《傷寒指掌》~ 卷三 (10)

1. 下利（述古）

邵評：此三陰自受寒邪而下利之正法。

三陰熱邪下利。太陰有暴煩下利，腹滿大痛，咽乾而渴之症。少陰有自利清水，色純青，心下痛口乾燥之症。俱是轉屬陽明，宜承氣輩主之。少陰又有四逆，泄利下重，小便不利，腹中痛之症，亦屬熱邪，宜四逆散。厥陰熱利下重，渴欲飲水，脈弦而數。此風木熱邪乘脾，白頭翁湯主之。

邵評：陽經熱邪，傳入太陰，熱灼津傷，轉屬陽明，而成胃實見症。皆熱實之象，故可用下法。若少陰熱並陽明之症：少陰經中熱極，則迫其水下流，而腎水燥；燥則腸中之物更堅，故利清水。色純青者，腎弱而肝反侮之也。心下痛為實，口乾燥為熱，用大承氣急下燥屎以存津也。

至於四逆，四肢逆冷也，陽氣不達於四肢，故逆冷。泄利下重，是陽邪下陷入陰，陽內而陰反外，陰陽脈氣不順接也。小便不利腹痛，水氣為患也。用四逆散和解表裡之邪。惟熱邪傳入厥陰，為協熱下利，熱利下重，乃濕熱穢氣鬱遏於下焦廣腸，故魄門重滯，雖利而難出也。

渴欲飲水者，以里有熱；傳經之邪，厥陰受之也。弦為肝脈，數則裡熱也。用白頭翁辛淡以除邪氣；連柏苦寒以清熱；秦皮苦涼性澀，入厥陰而止利也。

又評：少陰四逆者，四肢厥冷也。此非熱厥，乃太陽初受寒邪，便入少陰之症。少陰為陰樞，邪氣居之，可進可退，故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪，此少陰氣分之下劑也。

凡厥陰病，先發厥，後發熱，不退者，必便膿血也。脈數有力，從陽治；脈沉無力，從陰治。

邵評：熱不退者，陽邪盛也。陽盛則傷陰絡，故知必便膿血也。便血而脈數有力者，宜滋陰清熱，從陽治之。脈沉無力者，當溫中和營，從陰治之。

白話文：

下利（述古）

邵氏評述：這三陰經受寒邪而導致腹瀉的正確治療方法。

三陰經熱邪引起的腹瀉，症狀各異：太陰經的腹瀉表現為突然發作，腹瀉不止，腹部脹滿疼痛，口乾咽燥；少陰經的腹瀉則表現為自行腹瀉，排出清澈的青色水樣便，心下部疼痛，口乾；這些情況最終都會轉化為陽明經證候，因此應該使用承氣湯類方劑治療。少陰經還有一種情況，即四肢厥冷、泄瀉下墜、小便不利、腹部疼痛，也屬於熱邪，應使用四逆散治療。厥陰經的熱邪腹瀉，表現為下墜感明顯，口渴想喝水，脈象弦數，這是風木熱邪侵犯脾胃，應使用白頭翁湯治療。

邵氏評述：陽經的熱邪傳入太陰經，熱邪灼傷津液，轉化為陽明經的實證，都是熱邪實證的表現，因此可以用下法治療。如果少陰經的熱邪與陽明經的證候同時出現，少陰經的熱邪達到極點，就會迫使體液下流，導致腎水不足，而腎水不足則會使腸道內容物更加乾燥，所以才會出現清澈的青色水樣便，這是腎虛而肝氣反過來侵犯脾胃的結果。心下部疼痛是實證，口乾是熱證，因此使用大承氣湯急下燥屎，以保留津液。

至於四肢厥冷（四逆），是因為陽氣不能到達四肢，所以四肢冰冷。泄瀉下墜是因為陽邪下陷陰經，陽氣內陷而陰氣外浮，陰陽脈氣不能順利溝通。小便不利、腹部疼痛，是水氣造成的疾病。因此，使用四逆散來調和表裡邪氣。只有當熱邪傳入厥陰經，才會有協同熱邪引起的腹瀉，下墜感明顯的腹瀉，是濕熱穢濁之氣鬱結在下焦的大腸，因此魄門（肛門）阻塞，雖然腹瀉但排便困難。

口渴想喝水是因為體內有熱邪，傳經的邪氣侵犯了厥陰經。脈象弦細是肝脈的表現，脈象數則是裡熱的表現。使用白頭翁辛涼以去除邪氣，連翹苦寒以清熱，秦皮苦寒澀，入厥陰經以止瀉。

