《傷寒指掌》~ 卷一 (7)
卷一 (7)
1. 胃實不便
大便難。大便硬。燥矢。悉屬裡症。宜承氣下之。然必候其舌苔黃厚焦刺。腹中硬滿脹痛。方可議下。
邵評：用下須有真憑實據。
按承氣症。後人以熟地、歸、芍養陰之品。用代大黃。芒硝等藥者非。蓋傷寒熱病。每每不得大便。若腹中無痞滿硬痛之狀者。非承氣症。外雖有潮熱譫語自汗等症。亦只宜清火潤燥養陰。聽其自然。不可攻下。所謂下不嫌遲也。必腹中痞滿實而脹痛者。方是承氣的症。斯時燥矢積壘胃底。
陽土亢極。腎水欲涸。若不急下。則地道不通而死。故以芒硝軟堅。樸實推送。大黃達下。則燥矢得下。腸胃通和而解。所謂土鬱奪之也。養陰之品。惟宜施於汗後餘熱未退。二便雖秘。絕無硬滿之苦者。此法方為切當。附記於此。以俟臨症者審察焉。
邵評：辨津枯。熱結與燥實。治法大異。最宜著眼。
白話文：
便秘、大便乾燥堅硬，這些都是裡症（內臟疾病），應該用承氣湯瀉下。但是，必須等到舌苔黃厚焦燥、腹部堅硬脹滿疼痛，才能考慮使用。
瀉下的用藥必須要有確實的證據。
承氣湯的應用，後世有人用熟地黃、當歸、白芍等滋陰藥物代替大黃、芒硝，這是錯誤的。因為傷寒熱病患者常常便秘，但如果腹部沒有痞滿、堅硬疼痛的情況，就不是承氣湯的適用症候。即使有潮熱、譫語、自汗等症狀，也只應該清熱潤燥、滋陰養陰，讓病情自然好轉，不可以攻下，所謂「瀉下不嫌遲」。只有腹部痞滿堅實脹痛，才是承氣湯的適用症狀。此時燥屎積聚在胃底，陽氣亢盛極度，腎水將要枯竭，如果不緊急瀉下，則氣機不通暢而危及生命。因此用芒硝軟化堅硬的糞便，大黃則能促進排便，使腸胃通暢而痊癒，這就是「瀉去鬱結之氣」。滋陰藥物，只適用於汗後餘熱未退，二便雖然不通，但完全沒有腹部堅硬脹滿疼痛的情況，這種情況下使用滋陰藥物才是恰當的。特此附記，供臨床醫生參考。
辨別津液枯竭、熱結和燥實，治療方法大不相同，這是最應該注意的地方。
2. 自汗
衛氣者。護衛皮膚腠理也。邪氣干之。則衛氣不能外固。而津液走泄。漐漐然汗出矣。風與暑濕之邪。皆令自汗。寒邪傷於營衛。則膚腠閉密。故無汗。及邪傳裡為熱。則營衛通。腠理開。亦令汗自出矣。
邵評：寒邪在表則無汗。風暑濕邪及邪傳裡。俱有自汗。
若汗出惡風。及微惡寒者。皆表未解。而為陽明表症。宜解肌。桂枝湯。至於漏不止而惡風。及發汗後反惡寒者。此屬表虛。宜溫之。玉屏風加附子。
邵評：表邪與陽虛自汗異治。
若身熱汗出。不惡風寒者。此為表解。屬裡。為陽明本病。大熱煩渴。白虎症。便硬譫語。承氣症。
邵評：自汗屬陽明。有經熱腑實之不同。
似陽明症，一曰柔痙。發熱汗出。不惡寒。似陽明。而身反張為異。一曰風溫。汗出身熱。似陽明。而脈浮身重多眠為異。（以上參準繩）
邵評：柔痙與風溫二症。俱有自汗。似屬陽明。察其見症非陽明。恐人誤認。故特揭出。
傷寒奧旨云。傷風則惡風自汗。傷濕則身重自汗。中暑則脈虛煩渴自汗。濕溫則妄言自汗。風溫則鼾眠自汗。柔痙則搐搦自汗。陽明則潮熱自汗。勞倦則身倦自汗。亡陽則漏不止自汗。
邵評：自汗各有因。當分因施治。
白話文：
自汗是因為人體的衛氣，負責保護皮膚和肌膚組織。如果外邪入侵，衛氣就無法抵禦，體內的津液就會外洩，於是就出現汗出不止的現象。風、暑、濕邪都會導致自汗。如果寒邪侵犯到營衛，則皮膚肌膚組織會閉合緊密，所以不會出汗；但如果邪氣入侵內裡化為熱邪，則營衛通暢，肌膚組織也會打開，也會導致自汗。
寒邪在體表則不出汗，風、暑、濕邪以及邪氣入侵內裡都會引起自汗。
如果出汗後怕風，或稍微有點畏寒，都是體表邪氣未解，屬於陽明表證，應該解表散寒，可以使用桂枝湯。如果汗出不止還怕風，或者發汗後反而畏寒，這是屬於體表虛弱，應該溫補，可以使用玉屏風散加附子。
