《溫病條辨》~ 卷五·解產難 (2)
卷五·解產難 (2)
1. 產後宜補宜瀉論
朱丹溪云：「產後當大補氣血，即有雜病，從末治之；一切病多是血虛，皆不可發表。」張景岳云：「產後既有表邪，不得不解；既有火邪，不得不清，既有內傷停滯，不得不開通消導；不可偏執。如產後外感風寒，頭痛身熱，便實中滿，脈緊數洪大有力，此表邪實病也。
又火盛者，必熱渴躁煩，或便結腹脹，口鼻舌焦黑，酷喜冷飲，眼眵尿痛，溺赤，脈洪滑，此內熱實病也。又或因產過食，致停蓄不散，此內傷實病也。又或鬱怒動肝，胸脅脹痛，大便不利，脈弦滑，此氣逆實病也。又或惡露未盡，瘀血上衝，心腹脹滿，疼痛拒按，大便難，小便利，此血逆實證也。
遇此等實證，若用大補，是養虎為患，誤矣」。愚按二子之說，各有見地，不可偏廢，亦不可偏聽。如丹溪謂產後不可發表，仲景先師原有亡血禁汗之條，葢汗之則痙也。產後氣血誠虛，不可不補，然雜證一槪置之不問，則亦不可，張氏駁之，誠是。但治產後之實證，自有妙法，妙法為何？手揮目送是也。
手下所治系實證，目中心中意中註定是產後。識證眞，對病確，一擊而罷；治上不犯中，治中不犯下，目中清楚，指下清楚，筆下再清楚，治產後之能事畢矣。如外感自上焦而來，固云治上不犯中，然藥反不可過輕，須用多備少服法，中病即已，外感已即復其虛，所謂無糧之兵，貴在速戰；若畏產後虛怯，用藥過輕，延至三、四日後，反不能勝藥矣。余治產後温暑，每用此法。
如腹痛拒按則化瘀，喜按即補絡，快如轉丸，總要醫者平日用功參悟古書，臨證不可有絲毫成見而已。
白話文：
【產後補血與瀉實的觀點】
朱丹溪曾說：產婦產後應大力補充氣血，即便出現其他疾病，都應將補血氣放在首位；大多數疾病是由於血氣不足引起的，所以不可以隨意發汗。
然而，張景嶽認為：如果產婦受到風寒外邪的影響，必須要解表；如果有火邪，就必須要清熱；如果有內傷或食物積滯，就必須要疏通和消化。不可以偏執一端。例如，產婦如果感染風寒，出現頭痛、身體發熱、便祕、腹部脹滿、脈象緊且有力，這就是表邪實證。
若是火邪旺盛，會表現出熱渴、煩躁、便祕、腹部脹痛、口鼻舌乾燥甚至焦黑、極度渴望冷飲、眼睛分泌物增多、尿痛、尿色深紅、脈象洪滑，這就是內熱實證。或是因為產後過度進食，導致食物積滯不散，這就是內傷實證。或是因為鬱怒影響肝臟，出現胸部脹痛、大便不通暢、脈象弦滑，這就是氣逆實證。或是惡露未盡，瘀血上沖，心腹脹滿、疼痛、拒按，大便困難，小便卻頻繁，這就是血逆實證。
對於這些實證，如果仍使用大補的方法，就像是養虎為患，這是非常錯誤的。
我認為兩人的觀點都有其道理，不可以偏廢一方，也不可以只聽一方的說法。像丹溪說產後不可以發汗，仲景先師確實有過產婦失血不宜發汗的條例，因為發汗會引起痙攣。產婦產後氣血確實虛弱，必須要補充，但是對於各種複雜的症狀也不能置之不理，張景嶽的批駁確實有理。然而，治療產婦的實證，自有其巧妙的方法，那就是根據實際情況進行治療。
手下的治療針對的是實證，心中清楚這是產後的情況。辨別病情的真實性，針對病癥的確切性，一次治療就能解決問題；治療上部不會影響到中部，治療中部不會影響到下部，眼睛看的清楚，手下操作的清楚，筆下記錄的更清楚，這樣就能完成產後的治療工作了。
