《傷寒指掌》~ 卷三 (4)
卷三 (4)
1. 熱入血室（附）
婦人傷寒。當經水適來適斷之時。熱邪乘虛而入血室。其證晝日明瞭。夜則譫語。如見鬼狀。若發熱惡寒。日輕夜重。小腹脹滿者。血為熱瘀也。當用柴芩、紫蘇、荊芥、當歸、川芎、益母、香附、楂肉、丹參、丹皮等。和血散邪藥。下咽即得汗而解。有汗者為表虛。前方去紫蘇。
加桂枝和解之。寒熱如瘧者。前方亦加桂枝和解之。若厥而下利者。此非熱邪。乃為寒邪所襲也。前方去黃芩。加桂枝、乾薑溫散之。煩渴者。屬裡熱。去紫蘇、香附。加黑梔子清之。若小腹硬滿作痛。當以逐瘀為急。前方去紫蘇。加桃仁、紅花、延胡、牛膝等。攻以行之。
（合參金鑑第一書）
邵評：血室者。營血停留之所。經脈集會之處。即衝脈所謂血海是也。其脈起於氣街。並少陰之經。挾臍上行。至胸中而散。婦人經水來。則血下行。血下則經脈空虛。熱邪乘虛而入血室也。晝屬陽而主氣。暮陰而主血。熱邪入血室而為病。故晝輕而暮重。夫血室雖衝脈所屬。
而心君屬血室之主。熱入其室。其主必昏。故有譫語。肝藏血而藏魂。血去熱入則肝虛。魂不安而妄見。故如見鬼狀。少腹是沖之部分。邪入於衛。沖血室。血與熱邪積蓄於中。故小腹脹滿也。用散邪行血之劑。邪去經調。其病自解。
又評：熱入血室而譫語。其病由肝。故仲聖有刺期門穴法。以瀉肝之募。恐人見譫語。誤認陽明胃腑之症。故又戒曰。無犯胃氣及上焦。必自愈。
白話文：
熱入血室（附）
婦女患傷寒，正值月經來潮或斷續期間，風邪乘虛而入侵血室。症狀表現為白天症狀較輕，晚上則神志不清，胡言亂語，像看見鬼一樣。如果伴隨發熱畏寒，白天輕晚上重，小腹脹滿，則說明血瘀熱阻。應當使用柴胡、黃芩、紫蘇、荊芥、當歸、川芎、益母草、香附、山楂肉、丹參、丹皮等藥材，以達到活血化瘀、散邪解表的效果。服用藥物後就能出汗而痊癒。如果已經出汗，則表示表虛，此時應將紫蘇去除，加入桂枝以調整表裡。若寒熱像瘧疾一樣發作，也應加入桂枝以調和寒熱。如果出現手足厥冷及腹瀉，則並非熱邪所致，而是寒邪侵襲，此時應將黃芩去除，加入桂枝、乾薑溫中散寒。如果出現煩渴，則屬於裡熱，應將紫蘇、香附去除，加入梔子清熱。如果小腹堅硬脹滿疼痛，則應以活血化瘀為首要治療目標，應將紫蘇去除，加入桃仁、紅花、延胡索、牛膝等藥物以促進瘀血排出。
邵氏評注：血室，是指營血停留、經脈會聚之處，也就是衝脈的「血海」。衝脈起源於氣街，與少陰經相連，沿著臍部向上，到達胸部而散開。婦女月經來潮時，血液下行，經脈相對空虛，此時熱邪便乘虛而入侵血室。白天屬陽主氣，晚上屬陰主血，熱邪入血室而致病，所以白天症狀輕，晚上症狀重。雖然血室屬於衝脈，但心主血，熱邪入侵血室，心主之位受影響，所以會神志不清，胡言亂語。肝藏血和魂，血去熱入，肝血不足，魂魄不安，才會產生看見鬼的幻覺。小腹是衝脈的一部分，邪氣入侵衛氣及衝脈血室，熱邪與瘀血積聚其中，因此小腹脹滿。使用散邪行血的藥物，邪氣祛除，經絡調和，病情自然會好轉。
邵氏再評：熱邪入侵血室而神志不清胡言亂語，其病根在肝臟。因此，仲景先生有針刺期門穴的方法，以瀉肝經的募穴。擔心人們看到神志不清胡言亂語的症狀，會誤認為是陽明胃腑的疾病，所以再次告誡，不要誤犯胃氣及上焦，這樣就能自愈。
