《傷寒指掌》~ 卷三 (3)

1. 喘（新法合參景岳金鑑葉案）

喘症之因。大抵三法前多實喘，三法後多虛喘。在肺為實，在腎為虛。實喘宜開太陰，虛喘宜固少陰。外感之喘治肺，內傷之喘治腎。

邵評：喘有風寒、火邪、水氣、痰飲、寒包火鬱等因。由於外邪在肺，是為實喘。下焦元海無根，腎虛氣逆而發喘者，為虛喘。實喘宜開肺，虛喘宜固腎。至三法者，汗、吐、下也。雖云三法前多實，三法後多虛，然亦不可執。總之，外邪為實，宜治肺；內傷為虛，宜治腎。

虛實之辨。實喘：氣急、張口、抬肩、欠肚；虛喘：氣短、似喘非喘，而不張口、抬肩、欠肚也。

實喘：肺氣不得宣暢，滿悶只在膈間。虛喘：腎氣不能接續，阻塞在於氣道。

邵評：實喘由肺有外邪，氣不宣暢，而氣急發喘。病在上焦，故滿悶只在膈間也。虛喘由腎氣不納，虛氣上逆，短氣發喘。病屬下元虧乏也。

太陽病不解，用小青龍湯治喘者，治水氣干肺也；用桂枝湯加厚朴杏子治喘者，治寒邪在肺也；用麻杏石甘湯治喘者，治寒包肺火也。（述古）

邵評：表有風寒，內挾水飲，犯肺而喘，用小青龍散邪滌飲。若寒邪在表，氣鬱於肺而作喘，用桂枝加樸杏散寒下氣。但寒無汗而喘者，用麻黃湯；此則肺有火邪，外寒包住內火，故以麻黃湯去桂枝，而加石膏。

陽明病：發熱、汗出、不惡寒、胸滿而喘，用梔子豉湯者，此陽明內熱出表，非治外感也。又陽明病，直視微喘，用承氣者，此陽明壞病也。（述古）

邵評：胸中為陽明之表，滿而喘者，熱上擾而氣不下降也。邪在膈間，用梔豉湯以泄膈間熱邪，此陽明經病之表症。若陽明腑病，直視微喘者，由於誤治，而陰傷邪實，用承氣者，去邪以救正也。

傷寒有暴感寒邪，惡寒無汗，頭疼身痛，寸脈沉伏，而喘急者，此寒邪鬱於太陽，痰氣交阻於肺也。法當開太陽之邪，用麻黃、川桂枝、半夏、杏仁、旋覆花、紫蘇葉、橘紅、生薑、白芥子之類，辛溫汗之。

邵評：肺與太陽，均為主表。太陽表邪不解，每每上侵於肺，故開太陽表邪，即是開肺，治法本相通也。此開肺疏表、滌痰降氣之法。

如外感寒邪，內束伏火，咳喘煩渴，氣口脈沉而數者，宜外散寒邪，內清肺火。麻杏石甘湯加桑皮、枯芩、桔梗主之。

邵評：此肺熱火盛，輕寒抑遏於表，只用麻黃一味散表，余俱開肺清火之劑。此條寒包肺火，與上條表寒侵肺不同。上條辛溫散表為治，此條辛涼開肺為主。病情不同，治法亦異，最當詳辨。

若咳嗽口乾，氣逆而喘，而不頭痛惡寒者，火邪在肺也。當以瀉白散加二母、枯芩、羚羊角之類，以瀉肺火。

邵評：此肺火發喘，外無表寒，與上二條不同，只清肺火為治。

若氣逆咳喘，胸膈凝悶，氣口脈閉，喘咳有痰聲者，痰喘也。治痰為主，如前胡、蘇子、杏仁、葶藶子、橘紅、象貝、蔞霜、半夏、桑皮、枳殼、薄荷、桔梗、竹瀝、薑汁之類，選用。

白話文：

喘的病因，大致上來說，在施行汗、吐、下三法之前，多半是實喘；三法之後，多半是虛喘。實喘的病位在肺，虛喘的病位在腎。實喘宜疏通太陰經，虛喘宜溫補少陰經。外感引起的喘症，治療應著重於肺；內傷引起的喘症，治療應著重於腎。

