周學海

《形色外診簡摩》~ 卷下 (9)

回本書目錄

卷下 (9)

1. 傷寒舌苔辨證篇二

出張石頑《傷寒緒論》,中間略據鄙見補註。

舌苔之名,始於長沙,以其邪氣結里,如有所懷,故謂之胎。(一謂之苔,如地之生苔者。)傷寒邪在表,則苔不生。邪熱傳裡,則苔漸生,自白而黃,黃而黑,黑甚則燥裂矣。要以滑潤而白者為表邪,灰黑濕潤無苔為陰寒,(此即舌質之變色也。)灰黑薄滑為夾冷食,皆不可用寒涼攻下之劑。

然中暑夾血,多有中心黑潤者,又不可拘此說。若黃黑灰色而乾燥紋裂者為熱極,萬無虛寒夾血之理。(亦有因極熱忽地飲冷而胃口之血瘀結,見黑苔者。)惟屢經汗下,舌雖干而有微薄苔,卻無燥裂芒刺,此為津液耗亡,不可誤認實熱而攻之,必致不救。《金鏡》三十六治法,舉世宗之。

又《觀舌心法》一百三十八圖,條分縷析,辨證最詳。其間論紅為瘟熱,紫為酒毒,黴醬為夾食,藍為肝臟純色,迥出前人未備,所嫌捨本逐末,未免繁紊無綱領。因括其捷要,辨論於下:

如白苔者,邪傷氣分,肺主氣而色白,又主皮毛,故凡白苔,猶帶表證;仲景以為胸中有寒,止宜和解,禁用攻下,攻下必致結痞,變證不測。若溫病、熱病,一發便壯熱,昏憒燥渴,舌正赤(此即舌質)而有白滑苔,即當用白虎湯汗之。(白虎湯雖可生汗,初起總宜略加表藥。

)時疫初起,舌上白苔如積粉者,達原飲解之。若傷寒邪入胃腑,則白苔中黃;邪傳少陰,則白中變黑。若純色為一經證,邊與中間兩色俱傳經證。若從根至尖直分兩路者,是合病與夾陰舌也。合病則白中兼兩路黃,夾陰則白中兼兩路黑潤及灰色也。從根至尖橫分兩三截苔色者,是並病舌也。

(合病並病,分別含混。合病者,一邪而傷兩經也,或雖由此經傳彼經,而仍是寒邪,謂兩經合病於一邪也。並病者,此經寒邪蘊為彼經熱病,或一經而有寒熱之兩病,謂兩邪並病於一身也。舌苔之直分橫截,與此渾不相涉。直分二三路者,以表裡分也。中間為里,兩邊為表,左為肝膽,右為脾胃。

橫分兩三截者,以三焦分也。尖為上焦,中為中焦,根為下焦,視其色以決其寒熱虛實也。)故尖白根黃,尖白根黑,及半邊苔滑者,雖證類不同,皆屬半表半裡。白苔多而滑、黃黑苔少者,表證多也,尚宜和解。黃黑苔多而白苔少,或生芒刺黑點乾燥者,里證多也,必下無疑。

雖中心黃黑,而滑潤邊白者,此為表證未盡。(所謂表證未盡,即風寒尚未全化熱也。鄙見即化熱,仍是表邪,與真正里證,總是不同。)傷寒則大柴胡兩解之,溫熱時疫則涼膈散或白虎合承氣攻下之。又傷寒壞病,雖白而厚,甚燥裂者,此為邪耗津液,宜小柴胡稍加芒硝微利之。

純白滑苔,為胃虛寒飲結聚膈上之候,每於十三四日過經致變,不可泛視也。一種白厚苔,如煮熟色到底不變者,必里挾寒物留滯不散,致脈伏不出,乃心脾氣絕,肺氣受傷也,慎不可下。(寒滯不化,可用溫下。)宜枳實理中湯,熱甚,合小陷胸下之。至於能食自利而白苔滑者,為臟結難治也。

