《高註金匱要略》~ 胸痹心痛短氣病脈證治第九 (1)
胸痹心痛短氣病脈證治第九 (1)
1. 胸痹心痛短氣病脈證治第九
一條，師曰。夫脈。當取太過不及。陽微陰弦。即胸痹而痛。所以然者。責其極虛也。今陽虛。知在上焦。所以胸痹心痛者。以其陰弦故也。
脈有倫類。盛則俱盛。衰則俱衰。此大較也。故凡診脈者。當取其既有太過處。又有不及處。則不及者自為病。而有餘者將乘之。而尤為不及者之病矣。即如其脈。關以前之陽部得微。關以後之陰部得弦。夫關前之陽脈微。則自胃脘上至胸中。其真陽卑弱而不能奮鼓。故病名曰痹。
關後之陰脈弦。則自胃腑下至肝臟。其濁邪弦急而從上彈射。故症則見痛。所以然者。責在胸中陽位之極虛。故招下焦之上凌耳。二句。就主一邊說。即後文栝蔞薤白及人參諸湯。填陽之案也。關前應胸分。關前之脈微。故知胸分之陽虛而病痹也。二句是自注。所以知其為胸痹之故。
弦脈。於臟為肝。於氣為陰。於邪為寒。於症為痛。病胸痹而心痛者。正弦脈以肝臟陰寒之邪。上乘陽虛之所致也。二句就客一邊說。即後文栝蔞薤白加半夏。及薏苡附子等湯。並烏頭赤石脂丸。兼責中下二焦逆陰之案也。此與腹滿寒疝第一條。寸口脈微弦。文雖同而大有分別。
彼處之微弦。在寸口一部上見。蓋浮之得微。而沉之得弦也。此處之微弦。是寸口與關上。或下與尺中兩部分見。故三條曰寸口脈云云。關上脈云云。九條烏頭赤石脂丸一症。雖未嘗言脈。然就其症與方意細審之。又確為尺弦之候故也。又彼處心肺間。其無形之宗氣虛餒。與此處同。
而胸痹一症。多在當心之膈膜。其有形血肉中之氣虛。故痹著而痛。且從孫絡而痛徹於背也。大概無形之宗氣。虛於大驚大吐。或憂戚所致。其病頓。略久而上不能御下者。則成驚悸。或便難而見吐衄等血。其不能提下者。又成半產漏淋。亡血失精諸候。並傳變為本門之胸痹者亦有之。
當心之膈膜。其有形血肉中之氣。又虛於形寒飲冷。及傷心諸事者居多。其病漸而在心後之脈絡。故其曰心痛者。謂當心而痛。非心臟中之自痛也。
二條，平人無寒熱。短氣不足以息者。實也。
短氣者。宗氣上虛。而逆陰湊之。則吸氣艱於深入。入淺則出亦淺。故殊覺短而不足以息也。寒則肺卷。熱則氣閉。俱能短氣。今外則似無病之平人。既無寒熱之症。則其所以短氣者。豈非上虛而邪湊之。以致氣機不能深入之故乎。夫邪之所湊。其氣必虛。留而不去。其病乃實。
即第五條所謂留氣結在胸中者是也。故曰實也。上照前條之極虛。故使客邪逗留而反實。下伏後方之攻實。故用橘枳厚朴以散痞也。
三條，胸痹之病。喘息咳唾。胸背痛。短氣。寸口脈沉而遲。關上小緊數。栝蔞薤白白酒湯主之。
栝蔞薤白白酒湯方，栝蔞實（一枚），薤白（半斤），白酒（七升）
白話文：
第九章 胸痹心痛短氣病脈證治
第一條，老師說：診脈要掌握過與不及。脈象陽氣微弱，陰氣弦急，就是胸痹疼痛。原因是極度虛弱。現在陽氣虛弱，知道是在上焦，所以胸痹心痛，是因為陰氣弦急的緣故。
