《溫病條辨》~ 卷一·上焦篇 (6)
卷一·上焦篇 (6)
1. 補秋燥勝氣論
按前所序之秋燥方論，乃燥之復氣也，標氣也。葢燥屬金而剋木，木之子，少陽相火也，火氣來復，故現燥熱乾燥之證。又《靈樞》謂：丙丁為手之兩陽合明，辰巳為足之兩陽合明，陽明本燥，標陽也。前人謂燥氣化火，經謂燥金之下，火氣承之，皆謂是也。案古方書，無秋燥之病。
近代以來，惟喻氏始補燥氣論，其方用甘潤微寒；葉氏亦有燥氣化火之論，其方用辛涼甘潤；乃《素問》所謂燥化於天，熱反勝之，治以辛涼，佐以苦甘法也。瑭襲前人之舊，故但敘燥證復氣如前。書已告成，竊思與《素問》燥淫所勝不合，故雜說篇中，特著燥論一條，詳言正化、對化、勝氣、復氣以補之。其於燥病勝氣之現於三焦者，究未出方論，乃不全之書，心終不安。
嗣得沈目南先生《醫徵》温熱病論，內有秋燥一篇，議論通達正大，茲採而錄之於後，間有偏勝不園之處，又詳辨之，並特補燥證勝氣治法如下。再按勝復之理，與正化對化，從本從標之道，近代以來，多不深求，註釋之家，亦不甚考。如仲景《傷寒論》中之麻桂、姜附，治寒之勝氣也，治寒之正化也，治寒之本病也。
白虎、承氣，治寒之復氣也，治寒之對化也，治寒之標病也。餘氣俱可從此類推。（太陽本寒標熱，對化為火，葢水勝必剋火。故經載太陽司天，心病為多。末總結之曰：病本於心，心火受病必剋金。白虎所以救金也。金受病，則堅剛牢固，滯塞不通，復氣為土，土性壅塞，反來克本身之眞水。
承氣，所以泄金與土而救水也。再經謂：寒淫所勝，以咸瀉之。從來註釋家，不過隨文釋義，其所以用方之故，究未達出。本論不能遍注傷寒，偶舉一端，以例其餘。明者得此門經，熟玩《內經》，自可迎刃而解；能解傷寒，其於本論，自無難解者矣。由是推之，六氣皆然耳）。
沈目南《燥病論》曰：《天元紀大論》云：天以六為節，地以五為制。葢六乃風寒暑濕燥火為節，五即木火土金水為制。然天氣主外，而一氣司六十日有奇；地運主內，而一運主七十二日有奇。故五運六氣合行而終一歲，乃天然不易之道也。《內經》失去長夏傷於濕、秋傷於燥，所以燥證湮沒，至今不明。
先哲雖有言之，皆是內傷津血乾枯之證，非謂外感清涼時氣之燥。然燥氣起於秋分以後，小雪以前，陽明燥金涼氣司令。經云：陽明之勝，清發於中，左胠脅痛，溏泄，內為嗌塞，外發㿗疝。大涼肅殺，華英改容，毛蟲乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。據此經文，燥令必有涼氣感人，肝木受邪而為燥也。
惟近代喻嘉言昂然表出，可為後世蒼生之幸；奈以諸氣膹郁，諸痿喘嘔，咳不止而出白血死，謂之燥病，此乃傷於內者而言，誠與外感燥證不相及也。更自制清燥救肺湯，皆以滋隂清涼之品，施於火熱刑金，肺氣受熱者宜之。若治燥病，則以涼投涼，必反增病劇。殊不知燥病屬涼，謂之次寒，病與感寒同類。
經以寒淫所勝，治以甘熱，此但燥淫所勝，平以苦温，乃外用苦温辛温解表，與冬月寒冷而用麻桂姜附，其法不同，其和中攻裡則一，故不立方。葢《內經》六氣，但分隂陽主治，以風熱火三氣屬陽同治，但藥有辛涼苦寒鹹寒之異；濕燥寒三氣屬隂同治，但藥有苦熱苦温甘熱之不同。仲景所以立傷寒温病二論為大綱也。
葢《性理大全》謂燥屬次寒，奈後賢悉謂屬熱，大相徑庭。如盛夏暑熱熏蒸，則人身汗出濈濈，肌肉潮潤而不燥也；冬月寒凝肅殺，而人身乾槁燥冽。故深秋燥令氣行，人體肺金應之，肌膚亦燥，乃火令無權，故燥屬涼，前人謂熱非矣。