黃連湯連理湯備急丸選用,間有得生者。

黃苔者,陽明腑實也。黃濕而滑者,為熱未盛,結當未定,不可便攻,攻之必致初硬後溏也。冬時宜確守此例,俟結定乃攻,不得已,大柴胡微利之。若在夏月,一見黃苔,便宜攻下。以夏月伏陰在內,多有下證最急而苔不燥者,不可泥也。若黃而燥者,為熱已盛,峻下無疑。

黃而生芒刺黑點者,為熱勢極。黃而瓣裂者,為胃液干,下證尤急也。諸黃苔皆屬胃熱,分緩急輕重下之。有種根黃而硬,尖白而中不甚干,亦不滑,短縮不能伸出,譫妄煩亂者,(與前條半表半裡證不同。)此痰挾宿食佔據中宮也,大承氣加生薑半夏主之。有舌色青紫(此即舌質。

)而苔卻黃厚,甚則紋裂,但覺口燥,舌仍不幹者,此陰證夾食也。(青紫是有瘀血,非陰證也,是濕邪蘊積,深陷於血分之象。)脈或沉細而伏,或虛大而澀,按其心下或臍旁硬痛,(結痰與瘀血相挾,多有此脈象證候。)而時失氣者,(若常失氣,非有宿食燥屎,即當為氣脫矣。

)急宜大承氣,另煎生附子大黃下之。若脈虛大者,黃龍湯主之,熱極煩躁者,更加生地、麥冬,夏月尤宜。若冬時陰證夾食,而舌上苔黃不燥者,宜用附子理中合小承氣下之。大抵舌有積苔,雖見陰象,亦是虛中有實,急當攻下無疑,但下法與尋常不同耳。又中宮有痰飲水血者,舌多不燥,不可因其不燥,而延緩時日致誤也。

凡溫病熱病稍見黃白苔,無論燥潤,即宜涼膈雙解。時行疫癘稍見白苔,即宜白虎、達原。若見黃黑,無論乾溼,大承調胃,急奪無疑。

黑苔者,少陰腎色也。(血分瘀濁之極也。燥硬而隱隱見紫者,是因熱灼,以致血敗。柔潤而隱隱見淡者,水飲結而氣不流行,以致血瘀也。)若五六日後,熱傳少陰,火乘水位,亢極之火,不為水衰,反兼水化,(五行空談,陋習也。此只是熱邪深入,陰液全乾,血瘀氣濁,發見枯滯之死色也。

)如火過炭黑是也。始因表證失汗,(所以瘀也。)致邪入少陰,下之即愈。然有屢下,熱不減,苔不退者,此必宿食留滯於中宮也,宜黃龍湯加炮薑、川連。有誤用汗下太過,津液枯竭,(所以瘀也。)而苔燥黑者,此為壞病,須量人虛實為治。虛者其苔必薄而潤,生脈散合附子理中;實者其苔必厚而燥,生脈合黃連解毒;(解毒即三黃湯。)一則陰虛陽亢,一則陽虛陰亢,不可不審。

熱勢盛劇,則黑苔上生芒刺,及燥裂分隔瓣者,須用青布蘸薄荷湯拭潤,更以薑片刮去芒刺,撅起隔瓣,看刺下瓣底,(即舌質也。)色紅可治,急下之;若俱黑,不治矣。又黑苔腐爛者,心腎俱絕;舌黑而捲縮者,肝絕;皆不可治。舌黑及灰或黃,而發疱生蟲腐爛,雖為濕熱,亦屬肝傷,俱為危候。

又中間一路潤黑燥苔,質潤而苔燥也。兩邊或黃或白者,兩感舌也。(此或夙有蓄血,內正虛,外邪實,非兩感也。篇中說兩感皆未合。)邊黃則調胃承氣,邊白則大柴胡下之。若中間一路黑滑薄苔,兩邊白滑,此表裡俱虛,胃中雖有留結,急宜附子湯溫之。凡黑苔多凶,(心氣為瘀血所阻,邪氣內潰甚速。

