下重便膿血諸證，此陰實也。其目閉脈厥，聲嚶咽塞，戰慄不嗜食，大便完穀，小便自利者，此陽虛也。實為真實，虛為假虛。故非偏陰偏陽可治。
病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之；假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至八七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。
此疫邪之分傳者，病無表裡證，邪在募原，此指初起而言。脈數者，熱盛於內也。浮者，熱蒸於外也。發熱七八日而不從汗解，其內熱已深，故曰可下。此指見在而言。假令已下，是指下後言也。若下後脈數不解，熱傳於陽，則消穀善飢，為衛氣前通也；熱傳於陰，必傷血成瘀，為營氣前通也，宜抵當湯。即下如豚肝之類。
若脈數不解，而下利便膿血者，已成脾氣孤絕，五液注下，為不治之證也。勿作尋常協熱利看。
病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被卻，不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。楊云：此條溫熱俱有之，不獨疫病。若不瘥者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
此疫邪之傳表者，「卻」字疑是「劫」字之誤。徐亞枝云：卻，不得前也，熱被冷抑，不得外出，轉而內攻，故彌更益煩，卻字似非誤。楊云：是。文蛤散當屬文蛤湯。病在陽者，謂疫邪已傳陽分也，傳於陽當從汗解。潠，噴也；灌，溉也。疫邪熱極，原可飲冷水得大汗而解者，乃以之潠灌皮毛，內熱被冷水外劫，故內煩益甚，肉上粟起也；欲飲而不渴者，內熱為外水所制也。
文蛤，性寒氣燥，合之麻杏石甘，去外水而清內熱，五苓散亦具利水徹熱之功，小「陷胸湯及亦可服」七字疑衍。
傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。
此疫邪之傳裡者。噦，在傷寒多寒，在疫證為熱。況見有腹滿、前後不利可據，其為邪氣壅蔽無疑。前後，二便也。利二便即疏里法也。
得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴而飲水嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者，噦。
此疫邪之越於三陽者，得病六七日，惡風寒而脈浮弱，非表虛也。手足溫而脈遲，非裡寒也。合之為疫邪內伏不潰之證，醫者重於疏里，乃二三下之，不能食，小便難，不無傷中。而脅下滿痛，少陽也。面目及身黃，陽明也。頸項強，太陽也。邪已越於三陽，斯時但於清解熱毒劑中，按經據證，略加引經達表之藥足矣。
若拘於脅痛為少陽，與柴胡湯，參、甘、薑、棗錮蔽。疫邪，必下重作利也。若先渴後嘔，為水飲內停，非少陽喜嘔，柴胡湯必不可與，食谷者，噦，亦屬邪蔽使然，非內寒也。末句之義，似有脫簡。
太陽病未解，脈陰陽俱停，先必振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。
此疫邪之越於太陽者，太陽病不解，系疫邪浮越，非太陽經病也。停，勻也。脈陰陽俱停，是尺寸、浮、沉、遲、速、大、小同等也。其正氣有權，足以化邪，故從汗解。振慄者，戰汗也。脈微，謂邪氣衰也。陽邪先退，先從汗解。陰邪先退，先從下解。汗法不一，而下法宜調胃承氣，以疫邪雖熱，不必盡實也。
