《傷寒指掌》~ 卷三 (6)

1. 痞滿（新法葉案）

按：胃居心下，心下痞，即胃痞也。不曰瀉胃，而曰瀉心，恐人誤認為傳入陽明，而以治陽明法治之也。傷寒誤治成痞，五瀉心法已盡，但此外尚有暑、濕、痰、食、痧穢、凝結成痞者，亦宜兼參。

如膈悶心煩，痞滿而喘急者，熱痰內閉也，宜梔豉湯，加川鬱金、栝蔞仁、枳實、杏仁之類，開之宣之。

邵評：此痰熱內結於肺之正法。

如脘中痞悶，而兼頭脹目黃，脈象濡澀者，此暑濕伏邪凝滯胸中也，宜清疏中宮。

川連、枳實、半夏、厚朴、鬱金、草蔻、滑石粉、茯苓皮之類。

邵評：此暑邪挾濕凝滯肺胃之正法。

如脘中痞悶，身熱口渴，舌苔白燥者，此暑邪阻於氣分也，宜滑石粉、川鬱金、枳實、橘紅、黃芩、知母、桔梗、竹茹之類，以清氣分之熱，痞自開矣。

邵評：此暑熱入於肺衛之正法。

如脘痞滿悶，舌苔白膩，脈濡緩，口不渴者，此濕邪阻於氣分也，法宜開泄，用二陳湯去甘草，加茅朮、白蔻、鬱金、枳實、厚朴、杏仁、通草之屬，以開濕結，痞滿自除。若觸穢暑，兼挾食滯，脘中痞滿，飽悶嘔惡，腹中板痛，亦宜清疏中宮，如廣藿梗、川鬱金、川連、枳實、白蔻、厚朴、木香汁、生楂肉、萊菔子之類。

邵評：此暑濕挾食，滯伏中宮，中上二焦，又吸穢濁，阻滯氣機之正法。

若穢暑挾食，結於下焦，二便不通，胸腹脹滿，痛楚難忍者，非枳實、大黃、承氣輩不除。

邵評：此暑穢食滯，結於下焦之正法。

若怒動肝火，或怒後加餐，而成痞滿，或結於左脅之下，舌黃口渴，脈弦數，或兼脅痛吞酸，左金、加川鬱金、枳實之類主之。

邵評：此肝火挾食，阻滯氣機而成痞滿之正法。

若暑濕之邪未清，誤投補劑，以致胸膈脹滿，脘中痞悶硬痛，幾成結胸者，亦宜瀉心法治之，如二陳、枳實、厚朴、川連、楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁之類。

邵評：此暑濕未清，誤用補藥，與邪相結，幾成重病之正法。

白話文：

痞滿（新法葉案）

胃部位於心臟下方，心下痞滿就是胃部痞滿。治療不說瀉胃，而說瀉心，是擔心人們誤以為是陽明經病症，而用治療陽明經的方法來治療。傷寒治療錯誤導致痞滿，五瀉心法已用盡，但除此之外，還有暑、濕、痰、食、痧穢等因素凝結成痞滿的，也需要參考。

如果感到膈肌悶脹、心煩意亂、痞滿且呼吸急促，這是熱痰阻塞於內，宜用梔豉湯，再加入川鬱金、栝蔞仁、枳實、杏仁等藥物，以疏通宣泄。

（邵氏評註：這是痰熱阻塞於肺的正治方法。）

如果脘部痞悶，同時伴有頭脹、目黃、脈象濡澀，這是暑濕邪氣伏藏凝滯於胸中，宜清疏中焦。

藥物包括川連、枳實、半夏、厚朴、鬱金、草蔻、滑石粉、茯苓皮等。

（邵氏評註：這是暑邪夾濕凝滯肺胃的正治方法。）

如果脘部痞悶，身體發熱口渴，舌苔白燥，這是暑邪阻滯於氣分，宜用滑石粉、川鬱金、枳實、橘紅、黃芩、知母、桔梗、竹茹等藥物，以清泄氣分的熱邪，痞滿自然會消除。

（邵氏評註：這是暑熱侵入肺衛的正治方法。）

如果脘部痞滿悶脹，舌苔白膩，脈象濡緩，不口渴，這是濕邪阻滯於氣分，宜開泄。可用二陳湯去甘草，再加茅朮、白蔻、鬱金、枳實、厚朴、杏仁、通草等藥物，以開通濕邪的阻塞，痞滿自然會消除。如果觸犯穢濁暑邪，又兼夾食滯，脘部痞滿，飽脹嘔惡，腹部板狀疼痛，也宜清疏中焦，藥物如廣藿香、川鬱金、川連、枳實、白蔻、厚朴、木香汁、生山楂肉、萊菔子等。

