《傷寒指掌》~ 卷三 (9)
卷三 (9)
1. 下利（述古）
三陽合病下利。有熱無寒。三陰下利。自利屬寒。陽邪屬熱。太陽陽明合病。自下利者。此風邪入胃也。脈浮而長。所見皆太陽症。以下利故。知與陽明合病也。用葛根湯表提風邪。利自止矣。
邵評：下利有寒熱之不同。三陽合病下利。邪化熱而入里。無寒症也。三陰下利。有直中傳經二因。直中下利為寒。從陽經傳入者。為熱利也。太陽之邪。併入陽明而自下利。為太陽陽明合病。合病下利者。裡氣得熱而下行也。脈浮為太陽。長為陽明脈。見太陽症者。太陽之邪。
初入陽明之裡。兩陽合明。邪氣火盛。表實裡虛。故外見太陽症。而里則下利也。用葛根湯辛甘發散。以從陽解。兩陽相合之邪。下者舉之之法也。且太陽陽明合病下利。是太陽症內陷陽明。故用表劑中加葛根。以清裡熱。
若桂枝症。誤下而利不止。脈促者。表未解也。汗出而喘。當用葛根黃芩黃連湯。外解表邪。內清裡熱。
邵評：陽陷於內者十之七。留於表者十之三。故曰表未解也。邪束於表。陽擾於內。故喘而汗出。表裡俱病。用葛根之辛涼以解表。用芩連之苦寒以清裡也。
太陽少陽合病自下利者。黃芩湯。此熱邪已入少陽之裡。膽火大熾。移熱於脾。故自下利。脈浮而弦。外症必頭痛胸滿。口苦咽乾目眩。或往來寒熱。熱邪不在半表而在半里。故不用柴胡而主黃芩。嘔加半夏、生薑。治痰飲也。
邵評：少陽半表半裡。比陽明為尤深。邪熱更易內侵太少。兩陽合病。陽盛陰虛。陽氣下陷入陰中。故自下利。而治法與陽明不同矣。太陽陽明合病。其邪初入陽明之表。邪近於外。故用葛根驅邪。使從外出為順。太陽少陽合病。是邪已入少陽之裡。邪入於內。故用黃芩治之。
使從內出為易。夫熱淫於內。黃芩之苦以清之。腸胃得熱而不固。芍藥之酸。甘草之甘。以收固之。酸苦湧泄為陰。亦通因通用之法也。若嘔者。熱邪上逆也。故加半夏、生薑以散逆氣。而黃芩之清裡。亦法之所不易矣。且黃芩湯。小柴胡加減方也。熱不在半表。已入半里。
故以黃芩清裡。雖非胃實。亦非胃虛。故不須人參補中也。
或云。此少陽指三焦。不指膽。
少陽陽明合病。自下利者。其脈不負者順也。負者失也。滑而數者。有宿食也。當下之。如發熱嘔惡。心下痞硬。或往來寒熱。大柴胡湯主之。（陽明脈勝則洪緩為不負而順少陽脈勝則弦緊為負而逆）
按三陽合病下利。惟少陽陽明為重。土受木克也。故陽明脈勝為順。陽明脈負為失。失者死也。（註釋參來蘇集）
三陰下利。俱詳見本病下。如腹滿而痛。吐利交作。或下利清穀。吐利四逆。或下利身重。小便不利等症。皆屬三陰本臟虛寒。當以理中、四逆、真武輩治之。
白話文：
下痢（述古）
三陽經同時生病導致下痢，是體內有熱沒有寒邪。三陰經下痢則是自行下痢，屬寒邪作祟。陽邪則屬熱邪。太陽經與陽明經同時生病，自行下痢，這是風邪入侵胃部。脈象浮長，都是太陽經的症狀，因為下痢，可知與陽明經同時生病。用葛根湯來提升表層，驅散風邪，下痢自然就會停止。