按先生此論，可謂獨具隻眼，不為流俗所汩沒者。其責喻氏補燥論用甘寒滋隂之品，殊失燥淫所勝，平以苦温之法，亦甚有理。但謂諸氣膹郁，諸痿喘嘔，咳不止出白血，盡屬內傷，則於理欠園。葢因內傷而致此證者固多，由外感餘邪在絡，轉化轉熱而致此證者，亦復不少。
瑭前於風温咳嗽條下，駁杏蘇散，補桑菊飲，方論內極言咳久留邪致損之故，與此證同一理也。謂清燥救肺湯治燥之復氣，斷非治燥之勝氣，喻氏自無從致辨；若謂竟與燥不相及，未免各就一邊談理。葢喻氏之清燥救肺湯，即《傷寒論》中後半截之復脈湯也。傷寒必兼母氣之燥，故初用辛温甘熱，繼用辛涼苦寒，終用甘潤，因其氣化之所至而然也。
至謂仲景立傷寒温病二大綱，如《素問》所云，寒暑六入，暑統風火，寒統燥濕，一切外感，皆包於內，其說尤不盡然，葢尊信仲景太過而失之矣。若然，則仲景之書，當名六氣論，或外感論矣，何以獨名傷寒論哉！葢仲景當日著書，原為傷寒而設，並未遍著外感，其論温、論暑、論濕，偶一及之也。
即先生亦補《醫徵》温熱病論，若系全書，何容又補哉！瑭非好辨，恐後學眉目不清，尊信前輩太過，反將一切外感，總混入《傷寒論》中，此近代以來之大弊，禍未消滅，尚敢如此立論哉！
一、秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。
揭燥氣之大綱，兼敘其子母之氣、勝復之氣，而燥氣自明。重則為寒者，寒水為燥金之子也；化氣為濕者，土生金，濕土其母氣也。《至眞要大論》曰：陽明厥隂，不從標本，從乎中也。又曰：從本者，化生於本；從標本者，有標本之化；從中者，以中氣為化也。按陽明之上，燥氣治之，中見太隂。
故本論初未著燥金本氣方論，而於瘧疝等證，附見於寒濕條下。葉氏醫案謂伏暑內發，新涼外加，多見於伏暑類中；仲景《金匱》，多見於腹痛瘧疝門中。
二、燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。
本臟者，肺胃也。經有嗌塞而咳之明文，故上焦之病自此始。燥傷皮毛，故頭微痛惡寒也，微痛者，不似傷寒之痛甚也。陽明之脈，上行頭角，故頭亦痛也。咳嗽稀痰者，肺惡寒，古人謂燥為小寒也；肺為燥氣所搏，不能通調水道，故寒飲停而咳也。鼻塞者，鼻為肺竅。嗌寒者，嗌為肺系也。
脈弦者，寒兼飲也。無汗者，涼搏皮毛也。按杏蘇散，減小青龍一等。此條當與下焦篇所補之痰飲數條參看。再杏蘇散乃時人統治四時傷風咳嗽通用之方，本論前於風温門中已駁之矣；若傷燥涼之咳，治以苦温，佐以甘辛，正為合拍。若受重寒夾飲之咳，則有青龍；若傷春風，與燥已化火無痰之證，則仍從桑菊飲、鱉瘕例。
杏蘇散方
〔方論〕此苦温甘辛法也。外感燥涼，故以蘇葉、前胡辛温之輕者達表；無汗脈緊，故加羌活辛温之重者，微發其汗。甘、桔從上開，枳、杏、前、芩從下降，則嗌塞鼻塞宣通而咳可止。桔、半、茯苓，逐飲而補肺胃之陽。以白芷易原方之白朮者，白朮中焦脾藥也，白芷肺胃本經之藥也，且能温肌肉而達皮毛。
薑、棗為調和營衛之用。若表涼退而里邪未除，咳不止者，則去走表之蘇葉，加降里之蘇梗。泄瀉腹滿，金氣太實之裡證也，故去黃芩之苦寒，加朮、樸之苦辛温也。
三、傷燥，如傷寒太陽證，有汗，不咳，不嘔，不痛者，桂枝小和之。
如傷寒太陽證者，指頭痛、身痛、惡風寒而言也。有汗不得再發其汗，亦如傷寒例，但燥較寒為輕，故少與桂枝小和之也。
桂枝湯（方見前）
四、燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之。
此金勝剋木也。本病與金病並見，表裡齊病，故以柴胡達少陽之氣，即所達肝木之氣，合桂枝而外出太陽，加芳香定痛，苦温通降也。濕燥寒同為隂邪，故仍從足經例。