2. 痞（述古註釋參來蘇集）
痞與結胸。同為硬滿之症。當以痛為辨。滿而硬痛為結胸。為實熱。宜陷胸法治之。滿而不痛為痞滿。為虛熱。宜用瀉心法治之。然結胸未甚。亦以瀉心法治之足矣。蓋實者為結胸。虛者為痞滿。兩症兼參可也。
邵評：痛者為結胸。不痛者為痞。痞屬虛而無形。結胸為實而有形也。
論曰。傷寒五六日。嘔而發熱。柴胡症具。而以他藥下之。但滿而不痛。此為痞。宜半夏瀉心湯。
邵評：此少陽病誤下而成痞結之症也。嘔而發熱。小柴胡症也。設有下症。亦宜大柴胡。而以他藥下之。誤矣。
此因誤下。寒反入里。阻君火之熱化。而結無形氣痞。故用乾薑散寒。芩連泄熱。半夏散結止嘔。參草補胃氣。以助半夏開寒結。而痞自解。
傷寒中風。醫反下之。其人下利日數行。穀不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。乾嘔心煩。不得安。醫見心下痞。謂病不盡。復下之。其痞益甚。此非熱結。但以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。甘草瀉心湯主之。
邵評：邪盛於表。醫誤下之。而下利腹鳴。完穀不化。腸胃之裡虛可知矣。心下痞硬而滿。乾嘔而心煩不得安。是表間邪熱。因誤下而內陷於心間。上攻而復下注。非中氣之空虛。何致致邪氣之淫溢若此。則痞為虛痞。硬為虛硬。滿為虛滿也。明矣。醫者不識是虛。以為結熱未盡。
而復誤下之。是已虛而益虛也。虛則胃不化而邪上逆。痞滿更加矣。故復申明。上文之症曰。此非結熱。以胃中虛。客氣上逆。故使硬也。
此痞因胃虛水氣上逆。火氣不得下降。結而為痞。故以甘棗和胃之陰。半夏啟胃之陽。坐鎮中州。不使下焦客氣上逆。仍用芩連以瀉已逆痞氣。
傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
邵評：大下復汗。正虛邪入而心下痞。似宜治痞。然外有惡寒之症。邪雖入里。而表猶未解。內外俱病。不可輕攻其痞。當先以桂枝湯解其表。後用大黃黃連瀉心湯攻其痞。不然。恐痞不解。而表邪復入於裡。病益增重耳。此先表而後里之治法。至大黃瀉心湯。治君火亢甚。不得下交於陰。而成痞也。
此君火亢甚。不得下交於陰而成痞。故藥不煎而泡。欲其輕揚清淡以滌之。用其氣。不用其味也。
心下痞。大便硬。心煩不得眠。惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。
邵評：痞而便硬。心煩不眠。里之邪熱有餘也。而復惡寒汗出者。表陽虛而正不足也。故用三黃以瀉熱。加附子以復其陽氣也。雖然。此邪熱有餘。而正陽不足。設治邪而遺正。則惡寒益甚。或補陽而遺熱。則痞滿愈增。不得已。用寒熱並投。補瀉互治之法。三黃寒而生用。附子熱而煮汁。生熟異性。寒熱異氣。合和與服。各奏其功。亦一片苦心也。
白話文：