太陽病，下之而不愈，因復發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然後下之。
此言疫邪傳表，先下後汗之誤。疫邪達表，當從汗解，乃拘於疏里而先下之，徒虛其里，故不愈。因復發汗，是又虛其表，故汗出而作冒也。必俟表氣已和，再和裡氣。疫證汗後，往往有宜下者，有下後必汗出而始解者，總由邪氣分傳，而無一定之治法也。
太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。
此言疫邪誤下之變。治疫雖宜疏里，但既越於太陽，自當從表，一誤下之，其變有不可勝言者。促，為陽盛，下之必致結胸；不結者，陽邪外散也，為欲解。浮為在表，下之則內陷為結胸；緊，為邪實，下之則邪上浮為咽痛；弦者，挾風，下之則引風入肝，故兩脅拘急；細數者，熱鬱於內也，下之則邪火上衝，故頭痛未止；沉緊，多飲，下之必動其飲，故欲嘔；沉滑者，熱為濕滯也，下之則濕熱下流，故協熱利；浮滑者，熱盛於表也，下之則熱邪內攻，故下血。
陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯主之。
陽毒者，疫邪犯於陽分也。陽邪上壅，故面赤。熱極傷血，故遍體斑斑如錦紋也。咽喉痛，唾膿血，皆邪熱爍津，有立時腐敗之勢。五日經氣未周，毒猶未遍，故可治。七日則邪氣遍而正氣消矣，故曰不可治。方用升麻鱉甲者，所以解陽分之毒，即所以救陰分之血也。
陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。
陰毒者，疫邪入於陰分也。陰中於邪，故面目青。邪閉經絡，故身痛如被杖。咽喉痛者，陰分熱毒上壅也。故其日數與陽經同，而治法原方去雄黃、蜀椒者，陰分已受熱邪，不堪再用熱藥也。
雄按：王安道云：陰者，非陰寒之病，乃感天地惡毒異氣，入於陰經，故曰陰毒耳！後人謂陰寒極盛，稱為陰毒。引仲景所敘「面目青，身痛如被杖，咽喉痛」數語，卻用附子散、正陽散等藥。竊謂陰寒極盛之證，固可名為陰毒，然終非仲景所以立名之本意。後人所敘陰毒，與仲景所敘陰毒，自是兩般，豈可混論？蓋後人所敘陰毒，是內傷生冷，或暴寒所中，或過服寒涼藥，或內外俱傷於寒而成，非天地惡毒異氣所中也。又趙養葵云：此陰陽二毒，是感天地疫癘非常之氣，沿家傳染，所謂時疫也。
又按：雄黃、蜀椒二物，用治陽毒，解者謂毒邪在陽分，以陽從陽，欲其速散也。余謂雄黃尚屬解毒之品，用之治毒，理或有之。至蜀椒豈面赤發斑，咽痛、唾血所可試乎？必有錯簡，未可曲為之說也。楊云：通人之論，《傷寒論》中，此類甚多，俱不必強作解事也。
又按：倪沖之《傷寒匯言》附載袁雲龍云：仲景之書，前敘六經諸條，其中文義，前後起止，多有缺失，歷代醫哲，並未深勘。至於陽毒、陰毒二條，更可詫異，俱用升麻鱉甲湯，陰毒但無雄黃、蜀椒，此坊刻之偽本也。宋·龐安常陰毒、陽毒概用全方，陰毒不去椒、黃，於理稍近。
余於萬曆乙亥，得南陽舊本，其陰毒條，於去雄黃下，作倍蜀椒加半主之，於理為是。蓋陽毒、陰毒二證，良由平素將息失宜，耗疲精髓，逆亂氣血，所以卒受山林、水澤、瘴厲惡氣所中，感而成疾。余當壯年北遊燕邸以及遼陽之外，南遊閩、廣、黔、甸，以及交阯之區。大抵南方多陽毒，北方多陰毒。
時醫按法施治，曾無一驗。中州等處，有人患此，亦罕能救。細按二證，俱有「咽喉痛」三字，以余竊論瘍科書，有鎖喉風、纏喉風、鐵蛾纏三證，其狀相似，有面色赤如斑者，有面色青而悽慘者，有吐膿血者，有身痛如被杖者，有氣喘急促者，有發譫語煩亂者。雖有兼證如此，總以咽喉閉痛為苦，卒發之間，三五日可治，至七日不減，即無生理，豈非陽毒、陰毒二證之類乎？再察其脈，緩大者生，細數緊促者死。