表邪引起的和陽虛引起的汗出不止，治療方法不同。
如果身體發熱出汗，但不畏風寒，這是體表邪氣已解，屬於裡證，是陽明本病，如果伴隨大熱煩渴，是白虎湯證；如果大便乾燥、神志不清，是承氣湯證。
自汗屬於陽明病症，但又有經熱和腑實的區別。
有些症狀類似陽明，一種是柔痙，發熱出汗，但不畏寒，類似陽明，但身體反弓是其特徵；另一種是風溫，出汗、發熱，類似陽明，但脈浮、身體沉重、嗜睡是其特徵。
柔痙和風溫這兩種病症都會自汗，類似陽明，但仔細觀察其症狀並非陽明，以免誤診。
傷風則怕風且自汗；傷濕則身體沉重且自汗；中暑則脈虛、煩渴且自汗；濕溫則胡言亂語且自汗；風溫則鼾睡且自汗；柔痙則抽搐且自汗；陽明則潮熱且自汗；勞累則疲倦且自汗；陽氣耗損則汗出不止。
自汗的原因有很多，應根據不同的原因進行治療。
3. 不眠
有承氣症。脈弦長。小便不利。大便乍難乍易。微熱。喘冒不得臥者。燥屎也。
邵評：燥屎內結不眠。必兼有腹脹硬之症。宜以小承氣湯加川連清下之。有梔豉湯症。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。咽燥口苦而喘。煩躁不眠者。內熱欲出也。
又有汗吐下後。虛煩不得眠。反復顛倒。心中懊憹。亦梔子豉湯。或竹葉石膏湯。
白話文：
不眠
患者有承氣湯證的症狀，脈象弦長，小便不通暢，大便時通時不通，略微發熱，呼吸喘促無法平臥，這是燥屎（大便乾燥）引起的。
邵氏評述：燥屎結積於內而導致失眠，必定伴隨腹脹硬痛的症狀。應該服用小承氣湯，再加川連（川楝子）以清熱通下。如果出現梔子豉湯證的症狀：發熱出汗，不惡寒反惡熱，咽喉乾燥口苦並伴隨呼吸喘促，煩躁不安而失眠，這是體內熱邪欲外出表所致。
另外，如果患者因汗、吐、瀉之後，出現虛煩不得眠、輾轉反側、心中煩悶的情況，也應該使用梔子豉湯，或者竹葉石膏湯。
4. 頭汗出
發黃頭汗出者。熱不得外越而上泄也。背強惡寒。頭汗出者。寒濕客搏經絡也。
下血譫語。頭汗出者。熱入血室也。虛煩懊憹。頭汗出者。邪客胸中。熱氣蒸於上也。水結胸。頭汗出者。水氣停蓄。不得外行也。往來寒熱。頭汗出者。火邪熏灼上炎也。皆當分門施治。
邵評：少陽木火上炎而頭汗。亦屢見之。
關格症。不得尿。頭無汗者生。有汗者死。濕家誤下。額上汗出微喘。小便不利者死。（以上參準繩）
邵評：微喘額汗。陽從上脫。小便不利。陰已下竭。陰陽離決。安得不死。
按陽明熱不得越。上蒸於首而頭汗出者。不惡寒而惡熱。寒濕客摶於經。而頭汗出者。必惡風惡寒。（參金鑑）
邵評：此辨寒熱濕邪在表在裡之法。語最簡當。
白話文：
頭汗出
頭髮黃黃的伴隨頭汗，是體內熱氣無法外散，向上衝出所致。背部僵硬、怕冷又流頭汗，則是寒濕之邪侵犯經絡所引起。
下血又神志不清伴隨頭汗，是熱邪侵入血分。虛煩心煩意亂伴隨頭汗，是邪氣侵犯胸中，熱氣蒸騰向上所致。水腫積聚於胸部伴隨頭汗，是水氣停滯，無法排出。反覆寒熱伴隨頭汗，是火邪熏灼向上蔓延所致。這些情況都需要根據不同的病因進行治療。
邵氏評注：少陽經的木火之氣上炎導致頭汗，也是常見的症狀。
關格症（指尿路阻塞）無法排尿，沒有頭汗則能活，有頭汗則會死。若是屬於濕邪引起的疾病，錯誤使用瀉下藥物，額頭出汗、呼吸略微急促，且小便不利者也會死亡。
邵氏評注：呼吸略微急促、額頭出汗，代表陽氣從上部脫失；小便不利，代表陰氣已耗竭，陰陽離決，怎麼能不死呢？
按：陽明經的熱邪無法外散，向上蒸騰到頭部而導致頭汗，這種情況不畏寒而畏熱。而寒濕之邪阻塞經絡而導致頭汗，則一定會怕風怕冷。