再評述：少陰經的四逆證，表現為四肢厥冷，這不是熱邪引起的厥冷，而是太陽經初受寒邪，寒邪直接進入少陰經所致。少陰經是陰經的樞紐，邪氣停留在此，可以進可以退，所以少陰經的疾病症狀變化多端，因此選用四逆散來散解四逆的邪氣，這是少陰經氣分的下法治療。

凡是厥陰經的疾病，先發作厥逆，然後發熱，如果熱邪不退，必然會出現便血的情況。脈象數有力，從陽治；脈象沉細無力，從陰治。

邵氏評述：熱邪不退，是陽邪盛的表現，陽邪盛則會損傷陰液，所以就知道必然會出現便血。便血而脈象數有力，應該滋陰清熱，從陽治；脈象沉細無力，應該溫中和營，從陰治。

2. 下利（新法）

凡傷寒熱邪正盛之時，必在陽明胃經。陽明以胃實為病，故大便不通。然火症往往下黃黑稠黏之物，此熱邪下逼大腸，非痢也。雖通仍作不通論，只用清火解毒以治陽明，其利自止。

邵評：熱結腸胃，下迫大腸而下注。治宜清化火熱。

如傷寒熱症，下痢純清水或黃沫，潮熱腹硬，脈沉滑有力者，此名旁流。因腸中有燥矢阻塞，水漿從旁滲出。病在陽明，非關脾也。導去燥矢，其痢自止。

邵評：所下皆是水沫，吃下之湯水，隨熱下注，腸中有燥屎內結，水從旁流也。下其燥矢，熱退則愈。蓋燥矢在腸，水從旁流，非下不可。

有陽明火症，邪火不殺穀，吃湯下湯，吃水下水，此有陽明實症可據，非若脾腎俱敗者比。亦只清其火邪，其利自止。

邵評：胃中火盛，水穀消化不及，則穀不化。火性急速，不能停留，故一吃即利。此火迫下注，必有實熱見症。實火脈象形於外，與脾腎陽虛火衰，不能消化，下利清穀者，大相天淵。清化胃中邪火，利可自止。

有一種外感風寒，內傷飲食。其症頭疼惡寒發熱，噁心飽悶，腸胃窘迫，而泄痢者，此表裡俱病。法當外散表邪，內消積滯，不在傷寒變病之例。

邵評：表裡交病，外邪內迫而下利。宜疏表和里，兩解治之。如枳、桔、梔、豉加葛根、焦雞金，最妙。

有一種表熱裡寒之症。初起頭痛惡寒發熱，繼即下痢清穀，脈浮而遲，口不渴飲。俗名漏底傷寒是也。良由其人脾胃本虛，一感外邪，即得直入腸胃，不在太少留連。速當溫中散寒，加紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬朮、乾薑。

邵評：此與上條有輕重虛實之不同。上條表有風邪，而內傷飲食，是表裡俱實。此條表有熱邪，而里則虛寒，是表實裡虛。中陽虧乏，表邪乘虛內入，直走腸胃而下利也。治宜溫運中陽，外散表寒，與上條治法不同。此方治脾胃中虛有寒，表邪入里而下利，的是正法。

若陽邪傳裡，熱邪攻於腸胃，而變下利膿血者，重症也。然亦有寒熱之分。蓋邪至三陰，為日已久，實者則從陽化熱，虛者則從陰化寒矣。如少陰下利，用豬苓湯者，從陽化熱也。用桃花湯者，從陰化寒也。辨症之法：以脈數有力為熱，脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒。

小便赤澀屬熱，清白屬寒。下利腸垢屬熱，鴨溏屬寒。熱利臍下必熱，寒利臍下必寒。熱利當清其腸，寒利當溫其下。

邵評：陽經熱邪傳於裡，有化寒化熱之不同。辨別精明，須熟記之。

凡傷寒疫癘，熱邪傳裡，下利腸垢，或下鮮血，小溺赤澀，舌苔黃燥如刺，或紅刺如楊梅狀，身熱口渴，六脈洪數，臍腹大痛者，此熱毒內攻腸胃也。不治則爛矣。急用大黃、芩連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類，下之清之。繼用鮮生地數兩，代大黃與之，以養陰解毒。若下利腸垢，

