《傷寒指掌》~ 卷三 (10)
卷三 (10)
1. 下利（述古）
邵評：此三陰自受寒邪而下利之正法。
三陰熱邪下利。太陰有暴煩下利。腹滿大痛。咽乾而渴之症。少陰有自利清水。色純青。心下痛口乾燥之症。俱是轉屬陽明。宜承氣輩主之。少陰又有四逆。泄利下重。小便不利。腹中痛之症。亦屬熱邪。宜四逆散。厥陰熱利下重。渴欲飲水。脈弦而數。此風木熱邪乘脾。白頭翁湯主之。
邵評：陽經熱邪。傳入太陰。熱灼津傷。轉屬陽明。而成胃實見症。皆熱實之象。故可用下法。若少陰熱並陽明之症。少陰經中熱極。則迫其水下流。而腎水燥。燥則腸中之物更堅。故利清水。色純青者。腎弱而肝反侮之也。心下痛為實。口乾燥為熱。用大承氣急下燥屎以存津也。
至於四逆。四肢逆冷也。陽氣不達於四肢。故逆冷。泄利下重。是陽邪下陷入陰。陽內而陰反外。陰陽脈氣不順接也。小便不利腹痛。水氣為患也。用四逆散和解表裡之邪。惟熱邪傳入厥陰。為協熱下利。熱利下重。乃濕熱穢氣鬱遏於下焦廣腸。故魄門重滯。雖利而難出也。
渴欲飲水者。以里有熱。傳經之邪。厥陰受之也。弦為肝脈。數則裡熱也。用白頭翁辛淡以除邪氣。連柏苦寒以清熱。秦皮苦涼性澀。入厥陰而止利也。
又評：少陰四逆者。四肢厥冷也。此非熱厥。乃太陽初受寒邪。便入少陰之症。少陰為陰樞。邪氣居之。可進可退。故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪。此少陰氣分之下劑也。
凡厥陰病。先發厥。後發熱。不退者。必便膿血也。脈數有力。從陽治。脈沉無力。從陰治。
邵評：熱不退者。陽邪盛也。陽盛則傷陰絡。故知必便膿血也。便血而脈數有力者。宜滋陰清熱。從陽治之。脈沉無力者。當溫中和營。從陰治之。
白話文：
下利（述古）
邵氏評述：這三陰經受寒邪而導致腹瀉的正確治療方法。
三陰經熱邪引起的腹瀉，症狀各異：太陰經的腹瀉表現為突然發作，腹瀉不止，腹部脹滿疼痛，口乾咽燥；少陰經的腹瀉則表現為自行腹瀉，排出清澈的青色水樣便，心下部疼痛，口乾；這些情況最終都會轉化為陽明經證候，因此應該使用承氣湯類方劑治療。少陰經還有一種情況，即四肢厥冷、泄瀉下墜、小便不利、腹部疼痛，也屬於熱邪，應使用四逆散治療。厥陰經的熱邪腹瀉，表現為下墜感明顯，口渴想喝水，脈象弦數，這是風木熱邪侵犯脾胃，應使用白頭翁湯治療。
邵氏評述：陽經的熱邪傳入太陰經，熱邪灼傷津液，轉化為陽明經的實證，都是熱邪實證的表現，因此可以用下法治療。如果少陰經的熱邪與陽明經的證候同時出現，少陰經的熱邪達到極點，就會迫使體液下流，導致腎水不足，而腎水不足則會使腸道內容物更加乾燥，所以才會出現清澈的青色水樣便，這是腎虛而肝氣反過來侵犯脾胃的結果。心下部疼痛是實證，口乾是熱證，因此使用大承氣湯急下燥屎，以保留津液。
至於四肢厥冷（四逆），是因為陽氣不能到達四肢，所以四肢冰冷。泄瀉下墜是因為陽邪下陷陰經，陽氣內陷而陰氣外浮，陰陽脈氣不能順利溝通。小便不利、腹部疼痛，是水氣造成的疾病。因此，使用四逆散來調和表裡邪氣。只有當熱邪傳入厥陰經，才會有協同熱邪引起的腹瀉，下墜感明顯的腹瀉，是濕熱穢濁之氣鬱結在下焦的大腸，因此魄門（肛門）阻塞，雖然腹瀉但排便困難。
口渴想喝水是因為體內有熱邪，傳經的邪氣侵犯了厥陰經。脈象弦細是肝脈的表現，脈象數則是裡熱的表現。使用白頭翁辛涼以去除邪氣，連翹苦寒以清熱，秦皮苦寒澀，入厥陰經以止瀉。