如果是從上焦來的外感，雖然說治療上部不會影響到中部，但是藥物的使用並不能太輕，必須採用多備少服的方式，一旦病情好轉就停止用藥，等到外感好了之後再恢復其虛弱的狀態，這就像是沒有糧食的士兵，必須速戰速決；如果害怕產後虛弱膽小，用藥過輕，拖延到三、四天後，反而不能承受藥力了。我治療產後溫暑，常常使用這種方法。
如果腹部疼痛拒按，就應該化瘀；如果喜歡按壓，就應該補絡，效果就像轉珠一樣迅速。總之，醫生平時必須努力研究古書，臨牀時不能有任何固有的偏見。
2. 產後六氣為病論
產後六氣為病，除傷寒遵仲景師外（孕婦傷寒，後人有六合湯法），當於前三焦篇中求之。斟酌輕重，或速去其邪，所謂無糧之師，貴在速戰者是也。或兼護其虛，一面扶正，一面驅邪。大抵初起以速清為要，重證亦必用攻。余治黃氏温熱，妊娠七月，胎已欲動，大實大熱，目突舌爛，乃前醫過於瞻顧所致，用大承氣一服，熱退胎安，今所生子二十一歲矣。如果六氣與痙瘛之因，暾然心目，俗傳產後驚風之說可息矣。
白話文：
產後因為六氣而引發疾病的狀況，除了孕婦患有傷寒症狀，應遵循仲景的醫學理論之外（對於孕婦的傷寒病症，後世有人提出了六合湯的療法），其餘的治療原則應參考前三焦的相關理論。
在治療時，需根據病情的輕重來決定治療方式，有可能需要迅速地去除病因，這就像一支沒有糧食的軍隊，必須快速作戰才能獲勝。又或者同時保護病人的虛弱狀態，一方面強化身體機能，一方面驅除病因。通常在疾病初期，快速清除病因是首要任務，對於嚴重病症，也必定要用攻法治療。
例如我曾經治療過一位姓黃的婦女，她懷孕七個月，胎兒已有早產跡象，她當時體內極度實熱，眼睛突出、舌頭潰爛，這是因為之前的醫生過於謹慎，不敢大膽治療導致的。我使用了大承氣湯，她的熱症退去，胎兒也安全保住，如今那個孩子已經二十一歲了。
如果能明確瞭解六氣與痙瘛的病因，那麼產後驚風這種俗傳的說法就可以停止了。
3. 產後不可用白芍辨
朱丹溪謂產後不可用白芍，恐伐生生之氣，則大謬不然，但視其為虛寒虛熱耳。若系虛寒，雖非產後，亦不可用；如仲景有桂枝湯去芍藥法，小青龍去芍藥法。若系虛熱，必宜用之收隂。後世不善讀書者，古人良法不知守，此等偏謬處，偏牢記在心，誤盡大事，可發一嘆。
按白芍花開春末夏初，稟厥隂風木之全體，得少隂君火之氣化，炎上作苦，故氣味苦平（《本經》芍藥並無酸字，但云苦平無毒，酸字後世妄加者也）。主治邪氣腹痛，除血痺，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣，豈伐生生之氣者乎？使伐生氣，仲景小建中湯，補諸虛不足而以之為君乎？張隱菴《本草崇原》中論之最詳。
白話文：
朱丹溪曾經提到產後不宜使用白芍，認為這樣可能會削弱生命力，但這其實是個大誤解。我們應該根據產婦的身體狀況來判斷，看她是屬於虛寒還是虛熱。如果是虛寒，即使不是產後，也不該使用白芍；例如，張仲景在治療時，就有在桂枝湯和小青龍湯中去掉白芍的例子。但如果產婦是虛熱的情況，那麼使用白芍來調理陰氣就是必要的。
