《傷寒指掌》~ 卷三 (7)

1. 結胸（述古）

邵評：小結胸症。其痛止在心下，不及脅腹。按之不硬者，是痰熱搏結於心下，不因妄下而成也。視大陷胸輕，故立方分大小。其脈浮滑，浮為熱而滑為痰也。痰熱結於中上二焦，用小陷胸湯：黃連之清熱，輕於大黃之攻下；半夏之滌痰，輕於甘遂之破水；栝蔞之潤利，輕於芒硝之軟堅。

而其開除胸中之結邪之意，無不同也。且小結胸痰熱阻於上中二焦，乃無形之氣結；水熱結於中下二焦，是有形之實結。結胸有輕重，故立方分大小。

若結胸，身有微熱，頭自汗出，胸中漉漉有聲者，水結胸也。大陷胸丸主之。

邵評：水結胸，身有微熱，頭自汗出，是水氣熱結於胸脅之間而上蒸也。漉漉有聲者，水與氣結而氣滯不利也。用硝黃以下微熱，葶杏以開氣，甘遂以泄水也。且水結胸，水結因於氣結，氣結因於熱結；以大陷胸丸破結泄水，盪滌邪熱。此病在上膈，故加葶杏以開氣閉。

若結胸硬滿而痛，漱水不欲咽者，血結胸也。由於血瘀不能衄解，或已衄未盡，或婦人經水適來適斷，皆能成之。內實者，桃仁承氣攻之；未實者，和血散結治之。（合參來蘇集選注金鑑）

邵評：此條血結胸，由瘀血邪熱凝結而成。有已實未實之分，宜辨別施治。

太陰腹滿時痛，誤下之，成寒實結胸。無熱症者，濕氣與寒邪所結之痰飲也。三物白散主之。（參來蘇集）

邵評：太陰寒邪在裡而誤下之，寒邪與寒藥相結，成寒實結胸，與結胸實熱者不同。無熱症者，不四肢煩疼也。此非陽邪，無口燥煩渴等見症。故用三物白散溫下之劑，以散寒而除實也。

若飲食在胃，未當下而早下之，胸膈高起，手不可近，此食因寒凝，而成結胸。宜理中加枳實、厚朴之類，溫胃和中，不可進寒涼。（參奧旨）

邵評：食停胃中，在中上二焦，未化糟粕，切不可下。必待其食化成屎，而滯於腸胃之間者，方可下之。若早下之，寒藥與食凝結中宮，而成食滯結胸之症。是必用溫運中陽化滯散結之劑，使中陽健運，食化而寒結自開矣。

結胸又有不因誤下而成者。如論云：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之是也。此不云下早，但云熱實，乃傷寒實邪傳裡，不因誤下而自結聚於胸者也。治法總當以痞滿門諸法，酌其輕重，從乎緩治為當。再用外罨法，以解散胸中實邪，取效尤捷。（參景岳）

邵評：此熱實二字，最宜著眼。熱邪傳裡，填實胸中，而內結既熱且實，脈復沉緊，似是大承氣症。然結在心下，而不在腹中；雖按之石硬而痛，亦是水食互結於胸膈，與腸胃之燥糞迥別。故用大陷胸湯硝黃以下其結熱，甘遂以破其水飲也。然此為大結胸而設，若不因誤下而邪入於裡。

白話文：

結胸（述古）

邵氏評曰：小結胸症，疼痛僅限於心窩處，未波及脅肋和腹部，按壓時不堅硬，這是痰熱阻塞於心窩，並非因過度瀉下所致。其症狀比大陷胸症輕，故方劑也分大小。脈象浮滑，浮代表熱，滑代表痰。痰熱阻塞於上焦和中焦，故用小陷胸湯。黃連清熱之力，輕於大黃的攻下；半夏化痰之力，輕於甘遂的利水；栝樓潤利之力，輕於芒硝的軟堅。

但它們去除胸中邪氣凝聚的用意，卻是相同的。而且小結胸是痰熱阻於上中二焦，屬無形之氣結；而水熱結於中下二焦，則是看得見摸得著的實結。結胸症有輕重之分，所以方劑也分大小。

若結胸伴有輕微發熱、自汗、胸中漉漉作響，這是水結胸，用大陷胸丸治療。

邵氏評曰：水結胸，伴有輕微發熱、自汗，這是水氣熱邪結聚於胸脅之間，向上蒸騰所致。漉漉作響，是水氣相結，氣機阻滯不通所致。用硝石、黃連瀉去輕微的熱邪，用葶藶子、杏仁疏通氣機，用甘遂瀉去水濕。而且水結胸，水結源於氣結，氣結源於熱結，用大陷胸丸破除邪氣、瀉去水濕、清除邪熱。此病在上膈，故加葶藶子、杏仁以開通氣閉。

若結胸堅硬飽滿且疼痛，漱口後不想吞嚥，這是血結胸，由於瘀血不能排出，或是已排出但未盡，或是婦女經血時來時斷，都能導致此症。內實者，用桃仁承氣湯攻之；未實者，用和血散結的藥物治療。（合參來蘇集選注金鑑）

邵氏評曰：此條血結胸，由瘀血和熱邪凝結而成，有已實未實之分，應當辨證施治。

太陰證腹部飽滿疼痛，誤用瀉下藥，導致寒實結胸，無發熱症狀，這是濕邪和寒邪凝聚成的痰飲，用三物白散治療。（參來蘇集）

邵氏評曰：太陰寒邪在裡，誤用瀉下藥，寒邪與寒藥相結，形成寒實結胸，與結胸實熱者不同。無發熱症狀，即無四肢煩熱疼痛等症狀。這不是陽邪，沒有口乾舌燥、煩渴等症狀，故用三物白散溫和瀉下的藥物，以散寒除實。

若飲食停滯於胃中，尚未該瀉下而過早瀉下，胸膈高聳，手不能靠近，這是食物因寒凝而成結胸，宜用理中湯加枳實、厚朴等藥，溫胃和中，不可服用寒涼之物。（參奧旨）

邵氏評曰：食物停滯於胃中，在上焦和中焦，尚未消化成糟粕，切不可瀉下。必須等到食物消化成糞便，滯留於腸胃之間，方可瀉下。若過早瀉下，寒藥與食物凝結於中焦，形成食滯結胸，必須用溫運中陽、化滯散結的藥物，使中陽健運，食物消化，寒凝自解。

結胸也有不因誤下而成的，如書中所說：傷寒病發六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下疼痛，按之堅硬如石，用大陷胸湯治療。這並非因為過早瀉下，而是說熱實，乃是傷寒實邪傳入裡層，並非因誤下而自行凝聚於胸部。治療方法總體上應當參考治療痞滿的諸種方法，根據輕重緩急治療，再輔以外敷法，以迅速消散胸中實邪，療效尤佳。（參景岳）

邵氏評曰：「熱實」二字，最應注意。熱邪傳入裡層，填塞胸中，內結既熱且實，脈象又沉緊，看似是大承氣湯的主治症狀，但結塊在心窩處，不在腹部。雖然按之堅硬如石且疼痛，也是水食互結於胸膈，與腸胃燥糞迥然不同，故用大陷胸湯，硝石、黃連瀉去其熱邪，甘遂以破除水飲。然此為大結胸的治療方案，若非因誤下而邪氣入裡。