五、燥淫傳入中焦，脈短而澀，無表證，無下證，胸痛，腹脅脹痛，或嘔，或泄，苦温甘辛以和之。
燥雖傳入中焦，既無表裡證，不得誤汗、誤下，但以苦温甘辛和之足矣。脈短而澀者，長為木，短為金，滑為潤，澀為燥也。胸痛者，肝脈絡胸也。腹痛者，金氣剋木，木病剋土也。脅痛者，肝木之本位也。嘔者，亦金剋木病也。泄者，陽明之上，燥氣治之，中見太隂也。
或者，不定之辭；有痛而兼嘔與泄者，有不嘔而但泄者，有不泄而但嘔者，有不兼嘔與泄而但痛者。病情有定，病勢無定，故但出法而不立方，學者隨證化裁可也。藥用苦温甘辛者，經謂燥淫所勝，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。葢苦温從火化以剋金，甘辛從陽化以勝隂也。
以苦下之者，金性堅剛，介然成塊，病深堅結。非下不可。下文即言下之證。
六、陽明燥證，裡實而堅，未從熱化，下之以苦温；已從熱化，下之以苦寒。
燥證陽明裡實而堅滿，經統言以苦下之，以苦泄之。今人用下法，多以苦寒。不知此證當別已化未化，用温下寒下兩法，隨證施治，方為的確。未從熱化之脈，必仍短澀，澀即兼緊也，面必青黃。苦温下法，如《金匱》大黃附子細辛湯，新方天台烏藥散（見下焦篇寒濕門）加巴豆霜之類。已從熱化之脈，必數而堅，面必赤，舌必黃，再以他證參之。
〔附治驗〕丙辰年，瑭治一山隂幕友車姓，年五十五歲，鬚髮已白大半。臍左堅大如盤，隱隱微痛，不大便數十日。先延外科治之，外科以大承氣下之三，四次，終不通。延余診視，按之堅冷如石，面色青黃，脈短澀而遲。先尚能食，屢下之後，糜粥不進，不大便已四十九日。
余曰：此症也，金氣之所結也。以肝本抑鬱，又感秋金燥氣，小邪中里，久而結成，愈久愈堅，非下不可，然寒下非其治也。以天台烏藥散二錢，加巴豆霜一分，薑湯和服。設三伏以待之，如不通，第二次加巴豆霜分半；再不通，第三次加巴豆霜二分。服至三次後，始下黑亮球四十九枚，堅莫能破。
繼以苦温甘辛之法調理，漸次能食。又十五日不大便，余如前法下，至第二次而通，下黑亮球十五枚，雖亦堅結，然破之能碎，但燥極耳。外以香油熬川椒，熨其堅處；內服苦温芳香透絡，月餘化盡。於此證，方知燥金氣傷人如此，而温下寒下之法，斷不容紊也。
乙丑年，治通廷尉，久疝不愈。時年六十八歲。先是通廷尉外任時，每發疝，醫者必用人參，故留邪在絡，久不得愈。至乙丑季夏，受涼復發，堅結肛門，坐臥不得，脹痛不可忍，汗如雨下，七日不大便。余曰：疝本寒邪，凡結堅牢固，皆屬金象，況現在勢甚危急，非温下不可。
七、燥氣延入下焦，搏於血分，而成癥者，無論男婦，化癥回生丹主之。
大邪中表之燥證，感而激發者，誠如目南先生所云，與傷寒同法，學者衡其輕重可耳。前所補數條，除減傷寒法等差二條，胸脅腹痛一條，與傷寒微有不同，余俱兼疝瘕者，以經有燥淫所勝，男子㿗疝，女子少腹痛之明文。疝瘕已多見寒濕門中，瘧證、泄瀉、嘔吐已多見於寒濕、濕温門中，此特補小邪中里，深入下焦血分，堅結不散之痼疾。若不知絡病宜緩通治法，或妄用急攻，必犯瘕散為蠱之戒。
此蠱乃血蠱也，在婦人更多，為極重難治之證，學者不可不預防之也。化癥回生丹法，系燥淫於內，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之也。方從《金匱》鱉甲煎丸與回生丹脫化而出。此方以參、桂、椒、姜通補陽氣，白芍、熟地，守補隂液，益母膏通補隂氣，而消水氣，鱉甲膠通補肝氣，而消癥瘕，余俱芳香入絡而化濁。且以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。