余見此二證，不論陽毒陰毒，概用喉科方，以蓬砂二錢，火硝六分，米醋一盞，薑汁小半盞，用鵝翎探入喉中，吐痰碗許，活者百數。據袁公之論，則陽毒為陽邪，陰毒為陰邪矣。陰邪固宜倍蜀椒之半，而以蜀椒施之陽邪，終嫌未妥，改從喉科法引吐卻穩當。以余度之，陽毒即後世之爛喉痧耳！叔和謂之溫毒是已。
治法忌用溫散，宜用清化。陳繼宣《疫痧草》專論此證。
論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用，得藥則劇吐利，如有神靈者。身形如和，其脈微數。每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛淅淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈。其證或未病而預見，或病四五日而出，或二十日、或一月微見者，各隨證治之。
楊云：《金匱》中論此證，最為明顯完善。
百合病者，皆緣時疫新愈，其三焦腠理榮衛之交，餘熱未清，正氣困乏，不能流暢。如人在雲霧之中，倏清倏渾。如日月被蝕之後，或明或暗，故有種種不可名言之狀。而其口苦、小便赤、脈微數，乃餘熱的證也。病不在經絡臟腑，楊云：此句欠酌。
治不能補瀉溫涼，惟以清氣為主。氣歸於肺，而肺朝百脈，一宗者，統宗於一，即悉致其病之謂也。溺時頭痛者，小便由於氣化，水去則火上衝也。其病為重，六十日愈，月再周而陰必復也。溺時淅淅然者，膀胱腑氣一空，表氣亦因之失護也。但頭眩者，陽氣不能上達也。熱漸衰，病漸輕，故愈日漸速也。
曰其證，指溺時頭痛諸證而言。曰未病預見，謂未成百合病，先見頭痛等證也。百合清熱養陰，專潤肺氣，治以百合，即以百合名病也。
雄按：此病仲景以百合主治，即以百合名其病。其實餘熱逗留肺經之證，凡溫暑濕熱諸病後皆有之，不必疫也。肺主魄，魄不安則如有神靈，肺失肅清，則小便赤，百合功專清肺，故以為君也。楊云：前注已平正通達，讀此更親切不易，覺前注尚隔一層。余嘗謂孟英學識，前無古人，試取其所注，與古人所注較論之，當知余言之，非阿所好也。
憶辛丑暮春，於役蘭溪，在嚴州舟次，見一女子患此證，其父母以為祟也。余詢其起於時證之後，察其脈數，第百合無覓處，遂以葦莖、麥冬、絲瓜子、冬瓜皮、知母為方。汪按：百合本治肺之品，從此悟入，可謂在人意中，出人意外矣。服之，一劑知，二劑已。
百合病，見於陰者，以陽法救之；見於陽者，以陰法救之。見陽攻陰，復發其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆。
此推究致百合病之源。見於陰者，即陰中於邪也，陰既受邪，不即與陽氣通調，則陰邪愈閉，法當攻陽以救其陰也；見於陽者，即陽中於邪也，陽既受邪，不即與陰氣通調，則陽邪不化，法當攻陰以救其陽也。若不攻陰救陽，復發其汗，是為見陽攻陽；不知攻陽救陰，復下之，是為見陰攻陰。
二者均之為逆，皆因治不如法，陰陽未能透解，所以致有百合之病。若於百合病中並無汗下之證，毋用汗下之法也。下之，汗、吐、下皆此意。此處「陰陽」二字，但就營衛講，不說到氣血臟腑上。
百合病，發汗後者，百合知母湯主之。
得之汗後者，其陽分之津液必傷，餘熱留連而不去，和陽必以陰，百合同知母、泉水，以清其餘熱，而陽邪自化也。○按：初病邪重，故上節言救、言攻，此病後餘邪，當用和法。
百合病，吐之後者，百合雞子黃湯主之。
其得之吐後者，吐從上逆，較發汗更傷元氣，陰火得以上乘，清竅為之矇蔽矣。故以雞子黃之純陰養血者，佐百合以調和心肺，是亦用陰和陽矣。
百合病，下之後者，百合滑石代赭湯主之。
其得之於下後者，下多傷陰，陰虛則陽往乘之，所以有下焦之熱象，百合湯內加滑石、代赭，取其鎮逆利竅以通陽也。是謂用陽和陰法。