（邵氏評註：這是暑濕夾雜食積，滯留在中焦及上焦，又吸入穢濁之氣，阻滯氣機的正治方法。）

如果穢濁暑邪夾雜食積，結聚在下焦，大小便不通，胸腹脹滿，疼痛難忍，非用枳實、大黃、承氣湯類藥物不可。

（邵氏評註：這是暑穢食積結聚在下焦的正治方法。）

如果因怒動肝火，或發怒後進食，而導致痞滿，或結聚在左脅下，舌苔黃膩口渴，脈象弦數，或兼有脅痛、吞酸等症狀，可用左金丸，再加川鬱金、枳實等藥物治療。

（邵氏評註：這是肝火夾雜食積，阻滯氣機導致痞滿的正治方法。）

如果暑濕邪氣未清，誤服補藥，導致胸膈脹滿，脘部痞悶堅硬疼痛，幾乎形成結胸，也宜用瀉心法治療，藥物如二陳湯、枳實、厚朴、川連、山楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁等。

（邵氏評註：這是暑濕邪氣未清，誤用補藥，與邪氣相結合，幾乎發展成重症的正治方法。）

2. 結胸（述古）

傷寒病發於陰，下之太早，則成痞硬。病發於陽，下之太早，則成結胸。均為表邪乘虛入里而成。硬滿，按之不痛者為痞滿，屬虛邪；硬滿，按之大痛者為結胸，實邪也。因熱入有淺深，故結胸分大小。從心下至小腹，硬滿而痛不可按者，為大結胸；其脈沉緊，其症但頭汗出，項強如痙。此由太陽失表而誤下，邪入胃中，與不得化汗之水氣相結而成也。

夫太陽寒水之氣結於陽明，當以大陷胸湯猛烈之劑，竟從陽明攻陷。大黃陷熱結，甘遂攻水結；佐以芒硝之咸，制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬滿之處，軟堅破積，導去熱邪。

邵評：此推原結胸與痞之故。「下之太早」一句，是此二症之關鍵。病發於陰，誤下而熱不得散，則為痞硬；病發於陽，誤下而熱邪內陷，則為結胸。所以然者，病邪在經，本當發散，而反下之，裡氣則虛，邪氣因入，而與飲相搏為病也。但痞滿而按之不痛者，乃無形熱結，故曰虛邪；硬滿而按之大痛者，乃有形之邪熱，結於胸中，故曰實邪。若大結胸邪入深，故硬痛從心下至小腹；小結胸邪入淺，故痛只在心下。此明所以成結胸與痞之因，結胸有大小之分，痞與結胸有虛實之別。

誤下而邪內入，水邪結於胸脅，熱邪入於腸胃，為熱實結胸，以致心下小腹痛不可按。脈沉為邪入里，緊為水氣內結；但頭汗出，是水熱內結而氣上蒸也。熱與水結，胸膈緊實，上連於項，但仰而不能俯，如痙狀也。如此脈症，由於太陽經病失表而誤下，熱入內實，與水相結。水結於內，則熱不能散；熱實於內，則水不能行。故用大陷胸湯，甘遂以直攻其水；硝黃以大下其熱也。

又評：此脈症不異於寒實結胸，故審其為病發於陽，誤下熱入者，方可用大陷胸湯。若不誤下，則熱不入；熱不入，則水不結。若胸脅無水氣，則邪入陽明而成胃實之症，不作結胸矣。此因誤下熱入，太陽之邪隨熱陷入，與水相結，而成熱實結胸。心下至小腹痛滿而不可按，其脈又沉緊，似是大承氣症。然滿痛雖至小腹，而尚未離心下，是水熱互結，與陽明之燥屎不同，故用甘遂破飲，而不宜枳樸之散氣也。若誤用承氣，水結不散，其變不可勝言矣。且大結胸著重在熱實，外雖無熱，內有大熱也。太陽誤下成熱實結胸，太陰誤下成寒實結胸。所謂病發於陽，誤下熱入而成結胸也。

如止在心下，不及胸腹，按之知痛，不甚硬者，為小結胸；其脈浮滑。是水與熱邪凝結痰飲，留於胸膈脈絡間也。故用小陷胸湯，以陷中焦脈絡之邪，使從無形之氣而散。栝蔞生於蔓草，故能入絡，以陷膈上之痰；半夏成於陰月，故能通陰，以散結氣；黃連以陷胸中之熱，熱解痰開，其結自散。

