《醫理真傳》~ (6)
(6)
1. 雜問
師取葛根，乃三路進剿之法，葛根為陽明之主藥，用之以截陽明之路，而邪不敢入，又能鼓胃氣上騰，足以助桂、麻發散祛邪之力，是以攻無不勝，戰無不克也。吐血門中，罕用此方，此方原不治此病，設有因風、寒閉塞，以致吐血，兼見項背几几，自汗惡寒者，此方亦未始不可用也。
【闡釋】本條論吐血有三因，即陽虛、陰虛、與外邪阻滯，並各就其病理、病象、治則及方藥，詳加論列，明白切實，易於遵循，無煩細說。惟現今獨重陰虛，一見血出，紅光遍地，皆謂之火。處方用藥，舉半都是六味地黃湯、生地四物湯，以及炒荊芥、藕節、茅根、茜草、仙鶴草、大黃、蒲黃之類，專主滋陰降火，涼血止血。
近代名醫曹穎甫指出用涼藥之害，謂：“人之一身，惟血最熱，少年血盛則耐寒，老年血衰則畏寒，血虛故也。婦人血敗，雖當盛暑，亦必寒戰，此其明驗也。故無論吐血、衄血、便血及婦人崩漏，其體必屬虛寒。至於亡血而身熱，則里陰不能抱陽，陽盪而無歸矣。至是而用涼血之藥，十不活一，所以然者，為其陰中之陽氣，一戕於亡血，再戕於涼藥故也。”又謂：“吐血無止法，強止之則積為淤血，而病變不測。
嘗見四明某患吐血，西醫用止血針止之，遂至瘀結大腸，大便不通。後用豬膽汁導下其燥糞，投之水中，化為血色。又有用鮮生地、地骨皮止之者，其人腹中常痛。”又言“丁甘仁常用附子理中湯以治血症，非深明此理者，不足與言亡血之治法也。”較鄭氏闡發更詳。筆者每治血症，無論其為吐血、衄血、牙血、二便血，先不分其陰陽，都先止其血，用大劑甘草乾薑湯加血餘炭，屢用屢效。取其辛甘化陽，苦甘化陰之用也。
然後審察病情，按法治之。如李某牙齒出血，經年累月治療，非但牙血不止，反而牙齒鬆動，嚼食痛，擬全拔其牙而安假牙。連服甘草乾薑湯加血餘炭五劑而血止。因齒屬腎，繼治以金匱腎氣丸，續服十劑，齒牙鬆動及嚼食痛諸症悉愈。惟論外感風寒阻塞氣機而致吐血者，宜以升散清涼為主，治以桂枝、麻黃、葛根諸方，則一再告誡，要審病確實，減輕原方分量，始可應用。
一般吐血病，純由外感而發者少，常多伏有內因，鄭氏只論其大要，唐容川《血證論》，較為詳實，可以參看。
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問曰：大便下血如註，其有要乎？
答曰：下血之症，論因則多，論要則二。二者何？即陰、陽兩字也。陰、陽即氣、血，夫血固以下行為順，是順行其經絡之謂，非妄行之謂也。陽虛之人，下血如註，是下焦之陽不足，而不能統攝也；陰虛之人，下血如註，是下焦之陰不足，陰虛則火旺，火旺遂逼血外溢也。陽虛陰虛，察脈察色，與上辨吐血法同。陽虛之下血，宜培中下之陽，方用四逆湯、理中湯，見陽虛門。陰虛之下血，宜培中下之陰，方用瀉心湯、六味、補血湯（即六味地黃湯、當歸補血湯），見陰虛門。或又曰：糞前血、糞後血，何謂也？曰：糞前血者，循行大腸之血失度也；糞後血者，脾胃之陰失度也。亦不必細分，總在這糞之鞕、溏，以判腸胃之虛、實，又要察其人平日起居，外形之有神無神，而虛、實自判也。先血而糞鞕者，胃火旺而致也，人參白虎、麻仁丸可用；先血而糞溏者，脾不攝血也，理中、建中可用；糞鞕而血後來者，心火旺也，導赤散可用；糞溏而血後來者，心血之虛也，補血湯、參棗湯可醫。仲景以先便後血為遠血，主以黃土湯；先血後便為近血，主以赤小豆當歸散。
白話文：
[雜問]
醫生使用葛根，就像三路夾擊的方法。葛根是治療陽明經病症的主要藥物，用它可以阻截陽明經的邪氣，使邪氣無法入侵，又能振奮胃氣向上升騰，幫助桂枝、麻黃發散驅除邪氣的力量，所以用它來治療疾病幾乎沒有不成功的。
在治療吐血的方面，很少使用這種方法，因為這個方子本來就不是用來治療吐血的。如果吐血是因為風寒閉塞，同時出現脖子和背部僵硬、自汗、怕冷的症狀，那麼這個方子或許也可以嘗試使用。