再評述：少陰經的四逆證，表現為四肢厥冷，這不是熱邪引起的厥冷，而是太陽經初受寒邪，寒邪直接進入少陰經所致。少陰經是陰經的樞紐，邪氣停留在此，可以進可以退，所以少陰經的疾病症狀變化多端，因此選用四逆散來散解四逆的邪氣，這是少陰經氣分的下法治療。
凡是厥陰經的疾病，先發作厥逆，然後發熱，如果熱邪不退，必然會出現便血的情況。脈象數有力，從陽治；脈象沉細無力，從陰治。
邵氏評述：熱邪不退，是陽邪盛的表現，陽邪盛則會損傷陰液，所以就知道必然會出現便血。便血而脈象數有力，應該滋陰清熱，從陽治；脈象沉細無力，應該溫中和營，從陰治。
2. 下利（新法）
凡傷寒熱邪正盛之時。必在陽明胃經。陽明以胃實為病。故大便不通。然火症往往下黃黑稠黏之物。此熱邪下逼大腸。非痢也。雖通仍作不通論。只用清火解毒以治陽明。其利自止。
邵評：熱結腸胃。下迫大腸而下注。治宜清化火熱。
如傷寒熱症。下痢純清水或黃沫。潮熱腹硬。脈沉滑有力者。此名旁流。因腸中有燥矢阻塞。水漿從旁滲出。病在陽明。非關脾也。導去燥矢。其痢自止。
邵評：所下皆是水沫。吃下之湯水。隨熱下注。腸中有燥屎內結。水從旁流也。下其燥矢。熱退則愈。蓋燥矢在腸。水從旁流。非下不可。
有陽明火症。邪火不殺穀。吃湯下湯。吃水下水。此有陽明實症可據。非若脾腎俱敗者比。亦只清其火邪。其痢自止。
邵評：胃中火盛。水穀消化不及。則穀不化。火性急速。不能停留。故一吃即利。此火迫下注。必有實熱見症。實火脈象形於外。與脾腎陽虛火衰。不能消化。下利清穀者。大相天淵。清化胃中邪火。利可自止。
有一種外感風寒。內傷飲食。其症頭疼惡寒發熱。噁心飽悶。腸胃窘迫。而泄痢者。此表裡俱病。法當外散表邪。內消積滯。不在傷寒變病之例。
邵評：表裡交病。外邪內迫而下利。宜疏表和里。兩解治之。如枳、桔、梔、豉加葛根、焦雞金。最妙。
有一種表熱裡寒之症。初起頭痛惡寒發熱。繼即下痢清穀。脈浮而遲。口不渴飲。俗名漏底傷寒是也。良由其人脾胃本虛。一感外邪。即得直入腸胃。不在太少留連。速當溫中散寒。加紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬朮、乾薑。
邵評：此與上條有輕重虛實之不同。上條表有風邪。而內傷飲食。是表裡俱實。此條表有熱邪。而里則虛寒。是表實裡虛。中陽虧乏。表邪乘虛內入。直走腸胃而下利也。治宜溫運中陽。外散表寒。與上條治法不同。此方治脾胃中虛有寒。表邪入里而下利。的是正法。
若陽邪傳裡。熱邪攻於腸胃。而變下利膿血者。重症也。然亦有寒熱之分。蓋邪至三陰。為日已久。實者則從陽化熱。虛者則從陰化寒矣。如少陰下利。用豬苓湯者。從陽化熱也。用桃花湯者。從陰化寒也。辨症之法。以脈數有力為熱。脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱。舌潤不渴屬寒。
小便赤澀屬熱。清白屬寒。下利腸垢屬熱。鴨溏屬寒。熱利臍下必熱。寒利臍下必寒。熱利當清其腸。寒利當溫其下。
邵評：陽經熱邪傳於裡。有化寒化熱之不同。辨別精明。須熟記之。
凡傷寒疫癘。熱邪傳裡。下利腸垢。或下鮮血。小溺赤澀。舌苔黃燥如刺。或紅刺如楊梅狀。身熱口渴。六脈洪數。臍腹大痛者。此熱毒內攻腸胃也。不治則爛矣。急用大黃、芩連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類。下之清之。繼用鮮生地數兩。代大黃與之。以養陰解毒。若下利腸垢。
