《醫理真傳》~ (7)
(7)
1. 雜問
黃土湯
地黃八錢，白朮一兩，附片一兩，阿膠八錢，黃芩五錢，甘草八錢，黃土二兩
赤小豆當歸散
赤小豆三升、即小紅豆，非太極豆。，當歸十兩
用藥意解
按黃土湯一方，乃先、後並補之方也。夫先便後血，是脾陽之衰，補脾必先助火，故用附子以壯元陽而補脾陽，又以白朮、甘草、黃土，專助脾中之氣，最妙在地黃、阿膠、黃芩，甘寒苦寒，以滋脾中之陰，水土合德，火土生成，不寒不燥，乃溫和之妙方，可使脾陰立復，而無漏血之虞，何憂此病之不除哉！
按赤小豆當歸散一方，乃解毒清熱之方也。病人既先血後便，是濕熱蘊釀已在大腸，而不在脾胃，大腸血液為熱所傷，失其常度。當大便欲出，氣機下行，而腸中之血，不啻若溝渠之水，得一團土草以趕之，而流行不已也。此方重在赤小豆，以清腸中之濕熱，又佐以當歸活血行氣之品，自然病可立瘳。仲景又立此方於狐惑門，詳《金匱要略》。
【闡釋】本條論下血主要在察下焦之陰虛或陽虛。陽虛者宜用四逆湯，理中湯之類，以培中、下焦之陽；陰虛者宜用瀉心湯、六味地黃湯及當歸補血湯以培中、下焦之陰。而糞前血與糞後血，則須由糞之溏、鞕，以判腸胃之虛、實。細析為胃火旺、脾不攝血、心血旺、心血虛四種，分別以人參白虎湯、麻仁丸、建中湯、理中湯、導赤散及補血湯、參棗湯施治。
末復引《金匱》以黃土湯治遠血，赤小豆當歸散治近血之例，而加以申說，謂前者為先後並補，溫涼併進，不寒不燥之妙方，功專在脾、胃。後者為解毒、清熱、活血、行氣之妙方，功專在大腸，故能對遠血、近血，各擅其長，均屬切要之論。祖國醫學對下血，或稱便血、瀉血、結陰，有腸風、臟毒、遠血、近血之分。
近血不專在大腸，亦有小腸出血的腸炎；遠血即現代醫學的上消化道出血，尤以胃及十二指腸出血為多見。其主要病機不外是火熱熏灼，胃、腸脈絡受阻，或中氣不足，脾、胃虛寒，血失統攝而溢入腸道，以致發生便血。筆者常按鄭氏所析要點，及方藥化裁以治此類病癥，無不應手取效。
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問曰：小便下血者，何故？
答曰：小便下血，其要有二，有痛不痛之分，痛則為血淋，照上治淋法治之，不痛則為尿血，多由脾中之陽不能攝脾中之陰血，流註闌門，（秘）〔泌〕清別濁之處，與水谷之濕氣，同滲入膀胱，而與尿俱出，故曰尿血。飲食定然減少，人困無神，法宜理中湯加桂元，或甘草乾薑湯加五味，以復脾中陰陽，自然尿血不作。若渴喜飲冷，善消食者，則為胃中風火妄動，逼血下行，法宜清胃，如人參白虎湯之類。亦有心移熱於小腸，而致血下行者，法宜清心，如導赤散之類。亦有沖、任有伏熱，逼血而致者，法宜清熱，如赤小豆當歸散，小柴胡加芩、連之類是也。學者即在上下四旁搜求病情，便可識也。
白話文：
黃土湯
生地黃八錢，白朮一兩，附子一兩，阿膠八錢，黃芩五錢，甘草八錢，灶心土二兩。
赤小豆當歸散
赤小豆三升（指小紅豆，不是太極豆），當歸十兩。
用藥的意義解釋