又以醋熬大黃三次，約入病所，不傷他臟，久病堅結不散者，非此不可。或者病其藥味太多，不知用藥之道，少用獨用，則力大而急；多用眾用，則功分而緩。古人緩化之方皆然，所謂有制之師不畏多，無制之師少亦亂也。此方合醋與蜜共三十六味，得四九之數，金氣生成之數也。
化癥回生丹方
人參（六兩），安南桂（二兩），兩頭尖（二兩），麝香（二兩），片子薑黃（二兩），公丁香（三兩），川椒炭（二兩），虻蟲（二兩），京三稜（二兩），蒲黃炭（一兩），藏紅花（二兩），蘇木（三兩），桃仁（三兩），蘇子霜（二兩），五靈脂（二兩），降眞香（二兩），乾漆（二兩），當歸尾（四兩），沒藥（二兩），白芍（四兩），杏仁（三兩），香附米（二兩），吳茱萸（二兩），元胡索（二兩），水蛭（二兩），阿魏（二兩），小茴香炭（三兩），川芎（二兩），乳香（二兩），良薑（二兩），艾炭（二兩），益母膏（八兩），熟地（四兩），鱉甲膠（一斤），大黃（八兩，共為細末，以高米醋一斤半，熬濃，曬乾為末，再加醋熬，如是三次，曬乾，末之）
共為細末，以鱉甲、益母、大黃三膠和勻，再加煉蜜為丸，重一錢五分，蠟皮封護。同時温開水和，空心服；瘀甚之證，黃酒下。
一、治癥結不散不痛。
一、治癥發痛甚。
一、治血痺。
一、治婦女乾血癆證之屬實者。
一、治瘧母左脅痛而寒熱者。
一、治婦女經前作痛，古謂之痛經者。
一、治婦女將欲行經而寒熱者。
一、治婦女將欲行經，誤食生冷腹痛者。
一、治婦女經閉。
一、治婦女經來紫黑，甚至成塊者。
一、治腰痛之因於跌撲死血者。
一、治產後瘀血，少腹痛，拒按者。
一、治跌撲昏暈欲死者。
一、治金瘡棒瘡之有瘀滯者。
八、燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛，不可與化癥回生丹，復亨丹主之。
金性沉著，久而不散，自非温通絡脈不可。既不與血搏成堅硬之塊，發時痛脹有形，痛止無形，自不得傷無過之營血，而用化癥矣。復亨大義，謂剝極而復，復則能亨也。其方以温養温燥兼用，葢温燥之方，可暫不可久，況久病雖曰陽虛，隂亦不能獨足，至老年八脈空虛，更當預護其隂。
故以石硫黃補下焦眞陽，而不傷隂之品為君，佐以鹿茸、枸杞、人參、茯苓、蓯蓉補正，而但以歸、茴、椒、桂、丁香、萆薢，通衝任與肝腎之邪也。按解產難中，已有通補奇經丸方，此方可以不錄。但彼方專以通補八脈為主，此則温養温燥合法，且與上條為對待之方，故並載之。
按《難經》：任之為病，男子為七疝，女子為瘕聚。七疝者，朱丹溪謂：寒疝、水疝、筋疝、血疝、氣疝、狐疝、㿗疝，為七疝。《袖珍》謂：一厥、二盤、三寒、四癥、五附、六脈、七氣為七疝。瘕者血病，即婦人之疝也。後世謂：蛇瘕、脂瘕、青瘕、黃瘕、燥瘕、狐瘕、血瘕、鱉瘕，為八瘕。
葢任為天癸生氣，故多有形之積。大抵有形之實證宜前方，無形之虛證宜此方也。
按燥金遺病，如瘧疝之類，多見下焦篇寒濕濕温門中。再載在方書，應收入燥門者尚多，以限於篇幅，不及備錄，已示門徑，學者隅反可也。
復亨丹方（苦温甘辛法）
倭硫黃（十分，按倭硫黃者，石硫黃也，水土硫黃斷不可用），鹿茸（酒炙，八分），枸杞子（六分）人參（四分），雲茯苓（八分），淡蓯蓉（八分），安南桂（四分），全當歸（酒浸，六分），小茴香（六分，酒浸，與當歸同炒黑），川椒炭（三分），萆薢（六分），炙龜板（四分）
益母膏和為丸，小梧桐子大。每服二錢，日再服；冬日漸加至三錢，開水下。