百合病，不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之。
不經吐、下、發汗，正雖未傷，而邪熱之襲於陰陽者，未必透解，所以致有百合病之變也。病形如初，指百合病首節而言，地黃取汁，下血分之瘀熱，故云：大便當如漆，非取其補也。百合以清氣分之餘熱，為陰陽和解法。
百合病，一月不解，變成渴者，百合洗方主之。
百合病，至一月不解，纏綿日久，變成渴者，津液消耗，求水以自滋也。渴而不致下消，病猶在肺，肺主皮毛，故以百合湯洗之，使毛脈合行，精氣於腑也。食煮餅，假麥氣以助津液。勿以鹽豉，恐奪津增渴也。
百合病，渴不瘥者，栝蔞牡蠣散主之。楊云：此條證比上條較重。
雄按：尤在涇曰：病變成渴，與百合洗方而不瘥者，熱盛而津液傷也。栝蔞根苦寒，生津止渴。牡蠣，鹹寒，引熱下行，不使上鑠也。此注已極該括，陳注較遜，故從尤本。
百合病，變發熱者，百合滑石散主之。
變發熱者，餘邪郁久，淫於肌表，熱歸陽分也。百合，清金退熱，加滑石，以利竅通陽，日當微利，指小便利言，謂熱從小便去也。
狐蜮之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不得安，蝕於喉為蜮，蝕於陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭也。其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之。蝕於下部則咽乾，苦參湯洗之。蝕於肛者，雄黃熏之。
百合病是餘熱留連於氣機者，狐蜮病是餘毒停積於幽陰者。狐蜮，水蟲也。原疫邪不外濕熱，久留不散，積而生蟲。顧聽泉云：疫邪久留，人不活矣。久留上宜加「餘邪」二字。喉與二陰為津液濕潤之處，故蟲生於此也。聲嗄因知其蝕於喉，咽乾而知其蝕於陰者，因其熱鬱於下，津液不能上升也。
餘熱內郁，故狀似傷寒。內熱，故默默欲眠。內煩，故目不得閉，臥起不安。面目乍赤、乍黑、乍白，以熱邪隱見不常，非蟲動也。苦參、雄黃，皆燥濕殺蟲之品，甘草瀉心，不特使中氣運而濕熱自化，抑亦苦辛雜用，足勝殺蟲之任也。略參尤氏。
病者脈數，無熱微煩，默默但欲臥，汗出。初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑。若能食，膿已成。赤豆當歸散主之。
此疫邪熱毒蘊伏於內也。故有脈數、身不熱、微煩、欲臥之證。初得之汗出，表氣尚通也。至三四日目赤如鳩眼，熱傷血分也。七八日，目四眥黑，血已腐敗也。能食者，病不在胸腹，膿成於下也。赤小豆，清熱去濕，兼以解毒。當歸，和血化膿，使毒從下解也。
先輩喻嘉言將《辨脈篇》中「清邪中上焦，濁邪中下焦」一節，為仲景論疫根據，可謂獨具隻眼者矣。其治法以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。此論識超千古。
雄按：林北海亦云：喻氏論疫，高出千古，直髮前人所未發。蓋仲景於吐利、霍亂等，不過感一時冷熱之氣者，猶且論及，而謂疫病之為流行大毒者，反不之及耶！然則《傷寒論》中之必有疫證，是非臆說，坤學識淺陋，不敢妄自蒐羅，擾亂經旨，但將《傷寒》《金匱》中證治，與風寒等法不合，寓有毒意者，均歸之疫！
雄按：守真論溫，風逵論暑，又可論疫，立言雖似創闢，皆在仲景範圍內也。
楊按：此篇搜輯甚佳，俱古人所未及，然原論不可解處甚多，其用方與病不相登對處亦有之，讀者師其意，而於其不可解者，勿強事穿鑿則善矣。汪按：此評大妙，如此方不為昔人所愚，所謂盡信書不如無書也。