)黑而乾燥或芒刺瓣裂,皆為實熱,急宜下奪。黑薄濕潤,或兼白滑者,皆為陰寒,急當溫經也。一種中黑而枯,或略有微刺,色雖黑而中無積苔,舌形枯瘦,而不甚赤,(此即舌質。

)其證煩渴耳聾,身熱不止,大便五六日或十餘日不行,腹不硬滿,按之不痛,神識不昏,晝夜不得睡,稍睡或呢喃一二句,或帶笑,或嘆息,此為津枯血燥之候,急宜炙甘草湯,或生料六味丸,換生地,合生脈散,加桂,滋其化源,庶或可生。誤與承氣必死,誤與四逆亦死。

凡舌苔或半黃半黑,或半黃半白,或中燥邊滑,或尖干根潤,皆為傳並之邪,寒熱不和之候。大抵尖黑稍輕,根黑至重,黃黑宜大承氣,兼白者宜涼膈散,分緩急下之。若全黑,為死現舌,不治。(心血全瘀,)夏月熱病,邪火時火,內外燔灼,苔黑易生,猶可攻治。冬月傷寒,舌苔全黑,決難救也。

(此乃指黑而潤者,是血因寒而瘀,夏熱瘀易行,冬寒瘀難行也,若熱瘀,即冬夏皆凶。)然中暑誤認外感,而加溫復,多致中黑,邊極紅而潤,脈必虛大,急用白虎湯清之,虛者加人參竹葉。如更誤認陰寒,而與熱藥,必致煩躁不救也。夏月中暑,多有黑舌,黑而中乾者,白虎無疑。

黑而滑潤,或邊白者,必夾寒食。(前以此為兩感,為表裡俱虛,此以為夾寒食,當以此文為得之。然尚遺卻蓄血一證。蓄血有寒有熱,亦辨於苔之潤燥也。夾痰者,多見灰色之苔,總因邪氣關及血分致此。)古法用大順散,然不若理中合小陷胸最當。若直中少陰真寒,始病不發熱,舌心便黑色,(如此必昏厥矣。

)非由黃白變化,其苔雖黑而滑,舌亦瘦小,此真臟寒,必厥冷,自利嘔吐,脈沉遲,四逆附子輩急溫之,稍緩則不可救。

灰黑舌者,足三陰互病,如以青黃和入黑中,則為灰色也。(痰水主於脈中,致血微停瘀也。)然有傳經直中之殊,蓋傳經熱邪,始自白苔而黃,黃而灰黑,或生芒刺黑點,紋裂乾燥,不拘在根在尖,俱宜攻下泄熱,有淡灰色,中起深黑重暈者,(此病久寒熱互結,或夙有痰飲蓄血,又新加以停滯也。

若因內傳一次,即見一重也,於理難通,或者邪氣化寒、化熱、化燥、化濕,轉變一次,即增一重,亦或傷冷、傷熱、傷食、傷飲,多傷一次,即增一重也。)乃溫病熱毒。急用涼膈雙解治之。熱毒內傳一次,見暈一重,傳二、三次,見二、三重也。若見三重者,不治。若直中三陰,始病無燥熱,便見灰色,舌潤無苔,更不變別色者,此必內夾寒食,及冷痰水飲,或蓄血如狂等證,當隨證治之。

又有感冒夾食,屢經汗下消導,二便已通,而舌上灰黑未退或濕潤,或雖不濕,亦不幹燥者,不可因其濕,誤認為寒,妄投姜附。亦不可因其不潤,誤與硝黃。此因汗下過傷津液,虛火上炎所致,其脈必虛微少力,治宜救陰為急,雖無心悸脈代,當用炙甘草湯主之。內有生地、阿膠、麻仁、麥冬之甘潤,可以滋陰潤燥。

蓋陽邪亢盛,則用硝黃以救陰,陰血枯涸,則宜生地以滋陰,可不辨乎。

紅色者,心之正色也。若紅極為溫熱之毒,蘊於心胃,及瘟疫熱毒內盛也。若濕者,不可便下,解毒湯或白虎。紅中有白苔者,更感非時之寒也,桂枝白虎湯。紅中夾兩路灰色苔者,溫熱而夾寒食也,涼膈散加消導藥一、二味。紅中有黑苔者,熱毒入少陰也,大承氣合白虎湯。