按前人燥不為病之說，非將寒燥混入一門，即混入濕門矣。葢以燥為寒之始，與寒相似，故混入寒門。又以陽明之上，燥氣治之，中見太隂而陽明從中，以中氣為化，故又易混入濕門也。但學醫之士，必須眉目清楚，復《內經》之舊，而後中有定見，方不越乎規矩也。
霹靂散方
主治中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉筋，腿痛、肢麻，起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，隂毒發斑，疝瘕等證，並一切凝寒痼冷積聚。寒輕者，不可多服；寒重者，不可少服，以愈為度。非實在純受濕燥寒三氣隂邪者，不可服。
桂枝（六兩），公丁香（四兩），草果（二兩），川椒（炒，五兩），小茴香（炒，四兩），薤白（四兩），良薑（三兩），吳茱萸（四兩），五靈脂（二兩），降香（五兩），烏藥（三兩），乾薑（三兩），石菖蒲（二兩），防己（三兩），檳榔（二兩），蓽澄茄（五兩），附子（三兩），細辛（二兩），青木香（四兩），薏仁（五兩），雄黃（五錢）
上藥共為細末，開水和服。大人每服三錢，病重者五錢；小人減半。再病重者，連服數次，以痛止厥回，或瀉止筋不轉為度。
〔方論〕按《內經》有五疫之稱，五行偏勝之極。皆可致疫。雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復時有。葢風火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為温癘，濕燥寒三者為隂邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘。現在見證，多有肢麻轉筋，手足厥逆，吐瀉腹痛，脅肋疼痛，甚至反惡熱而大渴思涼者。
經謂霧傷於上，濕傷於下。此證乃燥金寒濕之氣（經謂陽明之上，中見太隂；又謂陽明從中治也），直犯筋經，由大絡別絡，內傷三隂臟眞，所以轉筋入腹即死也。既吐且瀉者，隂陽逆亂也。諸痛者，燥金濕土之氣所搏也。其渴思涼飲者，少隂篇謂自利而渴者，屬少隂虛，故飲水求救也。
其頭面赤者，隂邪上逼，陽不能降，所謂戴陽也。其周身惡熱喜涼者，隂邪盤踞於內，陽氣無附欲散也。隂病反見陽證，所謂水極似火，其受隂邪尤重也。諸陽證畢現，然必當臍痛甚拒按者，方為陽中見純隂，乃為眞隂之證，此處斷不可誤。故立方會萃温三隂經剛燥苦熱之品，急温臟眞，保住陽氣。
又重用芳香，急驅穢濁。一面由臟眞而別絡大絡，外出筋經經絡以達皮毛；一面由臟絡腑絡以通六腑，外達九竅。俾穢濁隂邪，一齊立解。大抵皆扶陽抑隂，所謂離照當空群隂退避也。再此證自唐宋以後，醫者皆不識系燥氣所幹，凡見前證，俗名曰痧。近時竟有著痧證書者，捉風捕影，雜亂無章，害人不淺。
即以痧論，未有不幹天地之氣，而漫然成痧者。究竟所感何氣，不能確切指出，故立方毫無準的。其誤皆在前人謂燥不為病，又有燥氣化火之說。瑭亦為其所誤，故初刻書時，再三疑慮，辨難見於雜說篇中，而正文只有化氣之火證，無勝氣之寒證。其燥不為病之誤，誤在《隂陽應象大論》篇中，脫秋傷於燥一條；長夏傷於濕，又錯秋傷於濕，以為竟無燥證矣。
不知《天元紀》，《氣交變》，《五運行》，《五常政》，《六微旨》諸篇，平列六氣，燥氣之為病，與諸氣同，何嘗燥不為病哉！經云：風為百病之長。按風屬木，主仁。《大易》曰：元者善之長也，得生生之機，開生化之源，尚且為病多端，況金為殺厲之氣。歐陽氏曰；商者傷也，主義主收，主刑主殺。
其傷人也，最速而暴，竟有不終日而死者。瑭目擊神傷，故再三致意云。