喘的成因包括風寒、火邪、水氣、痰飲、寒包火鬱等。外邪侵犯肺部，導致實喘；下焦元氣不足，腎虛氣逆而致喘，則為虛喘。實喘宜疏通肺氣，虛喘宜溫補腎氣。雖然說三法（汗、吐、下）之前多為實喘，之後多為虛喘，但也不能一概而論。總而言之，外邪導致的實喘，應治療肺；內傷導致的虛喘，應治療腎。

虛實喘的辨別：實喘表現為氣急、張口、抬肩、腹部凹陷；虛喘則表現為氣短、似喘非喘，而不張口、抬肩、腹部凹陷。

實喘是因為肺氣不能宣暢，胸悶侷限於膈肌部位；虛喘是因為腎氣不能接續，氣道阻塞。

實喘源於外邪侵犯肺部，氣機不暢，導致氣急而喘，病位在上焦，因此胸悶侷限於膈肌部位。虛喘源於腎氣不足，虛氣上逆，氣短而喘，病位在下焦元氣虧乏。

太陽病不解，用小青龍湯治療喘，是治療水氣阻塞肺部；用桂枝湯加厚朴、杏仁治療喘，是治療寒邪侵犯肺部；用麻杏石甘湯治療喘，是治療寒邪阻塞肺火。

表證有風寒，內有水飲，犯肺而喘，用小青龍湯散邪祛飲。如果寒邪在表，氣鬱於肺而喘，則用桂枝湯加厚朴、杏仁散寒降氣。如果寒邪不發汗而喘，則用麻黃湯。這是因為肺部有火邪，外寒阻遏內火，所以用麻黃湯代替桂枝湯，並加入石膏。

陽明病，發熱、出汗、不惡寒、胸悶喘，用梔子豉湯，這是陽明經內熱外洩，並非治療外感。此外，陽明病，輕微喘，則用承氣湯，這是陽明經腑病。

胸中屬陽明經的表證，胸悶而喘，是熱邪上擾，氣機不能下降，邪氣在膈肌部位，用梔子豉湯泄去膈肌部位的熱邪。這是陽明經表證。如果陽明經腑病，輕微喘，是因治療錯誤，導致陰液受損，邪氣實盛，則用承氣湯，去除邪氣以扶正。

傷寒，暴感寒邪，惡寒無汗，頭痛身痛，寸脈沉伏，而喘急，這是寒邪鬱滯於太陽經，痰氣阻滯於肺部，應疏通太陽經的邪氣，使用麻黃、川桂枝、半夏、杏仁、旋覆花、紫蘇葉、橘紅、生薑、白芥子等辛溫發汗之藥。

肺與太陽經都屬表證，太陽經表邪不解，常常上犯於肺，所以疏通太陽經的邪氣，也就是疏通肺氣，治療方法是相通的。這是疏通肺氣、疏通表邪、化痰降氣的方法。

如果外感寒邪，內有伏火，咳嗽喘息、煩渴、氣短、脈沉而數，應該外散寒邪，內清肺火，用麻杏石甘湯加桑白皮、黃芩、桔梗。

這是肺熱火盛，輕微的寒邪被壓抑於表證，只用麻黃一味散表，其餘都是疏通肺氣、清肺火的藥物。這條方劑是治療寒邪包住肺火的，與上面那條表寒侵犯肺部不同。上面那條用辛溫散表，這條用辛涼疏通肺氣為主，病情不同，治療方法也不同，必須仔細辨別。

如果咳嗽口乾，氣逆而喘，但無頭痛惡寒，這是肺部火邪，應該用瀉白散加生地、麥冬、黃芩、羚羊角等，以瀉肺火。

這是肺火導致喘，外無表寒，與上面兩條不同，只清肺火即可。

如果氣逆咳嗽喘息，胸膈凝滯，氣短脈弱，喘咳有痰聲，這是痰喘，治療以化痰為主，可以使用前胡、蘇子、杏仁、葶藶子、橘紅、海蛤殼、海螵蛸、半夏、桑白皮、枳殼、薄荷、桔梗、竹瀝、薑汁等藥物，根據病情選用。