紅極有黃黑芒刺者,熱毒入腑也,調胃承氣湯。紅極有紫紅斑,及遍身發斑者,陽毒入心也,人參白虎湯犀角、黃連。紅極而紋裂者,燥熱入肝也,大承氣加柴胡、白芍,甚則加芩、連。坑爛者,濕熱入脾也,小承氣加芩、連、半夏。白疱者,火氣燔灼也,(浮淺不入血脈,止起白疱。

)三黃石膏麻黃。紫瘡者,火氣鬱伏也,解毒湯。紅星者,(即紅珠鼓起也。)心包火炎也,涼膈散。一種柔嫩如新生,望之似潤,而燥涸殆甚者,為妄行汗下,津液竭也,多不治。急宜生脈散和人參三白湯主之。舌痿不能轉動者,肝絕,舌忽瘦而長,心絕也。

紫色者,酒後傷寒也。世俗庸愚,往往受寒,不服湯藥,用薑、蔥、酒發汗,汗未當而酒毒藏於心包,多有此證。(有化為濕溫者,有化為酒毒者,推其所以,皆由寒氣束於大表,酒力不能外行,而內積於胃與包絡也。)若純紫,或中間略帶白苔而潤者,宜葛根湯石膏。若紫中有紅斑,或紫而干黃,紫而短縮,俱宜涼膈散下之。

若全紫而干,如煮熟肝者,死肝色也,其證必厥冷,脈必沉滑。(血脈瘀阻,陽郁不達。)此陽極似陰也。急宜當歸四逆湯加酒大黃下之。(再加桃仁。)然多不救。(當歸四逆尚嫌近補,大黃又嫌泄氣。此證宜宣散,而化血通脈,使血開氣達。)大抵深紫而赤者,是陽熱酒毒,宜用苦寒解毒。

(宜重化瘀。)若淡紫而帶青滑者,是則中腎肝陰證,急宜吳茱萸湯四逆湯溫之。(宜兼化瘀。)然亦有中心生薄青紫苔,或略帶灰黑而不燥不濕下證復急者,此熱邪傷於血分也,犀角地黃湯加酒大黃微利之。(紅紫二舌,均指舌質言之,固無紅苔,亦斷無紫苔,其有見紫苔者,必舌面已腐,或微黑苔,與赤紅相映而然也。)

黴醬色苔舌者,乃夾食傷寒也。食填太陰,郁遏不得發越,久之盦而成醬色也。其證腹滿時痛者,桂枝加枳、樸、橘、半,痛甚加大黃。因冷食不消,加炮薑、厚朴,甚則調胃承氣加炮姜下之。如胃氣絕,脈結代,唇吊齒燥,下利者死。(按:此即沉香色也。總是血瘀氣濁所致。濕熱夾痰,亦常有之,不僅夾食也。)

藍苔色舌者,肝臟純色也。(含糊。)傷寒日久,屢經汗下,失於調理,致胃氣傷極,心火無氣,脾土無依,則肺金不生;肝木無制,侮於脾土,故苔色如靛;或兼身生藍斑,乃心脾肺三臟氣絕於內也,必死。如微藍色,而不甚深,或略見藍紋者,為木受金傷,臟氣未絕,脈不沉澀,而微弦者,可治。(此語極有道理,惜欠發明。

沉澀者,正氣不至,脈形斷續不勻也。微弦者,氣能至而血阻之,故脈形繃急也。)小柴胡加肉桂、炮姜主之。(按:常見癇厥,及胃氣久痛者,舌體全藍,此亦瘀血在胃,肝氣不舒也。故青黑藍絳,皆謂之濁,皆涉血分,須辨寒、熱,燥、濕及痰血、宿食、燥屎、症塊而治之,總以鬆動血分為主。)舌之證類雖繁,不外八種苔色,撮其大要,亦辨證之一助也。

(張石頑《傷寒緒論》。)