【闡釋】
這一段討論吐血有三種原因：陽氣虛弱、陰液虛弱、以及外邪阻礙經絡。並針對這三種原因的病理、症狀、治療原則和用藥都詳細地加以論述，明白實在，容易理解和遵從。但現在的醫生都只重視陰虛，只要看到出血，就認為是火熱引起的，開的藥方幾乎都是六味地黃湯、生地四物湯，以及炒荊芥、藕節、茅根、茜草、仙鶴草、大黃、蒲黃之類的藥物，專門滋陰降火、涼血止血。
近代名醫曹穎甫指出使用涼藥的害處，他認為：「人體之中，血液最為熱，少年血氣旺盛所以不怕冷，老年血氣衰退所以怕冷，這是因為血虛的緣故。婦女血敗，即使在盛夏，也會感到寒戰，這是很明顯的例子。所以無論是吐血、流鼻血、便血以及婦女的崩漏，病人的體質必定是虛寒的。至於失血後發熱，那是因為體內陰液無法包容陽氣，陽氣散失而沒有歸宿。這時候如果使用涼血的藥物，十個病人會有九個死亡，原因是因為體內虛弱的陽氣，一次被失血損傷，又一次被涼藥傷害。」他又說：「吐血沒有強行止血的方法，強行止血反而會積成瘀血，導致病情變化難測。
我曾經看過一位四明地方的病人吐血，西醫用止血針止血，結果導致血瘀結在大腸，大便不通。後來用豬膽汁導出乾燥的糞便，投入水中，化成血色。也有人用鮮生地、地骨皮止血，結果病人腹部常常疼痛。」他又說：「丁甘仁常常用附子理中湯來治療出血的疾病，如果不是深入了解這個道理的人，是沒辦法跟他談論失血的治療方法的。」比鄭氏的闡述更加詳細。我每次治療出血的疾病，不管是吐血、流鼻血、牙齦出血、大小便出血，都不先區分陰陽，都會先止血，用大量甘草乾薑湯加入血餘炭，效果屢試不爽。取它辛甘化陽，苦甘化陰的作用。
然後再仔細觀察病情，按照方法治療。例如，有一位李先生牙齒出血，多年治療都沒辦法止血，反而牙齒鬆動，咀嚼食物時疼痛，打算全部拔掉牙齒裝假牙。他連續服用甘草乾薑湯加血餘炭五劑，就止住了血。因為牙齒屬於腎，接著用金匱腎氣丸治療，連續服用十劑，牙齒鬆動和咀嚼疼痛的症狀全部都好了。至於外感風寒阻塞氣機導致吐血，應該用升散清涼的方法治療，用桂枝、麻黃、葛根等方劑，但必須再三告誡，要仔細診斷病情是否確實，並且要減少原方劑量，才可以應用。
一般的吐血疾病，純粹由外感引起的很少，常常多數都潛伏有內在的原因。鄭氏只論述了大概的要點，唐容川的《血證論》比較詳細，可以參考。
**問：**大便出血像水注一樣，其中有什麼要點嗎？
**答：**大便出血的原因有很多，但總結起來主要有兩個：陰和陽。陰陽就是氣和血。血本來就是向下流動的，這是順著經絡的運行，而不是亂動。陽虛的人，大便出血像水注一樣，是因為下焦的陽氣不足，不能統攝血液；陰虛的人，大便出血像水注一樣，是因為下焦的陰液不足，陰虛則火旺，火旺就會迫使血液外溢。陽虛或陰虛，要觀察脈象和臉色，跟上面辨別吐血的方法相同。陽虛的出血，應該培養中下焦的陽氣，可以用四逆湯、理中湯，相關內容可以看陽虛門；陰虛的出血，應該培養中下焦的陰液，可以用瀉心湯、六味地黃湯、當歸補血湯，相關內容可以看陰虛門。
又有人問：大便前出血和便後出血，有什麼區別？回答說：大便前出血，是運行在大腸的血液失去常規；大便後出血，是脾胃的陰液失去常規。但也不必細分，只要觀察大便的硬或軟，來判斷腸胃的虛弱或實熱，還要觀察病人平時的生活習慣，以及外形是否有精神，就能判斷虛實。先出血而大便硬的，是胃火旺盛導致的，可以用人參白虎湯、麻仁丸；先出血而大便稀的，是脾不能攝血，可以用理中湯、建中湯；大便硬而後出血的，是心火旺盛，可以用導赤散；大便稀而後出血的，是心血虛弱，可以用補血湯、參棗湯。張仲景認為先大便後出血是遠血，用黃土湯治療；先出血後大便為近血，用赤小豆當歸散治療。