白芍通常在春天末尾到夏天開始的時候開花，它集厥陰風木的全部特性於一身，又含有少陰君火的氣化作用，所以味道苦而性平（在《神農本草經》中，白芍的描述並沒有酸字，只說是苦平無毒，酸這個字是後世錯誤添加的）。主要治療的是由邪氣引起的腹痛，可以去除血痺，破除堅硬的積塊，治療寒熱、疝瘕，止痛，有利於小便，還能提升氣力，這怎麼可能是削弱生命力呢？如果真會削減生命力，張仲景的小建中湯，用來補充各種虛弱不足，又怎麼會以白芍為主要成分呢？在張隱菴的《本草崇原》中，對此有詳細的闡述。
4. 產後誤用歸芎亦能致瘛論
當歸、川芎，為產後要藥，然惟血寒而滯者為宜，若血虛而熱者斷不可用。葢當歸秋分始開花，得燥金辛烈之氣，香竄異常，甚於麻、辛，不過麻、辛無汁而味薄，當歸多汁而味厚耳。用之得當，功力最速，用之不當，為害亦不淺。如亡血液虧，孤陽上冒等證，而欲望其補血，不亦愚哉！葢當歸止能運血，裒多益寡，急走善竄，不能靜守，誤服致瘛，瘛甚則脫。川芎有車輪紋，其性更急於當歸，葢物性之偏長於通者，必不長於守也。
世人不改用白芍，而恣用當歸、川芎，何其顛倒哉！
白話文：
這段文字討論的是產後使用當歸和川芎可能引發的問題。當歸和川芎是產後常見的藥材，但只有在血寒且有瘀滯的情況下才適合使用。如果是在血虛且有熱的情況下，則絕對不能使用。
當歸在秋分時開始開花，含有乾燥金屬的辛烈氣息，其香氣非常濃鬱，比花椒和薑還要強烈，只是花椒和薑質地較乾且味道較淡，而當歸汁液豐富，味道較濃。如果正確使用，其功效迅速，但若使用不當，也可能帶來不小的危害。例如在血液流失過多，或孤獨的陽氣上衝的情況下，期望它來補血，這是多麼愚蠢的想法！因為當歸只能幫助血液循環，使多餘的血液分散到缺乏的地方，其性質急躁，善於流通，無法靜態地停留在某處，若誤用會導致抽搐，嚴重的話甚至會造成生命危險。川芎的性質比當歸更急躁，因為物質的本性若是偏向流通，那麼就一定不會擅長停留。
然而，世人不選擇使用白芍，反而隨意使用當歸和川芎，這不是很荒謬嗎？
5. 產後當究奇經論
產後虛在八脈，孫眞人創論於前，葉天士暢明於後，婦科所當首識者也。葢八脈麗於肝腎，如樹木之有本也；隂陽交媾，胎前產後，生生化化，全賴乎此。古語云：醫道通乎仙道者，此其大門也。
白話文：
產後的虛弱狀況主要發生在人體的八脈上，這觀點最早由孫真人提出，後來葉天士進一步闡述明白，這是婦科學領域應該首要認識的知識。因為八脈與肝腎緊密相連，猶如樹木有了根本；男女陰陽結合，從懷孕到生產，生命的孕育和變化，都完全依賴於此。古人說：醫學道路與仙道相通的地方，這裡就是最重要的門徑。
換句更直白的話來說，產婦在生產後的身體虛弱，主要出現在人體的八條特殊脈絡上。這理論最初由古代名醫孫真人提出，後由葉天士進一步解釋清楚。這對於婦科醫生來說是必須要了解的基礎知識。因為這八脈與肝臟和腎臟有著密切的關係，就像樹木需要根部一樣重要。陰陽交合，從懷孕到分娩，生命孕育和生長，都離不開這八脈的運作。古人曾經說過，醫學和修行成仙的道路有相通之處，而八脈就是其中的重要關節。