白話文：

凡是傷寒導致熱邪盛行的時候，必定在陽明胃經。陽明經以胃實為病，所以大便不通。然而火症往往排出黃黑稠黏的糞便，這是熱邪下逼大腸引起的，並非痢疾。雖然排便了，但仍要按不通暢來處理，只需用清熱解毒的方法治療陽明經，腹瀉自然會停止。

邵氏評注：熱邪結聚在腸胃，下迫大腸而導致腹瀉。治療應以清化火熱為主。

如果傷寒熱症患者腹瀉排出的是純清水或黃色泡沫，伴有潮熱、腹部堅硬，脈象沉而滑且有力，這叫做旁流。這是因為腸道中有乾燥的糞便阻塞，水分從旁邊滲出來。病在陽明經，與脾臟無關。導出乾燥的糞便，腹瀉自然會停止。

邵氏評注：所排出的都是水和泡沫，喝下去的湯水，隨著熱邪一起下注。腸道中有乾燥的糞便積結，水從旁邊流出。必須排出乾燥的糞便，熱邪退了病也就好了。因為乾燥的糞便阻塞在腸道，水從旁邊流出，不得不排出。

如果陽明經火症患者，邪火不傷及食物，喝湯就拉湯，喝水就拉水，這是陽明經實症的表現，與脾腎俱虛者不同。同樣只要清解火邪，腹瀉自然會停止。

邵氏評注：胃中火盛，水穀消化不及，則食物無法消化，火性急躁，不能停留，所以一吃就拉肚子。這是火邪下注，必定有實熱的症狀。實熱的脈象會表現在體外，與脾腎陽虛火衰，無法消化，腹瀉排出清稀食物者，完全不同。清化胃中邪火，腹瀉就能自止。

有一種外感風寒，內傷飲食的病症，症狀是頭痛、惡寒發熱、噁心、飽脹、腸胃不適而腹瀉，這是表裡俱病，應當先疏散表邪，再消內部積滯，不在傷寒變證之列。

邵氏評注：表裡同病，外邪內迫導致腹瀉，應該疏通表邪，調和裡氣，兩者兼治。如用枳實、桔梗、梔子、豆豉，再加葛根、焦山楂等，效果最佳。

有一種表熱裡寒的病症，初期頭痛、惡寒發熱，接著腹瀉排出清稀食物，脈象浮而遲，口不渴，俗稱漏底傷寒。這是因為患者脾胃本就虛弱，一受外邪侵襲，就直入腸胃，不在太少停留。應當溫中散寒，服用紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草等藥物，嚴重者加用白朮、乾薑。

邵氏評注：這與上一種病症有輕重虛實之不同。上一種病症表有風邪，而內傷飲食，是表裡俱實；這種病症表有熱邪，而裡則虛寒，是表實裡虛。中陽不足，表邪乘虛而入，直達腸胃而導致腹瀉。治療應溫運中陽，外散表寒，與上一種病症的治療方法不同。這個方劑治療脾胃虛寒，表邪入裡而導致腹瀉，是正確的方法。

如果陽邪傳入裡，熱邪侵犯腸胃，而導致腹瀉排出膿血，這是重症。但也有寒熱之分，因為邪氣到達三陰經，時間已久，實證則從陽化熱，虛證則從陰化寒。如少陰經腹瀉，用豬苓湯者，是從陽化熱；用桃花湯者，是從陰化寒。辨別病症的方法，以脈象數而有力為熱，脈象緩而無力為寒；舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒；小便赤澀屬熱，小便清白屬寒；腹瀉排出腸垢屬熱，腹瀉排出稀薄如水樣大便屬寒；熱邪引起的腹瀉，臍下必熱；寒邪引起的腹瀉，臍下必寒。熱邪引起的腹瀉，應該清解腸道；寒邪引起的腹瀉，應該溫暖下焦。

邵氏評注：陽經熱邪傳入裡，有化寒化熱的不同。辨別要精明，必須熟記。

凡是傷寒疫病，熱邪傳入裡，腹瀉排出腸垢，或排出鮮血，小便赤澀，舌苔黃燥如刺，或紅刺如楊梅狀，身熱口渴，六脈洪數，臍腹劇痛，這是熱毒侵犯腸胃。不治療就會潰爛，應立即用大黃、黃芩、黃連、金銀花、丹皮、芍藥、甘草等藥物，瀉下清熱。然後用鮮生地數兩代替大黃，以養陰解毒。如果腹瀉排出腸垢……