痞與結胸都是腹部硬滿的症狀，但需根據疼痛與否來區分。腹部硬滿且疼痛的是結胸，屬於實熱證，宜用陷胸湯治療。腹部硬滿但不疼痛的是痞滿，屬於虛熱證，宜用瀉心湯治療。如果結胸症狀不嚴重，用瀉心湯治療也足夠了。總之，實證為結胸，虛證為痞滿，兩種症狀可以兼顧考慮。
痛則為結胸，不痛則為痞。痞屬虛證，無形；結胸屬實證，有形。
傷寒五六天，嘔吐發熱，符合少陽病症狀，卻用其他藥物攻下，只感到腹部滿悶但不疼痛，這就是痞，宜用半夏瀉心湯治療。
這是少陽病誤用攻下之法導致痞結的症狀。嘔吐發熱是小柴胡湯的證候，如果確實有下利的症狀，也應該用大柴胡湯，而使用其他藥物攻下是錯誤的。
這是因為誤用攻下之法，寒邪反入裡，阻礙了陽氣的溫煦化痰，導致無形的氣機阻滯而形成痞塊，所以用乾薑散寒，黃芩、黃連泄熱，半夏散結止嘔，人參、白術補益胃氣，以幫助半夏化解寒邪凝結，痞塊自然會消散。
傷寒中風，醫生卻誤用攻下之法，病人下痢數日，飲食不消化，腹中雷鳴，心下痞硬滿悶，乾嘔心煩，坐臥不安。醫生見心下痞硬，認為病情未盡，又再次使用攻下之法，結果痞塊更加嚴重。這不是熱邪結聚，而是胃中虛弱，客邪上逆所致。甘草瀉心湯可以治療。
邪氣盛於肌表，醫生誤用攻下之法，導致下痢腹鳴，飲食不消化，腸胃內裡虛弱可見一斑。心下痞硬滿悶，乾嘔心煩坐臥不安，這是表邪未解，熱邪因誤下而內陷於心下，上攻下注，如果不是中氣虛弱，怎麼會導致邪氣如此泛濫？所以痞是虛痞，硬是虛硬，滿是虛滿，很明顯。醫生沒有認識到這是虛證，誤以為是熱邪未盡，又再次誤用攻下之法，這是雪上加霜，使虛證更加嚴重。虛則胃不消化，邪氣上逆，痞滿更加嚴重。所以再次強調，上文所述的症狀是：這不是熱邪結聚，而是胃中虛弱，客邪上逆所致。
這種痞證是因為胃虛，水氣上逆，陽氣不能下降，凝結而成痞塊，所以用甘草、大棗調和胃陰，半夏溫通胃陽，鎮守中焦，防止下焦的客邪上逆，同時用黃芩、黃連瀉去已經逆亂的痞氣。
傷寒之後大量攻下，又再次發汗，心下痞滿，惡寒，說明表邪未解，不可攻治痞證，應先解表。表邪解了之後才能攻治痞證。解表宜用桂枝湯，攻治痞證宜用大黃黃連瀉心湯。
大下之後又發汗，導致正氣虛弱，邪氣入侵，心下痞滿。好像應該治療痞證，但是還有惡寒的症狀，邪氣雖然入裡，但是表邪尚未解除，內外俱病，不能輕易攻治痞證，應該先用桂枝湯解表，然後再用大黃黃連瀉心湯攻治痞證。否則，恐怕痞證不能解除，而表邪又入裡，病情會更加嚴重。這是先治表後治裡的治療方法。大黃瀉心湯治療的是君火亢盛，不能下降交於陰分而形成痞證。
這是君火亢盛，不能下降交於陰分而形成痞證，所以藥物不用煎煮而用泡製的方法，目的是使其輕揚清淡以滌除邪熱，取其藥氣，不用其藥味。
心下痞滿，大便乾燥，心煩不得眠，惡寒汗出，附子瀉心湯可以治療。
痞證而大便乾燥，心煩不眠，說明裡熱邪氣過盛；而惡寒汗出，說明表陽虛弱，正氣不足。所以用三黃瀉熱，加附子溫補陽氣。雖然裡熱邪氣過盛，但是正陽不足，如果只治邪氣而忽略了正氣，則惡寒會更加嚴重；如果只補陽氣而忽略了邪熱，則痞滿會更加嚴重。不得已，只能寒熱並用，補瀉兼施。三黃寒涼，生用；附子溫熱，煮汁服用。生熟不同，寒熱各異，配合服用，各奏其效，也是一片苦心。