6. 下死胎不可拘執論
死胎不下，不可拘執成方而悉用通法，當求其不下之故，參之臨時所現之證若何，補偏救弊，而胎自下也。余治一婦，死胎不下二日矣，診其脈則洪大而芤，問其證則大汗不止，精神恍惚欲脫。余曰：此心氣太虛，不能固胎，不問胎死與否，先固心氣，用救逆湯加人參，煮三杯，服一杯而汗斂，服二杯而神清氣寧，三杯未服而死胎下矣。下後補肝腎之隂，以配心陽之用而愈。
若執成方而用平胃、朴硝，有生理乎？
白話文：
【對於胎兒已死在腹中無法產出的情況，我們不能過於依賴固定的藥方，一律使用促進產出的方法。我們應該找出胎兒無法順利產出的原因，並根據當時病患的具體症狀來進行治療，針對病情的偏差進行調整和補救，這樣胎兒自然就能產出。
我曾經治療過一位婦女，她的胎兒在腹中死亡且兩天無法產出。為她診脈後發現脈象洪大且芤弱，再詢問她的症狀，得知她一直大量出汗，精神恍惚，彷彿隨時會喪失意識。我判斷這是因為心氣太虛弱，無法鞏固胎兒在腹中的位置。因此，無論胎兒是否已經死亡，首先要做的是鞏固心氣。於是，我使用了救逆湯，並加入人參，煮製了三杯。她喝了一杯後，汗就停了；喝了兩杯後，神智清醒，氣息平穩；還沒喝完第三杯，死胎就產出了。產出後，我為她補充肝腎的陰氣，以配合心臟的陽氣，使她康復。
如果只是依賴固定的藥方，使用如平胃散或朴硝等藥物，她還有生存的機會嗎？】
7. 催生不可拘執論
催生亦不可拘執一轍，陽虛者補陽，隂損者翕隂，血滯者通血。余治一婦素日脈遲，而有癥瘕寒積厥痛，余用通補八脈大劑丸料，服半載而成胎，產時五日不下，是夕方延余診視。余視其面青，診其脈再至，用安邊桂五錢，加入温經補氣之品，作三杯，服二杯而生矣，亦未曾服第三杯也。
次日診其脈澀，腹痛甚拒按，仍令其服第三杯，又減其制，用一帖，下癥塊長七、八寸，寬二三寸，其人腹中癥塊本有二枚，茲下其一，不敢再通矣。仍用温通八脈由漸而愈。其他治驗甚多，略舉一、二，以見門徑耳。
白話文：
【催生不能固守一法的討論】
助產不能一味固守固定的法則，應當根據實際情況來治療，陽氣虛弱的人要補充陽氣，陰氣受損的要滋補陰氣，血液淤滯的要疏通血液。
我曾經治療過一位婦女，她平日脈搏較慢，並且患有癥瘕（一種腹部腫塊）、寒凝積聚和厥痛等病。我使用了大量能通補八脈的大劑丸藥，她服用半年後成功懷孕。然而到了生產的時候，五天都未能順利分娩，直到那天晚上才請我去診斷。我看到她面色蒼白，脈象極為微弱。於是我用了五錢的安邊桂（肉桂的一種），加上溫經補氣的藥物，分三次服用。她喝了兩次之後就順利產子，並未喝完第三次的藥。
隔天再次診察，發現她的脈象變得不暢，腹部劇烈疼痛且抗拒按壓，於是讓她繼續喝第三次的藥，並減少藥量，只用了一帖，結果排出了七、八寸長，二三寸寬的癥塊。這位婦女原本腹部就有兩個這樣的癥塊，現在排出了一個，我不敢再進一步疏通。之後我仍然使用溫通八脈的方法，漸漸地她恢復了健康。
我還有許多其他的治療經驗，這裡只舉出一二，只是想展示治療的基本路徑罷了。