白話文：
凡是傷寒導致熱邪盛行的時候，必定在陽明胃經。陽明經以胃實為病，所以大便不通。然而火症往往排出黃黑稠黏的糞便，這是熱邪下逼大腸引起的，並非痢疾。雖然排便了，但仍要按不通暢來處理，只需用清熱解毒的方法治療陽明經，腹瀉自然會停止。
邵氏評注：熱邪結聚在腸胃，下迫大腸而導致腹瀉。治療應以清化火熱為主。
如果傷寒熱症患者腹瀉排出的是純清水或黃色泡沫，伴有潮熱、腹部堅硬，脈象沉而滑且有力，這叫做旁流。這是因為腸道中有乾燥的糞便阻塞，水分從旁邊滲出來。病在陽明經，與脾臟無關。導出乾燥的糞便，腹瀉自然會停止。
邵氏評注：所排出的都是水和泡沫，喝下去的湯水，隨著熱邪一起下注。腸道中有乾燥的糞便積結，水從旁邊流出。必須排出乾燥的糞便，熱邪退了病也就好了。因為乾燥的糞便阻塞在腸道，水從旁邊流出，不得不排出。
如果陽明經火症患者，邪火不傷及食物，喝湯就拉湯，喝水就拉水，這是陽明經實症的表現，與脾腎俱虛者不同。同樣只要清解火邪，腹瀉自然會停止。
邵氏評注：胃中火盛，水穀消化不及，則食物無法消化，火性急躁，不能停留，所以一吃就拉肚子。這是火邪下注，必定有實熱的症狀。實熱的脈象會表現在體外，與脾腎陽虛火衰，無法消化，腹瀉排出清稀食物者，完全不同。清化胃中邪火，腹瀉就能自止。
有一種外感風寒，內傷飲食的病症，症狀是頭痛、惡寒發熱、噁心、飽脹、腸胃不適而腹瀉，這是表裡俱病，應當先疏散表邪，再消內部積滯，不在傷寒變證之列。
邵氏評注：表裡同病，外邪內迫導致腹瀉，應該疏通表邪，調和裡氣，兩者兼治。如用枳實、桔梗、梔子、豆豉，再加葛根、焦山楂等，效果最佳。
有一種表熱裡寒的病症，初期頭痛、惡寒發熱，接著腹瀉排出清稀食物，脈象浮而遲，口不渴，俗稱漏底傷寒。這是因為患者脾胃本就虛弱，一受外邪侵襲，就直入腸胃，不在太少停留。應當溫中散寒，服用紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草等藥物，嚴重者加用白朮、乾薑。
邵氏評注：這與上一種病症有輕重虛實之不同。上一種病症表有風邪，而內傷飲食，是表裡俱實；這種病症表有熱邪，而裡則虛寒，是表實裡虛。中陽不足，表邪乘虛而入，直達腸胃而導致腹瀉。治療應溫運中陽，外散表寒，與上一種病症的治療方法不同。這個方劑治療脾胃虛寒，表邪入裡而導致腹瀉，是正確的方法。
如果陽邪傳入裡，熱邪侵犯腸胃，而導致腹瀉排出膿血，這是重症。但也有寒熱之分，因為邪氣到達三陰經，時間已久，實證則從陽化熱，虛證則從陰化寒。如少陰經腹瀉，用豬苓湯者，是從陽化熱；用桃花湯者，是從陰化寒。辨別病症的方法，以脈象數而有力為熱，脈象緩而無力為寒；舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒；小便赤澀屬熱，小便清白屬寒；腹瀉排出腸垢屬熱，腹瀉排出稀薄如水樣大便屬寒；熱邪引起的腹瀉，臍下必熱；寒邪引起的腹瀉，臍下必寒。熱邪引起的腹瀉，應該清解腸道；寒邪引起的腹瀉，應該溫暖下焦。
邵氏評注：陽經熱邪傳入裡，有化寒化熱的不同。辨別要精明，必須熟記。
凡是傷寒疫病，熱邪傳入裡，腹瀉排出腸垢，或排出鮮血，小便赤澀，舌苔黃燥如刺，或紅刺如楊梅狀，身熱口渴，六脈洪數，臍腹劇痛，這是熱毒侵犯腸胃。不治療就會潰爛，應立即用大黃、黃芩、黃連、金銀花、丹皮、芍藥、甘草等藥物，瀉下清熱。然後用鮮生地數兩代替大黃，以養陰解毒。如果腹瀉排出腸垢……