下痢有寒熱之分。三陽經同時生病導致下痢，邪氣化熱而入侵臟腑，沒有寒症。三陰經下痢，有直中和經絡傳導兩種原因。直中下痢是寒邪，從陽經傳入則是熱痢。太陽經的邪氣，同時入侵陽明經而導致下痢，是太陽陽明經同時生病。兩經合病下痢，是臟腑氣血因熱而下行。脈象浮為太陽經，長為陽明經之脈象。見到太陽經症狀，是太陽經的邪氣初入陽明經的裡層，兩陽經同時顯現病症，邪氣火盛，表層實證，裡層虛弱，所以外在表現太陽經症狀，而裡層則下痢。用葛根湯辛甘發散，從陽經解表，這是治療兩陽經同時生病導致下痢的方法。而且太陽陽明經合病下痢，是太陽經的症狀內陷陽明經，所以表證方劑中加入葛根，以清裡熱。
如果符合桂枝湯的症狀，錯誤地使用下瀉的方法導致下痢不止，脈象急促，表示表證未解，汗出而喘，應使用葛根黃芩黃連湯，外解表邪，內清裡熱。
陽邪陷於內者佔七成，停留在表層者佔三成，所以說表證未解。邪氣束縛於表層，陽氣擾動於內，所以喘息且汗出，表裡皆病，使用葛根的辛涼性來解表，使用黃芩、黃連的苦寒性來清裡。
太陽經與少陽經同時生病而自行下痢，使用黃芩湯。這是熱邪已經入侵少陽經的裡層，膽經的火氣旺盛，將熱傳給脾經，所以自行下痢。脈象浮弦，外在症狀必有頭痛、胸悶、口苦咽乾、目眩，或往來寒熱。熱邪不在半表而在半裡，所以不用柴胡而用黃芩為主藥。嘔吐則加半夏、生薑，治療痰飲。
少陽經半表半裡，比陽明經更深層，邪熱更容易內侵。兩陽經合病，陽盛陰虛，陽氣下陷進入陰經，所以自行下痢，而治療方法與陽明經不同。太陽陽明經合病，其邪氣初入陽明經的表層，邪氣靠近體表，所以用葛根驅邪，使其從體表排出為順。太陽少陽經合病，是邪氣已經進入少陽經的裡層，邪氣入裡，所以用黃芩治療，使其從裡層排出為易。熱邪侵犯內裡，用黃芩的苦味來清熱。腸胃因熱而失去固攝能力，用芍藥的酸味、甘草的甘味來收斂固攝。酸苦涌泄屬陰，也是遵循病機治療的原則。如果嘔吐，是熱邪上逆，所以加半夏、生薑來散逆氣，而黃芩清裡，也是治療方法中不可或缺的。而且黃芩湯是小柴胡湯加減方，熱邪不在半表，已經進入半裡，所以用黃芩清裡。雖然不是胃實證，也不是胃虛證，所以不需要人參補中。
有人說，這裡的少陽經指三焦，不是指膽經。
少陽經與陽明經同時生病自行下痢，脈象不洪大而和緩為順，洪大而強勁為失常。脈象滑數，有宿食，應該下瀉。如果發熱、嘔惡、心下痞硬，或往來寒熱，用大柴胡湯治療。（陽明經脈象盛則洪緩為不負而順，少陽經脈象盛則弦緊為負而逆）
按，三陽經合病下痢，唯少陽陽明經同時生病最為嚴重，土受木克也。所以陽明經脈象盛為順，陽明經脈象衰弱為失常，失常則危及性命。（註釋參來蘇集）
三陰經下痢，詳見本病下文。例如腹滿疼痛、嘔吐下痢交替出現，或下痢清穀，嘔吐下痢四肢厥逆，或下痢肢體沉重、小便不利等症，都屬於三陰經臟腑虛寒，應該用理中湯、四逆湯、真武湯等方劑治療。