脈象有其規律，盛則俱盛，衰則俱衰，這是大體的規律。所以，凡是診脈，都要把握既有過度的地方，也有不及的地方，不及的地方本身就是疾病，而有餘的地方將會乘虛而入，更加加重不及之病。就像這個脈象，關脈之前的陽部微弱，關脈之後的陰部弦急。關脈之前的陽脈微弱，則從胃脘往上到胸中，其真陽衰弱而不能奮起鼓動，所以稱為痹。
關脈之後的陰脈弦急，則從胃腑往下到肝臟，其濁邪弦急而從上彈射，所以症狀表現為疼痛。原因在於胸中陽位極度虛弱，所以招致下焦之邪上犯。這兩句只從主症（陽虛）方面來說，也就是後文栝蔞薤白湯加人參等溫陽的治療方案。關脈之前對應胸部，關脈之前的脈象微弱，所以知道胸部的陽氣虛弱而導致痹病。這兩句是自我註解，所以知道這是胸痹的原因。
弦脈，在臟腑屬肝，在氣屬陰，在邪氣屬寒，在症狀屬痛。患胸痹心痛，正是弦脈，肝臟陰寒之邪，乘虛而入陽氣虛弱之處所導致。這兩句從客邪（陰寒）方面來說，也就是後文栝蔞薤白湯加半夏、薏苡仁、附子等湯，以及烏頭赤石脂丸，治療中下二焦逆陰的方案。這與腹滿寒疝第一條「寸口脈微弦」的描述雖然文字相同，但大有區別。
那裡的微弦，只在寸口一部出現，是浮取脈象微弱，沉取脈象弦急。這裡的微弦，則在寸口和關脈之上，或者向下到尺脈之中，兩個部位都出現。所以有三條提到「寸口脈……」，「關上脈……」，第九條烏頭赤石脂丸的病症，雖然沒有明確提到脈象，但仔細推敲其症狀和治療方案，確實是尺脈弦急的表現。另外，那裡心肺之間，無形的宗氣虛弱，與這裡相同。
而胸痹症狀，多在當心臟的膈膜，有形血肉之中的氣虛，所以痹阻而疼痛，而且疼痛沿著孫絡而貫通到背部。大致來說，無形的宗氣虛弱，多因大驚、大吐，或憂愁悲戚所致，病情突然發作，時間稍長而上焦不能制約下焦，就會發展成驚悸，或者便難，出現吐血、衄血等出血症狀；不能提攝下焦，又會發展成半產、漏下、淋漓、失血、遺精等症狀，並轉化為本門的胸痹者也有。
當心臟的膈膜，有形血肉之中的氣，也多因形寒飲冷，以及傷心等事情所致。病情逐漸加重，在心臟後方的脈絡，所以說心痛，是指當心臟部位疼痛，並不是心臟本身自發的疼痛。
第二條，普通人沒有寒熱，呼吸短促，氣不足以維持呼吸，這是實證。
呼吸短促，是因為宗氣上虛，而逆邪之氣聚集，則吸氣難以深入，吸氣淺則呼氣也淺，所以感到呼吸短促，氣不足以維持呼吸。寒冷則肺氣收縮，溫熱則氣機閉塞，都會導致呼吸短促。現在外在看起來像沒病的普通人，既沒有寒熱的症狀，那麼導致呼吸短促的原因，難道不是因為上焦虛弱而邪氣聚集，以致氣機不能深入的緣故嗎？邪氣聚集的地方，其氣必定虛弱，停留在體內不去，疾病就成了實證。
這與第五條所說的「氣滯結於胸中」相同，所以說這是實證。上文提到極度虛弱，所以導致邪氣逗留而反而是實證；下文則提到攻實的治療方法，所以使用橘皮、枳實、厚朴來散結。
第三條，胸痹的病症，有喘息、咳嗽、咳唾、胸背疼痛、呼吸短促，寸口脈沉而遲，關脈略緊而數，用栝蔞薤白白酒湯治療。
栝蔞薤白白酒湯方：栝樓實（一枚），薤白（半斤），白酒（七升）