白話文：

結胸（述古）

傷寒病若發病於陰，下瀉過早，就會形成痞硬；若發病於陽，下瀉過早，就會形成結胸。這兩種情況都是表邪乘虛而入裡造成的。腹部硬滿，按壓不痛的，稱為痞滿，屬虛邪；腹部硬滿，按壓劇痛的，稱為結胸，屬實邪。由於熱邪入侵的深淺不同，所以結胸又分大小。從心窩到小腹部硬滿疼痛，無法按壓的，是大結胸，脈象沉緊，症狀只有頭部冒汗，項部僵硬像痙攣一樣。這是因為太陽經病失於表而誤用下瀉方法，邪氣進入胃中，與不能化為汗液的水氣相結而成的。太陽經的寒水之氣結聚在陽明經，應該用大陷胸湯這種猛烈的藥劑，從陽明經攻破積聚。大黃瀉熱結，甘遂攻水結，輔以芒硝的鹹味，制約大黃、甘遂的苦味，使其藥力不直瀉下去，而是引導藥力進入硬滿的地方，軟堅散結，驅除熱邪。

邵氏評論：這段文字闡述了結胸和痞的病因，下瀉過早這句話是這兩種病症的關鍵。病發於陰，誤用下瀉法，熱邪不能散發，就形成痞硬；病發於陽，誤用下瀉法，熱邪內陷，就形成結胸。原因是病邪在經絡上，本應發散，卻反而下瀉，導致裡氣虛弱，邪氣乘虛而入，與水飲相搏而發病。只有腹部脹滿，按壓不痛的，是無形的熱邪凝聚，所以稱之為虛邪；腹部脹滿，按壓劇痛的，是有形的邪熱凝聚在胸中，所以稱之為實邪。大結胸邪氣入侵較深，所以硬痛從心窩延伸到小腹部；小結胸邪氣入侵較淺，所以疼痛只在心窩部位。這就說明了結胸和痞的成因，結胸有大小之分，痞和結胸有虛實之別。誤用下瀉法使邪氣內入，水邪凝聚在胸脅，熱邪侵入腸胃，形成熱實性結胸，導致心窩和小腹部疼痛難忍，無法按壓。脈象沉是邪氣入裡，脈象緊是水氣內結，只有頭部出汗，是水熱內結而氣往上蒸騰的表現。熱與水凝聚，胸膈緊實，向上連接著項部，只能仰頭，不能低頭，像痙攣一樣。這種脈症是因為太陽經病失於表而誤用下瀉法，熱邪內陷成實邪，與水氣相結。水氣內結，熱邪不能散發；熱邪內實，水氣不能運行。所以用大陷胸湯，用甘遂直接攻破水邪，用芒硝瀉下熱邪。

另有評論：這種脈症與寒實性結胸並無二致，所以要仔細判斷是發病於陽，誤用下瀉法導致熱邪內陷，才能使用大陷胸湯。如果沒有誤用下瀉法，熱邪就不會內陷，熱邪不內陷，水氣就不會凝聚。如果胸脅沒有水氣，邪氣入陽明經就會形成胃實證，而不會形成結胸。這是因為誤用下瀉法導致熱邪內陷，太陽經的邪氣隨著熱邪內陷，與水氣相結，形成熱實性結胸，從心窩到小腹部疼痛脹滿，無法按壓，脈象沉緊，類似大承氣湯的證候。但是，雖然疼痛脹滿到小腹部，卻沒有離開心窩，這是水熱互結，與陽明經的燥屎不同，所以用甘遂攻破水飲，而不宜用枳實、厚樸等散氣藥。如果誤用承氣湯，水氣不能散開，其變化就不可預料了。而且大結胸著重在熱實，外雖無熱象，內部卻有很大的熱邪。太陽經誤用下瀉法，形成熱實性結胸；太陰經誤用下瀉法，形成寒實性結胸。所謂病發於陽，誤用下瀉法導致熱邪內陷而形成結胸。

如果只在心窩部位，沒有波及胸腹，按壓感覺疼痛，不很硬的，是小結胸，脈象浮滑，是水氣和熱邪凝結為痰飲，停留在胸膈和經絡之間。所以用小陷胸湯，以瀉去中焦經絡的邪氣，使之從無形的氣機而散開。栝樓生長在蔓草中，所以能進入經絡，以瀉去膈上的痰飲；半夏形成於陰月，所以能通利陰氣，以散結氣；黃連以瀉去胸中的熱邪。熱邪消除，痰飲開散，結塊自然會消散。