黃土湯這個方子，是同時補養先天和後天的方劑。大便先來，然後才出血，是脾陽衰弱的表現。要補脾，必須先幫助火氣，所以用附子來增強元陽、補益脾陽；再用白朮、甘草、灶心土，專門來幫助脾的氣機。最巧妙的地方在於用地黃、阿膠、黃芩，這些甘寒、苦寒的藥物，來滋養脾的陰液，使水和土的關係和諧，火和土互相生成，不偏寒也不偏燥，是一個溫和的妙方。它可以使脾陰快速恢復，不會再有漏血的憂慮，這樣病當然就能治好。
赤小豆當歸散這個方子，是解毒清熱的方劑。病人既然是先出血後大便，表示濕熱已經積聚在大腸，而不是在脾胃。大腸的血液被熱邪所傷，失去正常的運行軌道。當大便要出來的時候，氣機向下運行，而腸中的血液，就好像溝渠裡的水，遇到一團泥土雜草就跟著流出來，而且會持續不斷。這個方子的重點在於使用赤小豆，來清除腸中的濕熱；再佐以當歸這種活血行氣的藥物，病自然就能很快治癒。張仲景把這個方子放在「狐惑」這個類別中，詳細內容記載在《金匱要略》裡。
【闡釋】這段論述下血，主要是要觀察下焦是陰虛還是陽虛。陽虛的人應該用四逆湯、理中湯之類的方劑，來培養中下焦的陽氣；陰虛的人則應該用瀉心湯、六味地黃丸、當歸補血湯來培養中下焦的陰液。至於大便前出血還是大便後出血，則必須從大便的稀稠來判斷腸胃的虛實。仔細分析可以分為胃火旺、脾不攝血、心血旺、心血虛四種情況，分別用人參白虎湯、麻仁丸、建中湯、理中湯、導赤散和補血湯、參棗湯來治療。
最後又引用《金匱要略》裡用黃土湯治療遠血，用赤小豆當歸散治療近血的例子，加以說明，認為前者是同時補養先天和後天，溫涼藥物並用，不寒不燥的妙方，功效專注在脾胃；後者是解毒清熱、活血行氣的妙方，功效專注在大腸，所以能針對遠血和近血，各有擅長之處，這些都是很重要的論述。中醫對於下血，又稱為便血、瀉血、結陰，區分為腸風、臟毒、遠血、近血等不同的情況。
近血不單單是大腸出血，也有小腸出血引起的腸炎；遠血就是現代醫學的上消化道出血，尤其是胃和十二指腸出血最為常見。其主要的病機不外乎是火熱薰灼，胃腸脈絡受阻，或是中氣不足，脾胃虛寒，血液失去控制而溢入腸道，導致便血。我常常按照鄭氏所分析的要點，以及方劑藥物的變化來治療這類病症，都能取得很好的療效。
**問：**小便出血，是什麼原因？
**答：**小便出血的原因，主要有兩種，一種是痛的，一種是不痛的。痛的就屬於血淋，按照上面治療淋病的方法治療就行了；不痛的就屬於尿血，大多是因為脾中的陽氣不能控制脾中的陰血，導致血液流注到闌門（指泌別清濁的地方），與水穀的濕氣一同滲入膀胱，隨著尿液排出，所以叫做尿血。這時飲食一定會減少，人也會感到疲倦沒有精神，治療方法應該用理中湯加桂圓，或是甘草乾薑湯加五味子，來恢復脾中的陰陽，尿血自然就會停止。如果口渴喜歡喝冷的，而且容易餓，表示胃中有風火在作亂，迫使血液下行，治療方法應該清胃，例如用人參白虎湯之類的方劑。也有可能是心臟的熱邪轉移到小腸，導致血往下走，治療方法應該清心，例如用導赤散之類的方劑。也有可能是衝脈和任脈中有伏藏的熱邪，迫使血液下行，治療方法應該清熱，例如用赤小豆當歸散，或是小柴胡湯加黃芩、黃連之類的方劑。學醫的人應該從上下四旁仔細地去尋找病因，就能了解病情了。