邵氏評注：這段文字說明了如何辨別寒熱濕邪是在表還是裡，簡潔明瞭。
5. 手足汗
胃主四肢。為熱聚於胃。其津液旁達於手足也。陽明病。手足汗。潮熱譫語。便硬者可下。若陽明胃土中寒。脾不約束。津液橫溢四肢。猶如陰盛霪雨滂沱。故汗出而冷也。陽虛失運。中寒不化。故不能食。而小便不利也。大便必先硬後溏。今雖便硬。手足汗出。非陽明實熱者比。不可攻。攻之必作固瘕。宜厚朴甘草生薑半夏人參湯。（以上合參準繩金鑑）
固瘕。硬屎下後。即瀉清水也。
白話文：
手足汗
胃經主管四肢，手足多汗是因為胃部有熱，胃液運行到手足所致。若為陽明經病證，出現手足汗、潮熱、譫語（胡言亂語）、大便秘結等症狀，可以服用瀉下藥。但如果陽明經（胃）虛寒，脾臟失調，無法約束津液，導致津液四溢於四肢，如同陰氣盛而導致的連綿大雨，則會出現汗出冷的現象。陽氣不足，運化失常，寒邪內停，所以會食慾不振，小便不利，大便會先硬後稀。現在雖然大便秘結，卻伴有手足汗出，這與陽明經實熱證不同，不可以使用攻邪的方法治療，否則會導致腹部腫塊（固瘕）。應該服用厚朴、甘草、生薑、半夏、人參湯。 （以上參考《參準繩金鑑》）
如果腹部腫塊形成，大便堅硬排出後，接著會瀉出清水樣大便。
6. 潮熱
屬陽明裡症。陽明旺於申酉。故潮熱發於午後。如潮信之按時。故名潮熱。陽明病。潮熱譫語。大便硬者。可與承氣。不硬不可與。若陽明病。潮熱。大便溏。小便自利。胸脅滿不去者。小柴胡湯。
白話文：
潮熱是陽明經的內在病症。陽明經的氣血最盛在申時（下午3-5點）和酉時（下午5-7點），所以潮熱發作在午後，像潮水一樣按時漲落，因此稱為潮熱。
如果患有陽明經的疾病，出現潮熱、神志不清（譫語），大便乾燥的，可以服用大承氣湯；如果大便不乾燥，則不能服用。
如果患有陽明經的疾病，出現潮熱、大便稀溏、小便通利，胸脅部脹滿不適的，則應該服用小柴胡湯。
7. 譫語
譫語譫語。皆胃中熱甚。心為熱冒。則神識昏亂。而語言謬妄也。諸症譫語。脈短者死。脈自和者愈。
邵評：譫語為胃熱。有虛熱實熱之不同須。分別治之。譫語氣短為氣虛。正虛不能勝邪。故死。
陽明胃實。則潮熱譫語。汗出脈滑疾。胃中有燥屎也。宜下之。他如發汗後。下利後。下血後。俱有譫語。悉屬虛。（參準繩）金鑑云。心氣實熱而神有餘。則發為譫語。譫語為實。故聲長而壯。亂言無次。數數更端也。心氣虛熱而神不足。則發為鄭聲。鄭聲為虛。故音短而細。
只將一言。重複呢喃也。凡譫語鄭聲。與陽經同見者。均屬熱證。可以攻之。與陰經同見者。總為寒證。可以溫之。若陽經無可攻之證。當清解之。陰經無可溫之證。當清補之。
白話文：
譫語是指胡言亂語，都是因為胃中熱盛，心火上炎，導致神志不清，說話語無倫次。各種情況下的譫語，脈象短促的會死亡，脈象平和的則會痊癒。
譫語是由於胃熱引起的，但虛熱和實熱有所不同，必須區別治療。譫語伴隨氣短，是氣虛，正氣不足以抵禦邪氣，所以會死亡。
陽明胃實熱，會出現潮熱、譫語、出汗、脈象滑數等症狀，胃中還有乾燥的糞便，應該瀉下治療。其他情況，例如發汗、下痢、下血後出現譫語，都屬於虛證。 《準繩》、《金鑑》記載，心氣實熱，神氣旺盛，則會出現譫語，譫語屬實證，所以聲音洪亮有力，胡言亂語，反覆無常。心氣虛熱，神氣不足，則會出現低聲細語，屬虛證，聲音低弱細小，只會重複單個詞語。
總而言之，譫語和低聲細語，如果與陽經證候同時出現，都屬於熱證，可以攻邪治療；如果與陰經證候同時出現，都屬於寒證，可以用溫補的方法治療。如果陽經證候無需攻邪，則應清熱解毒；陰經證候無需溫補，則應清補。