《傷寒指掌》~ 卷三 (3)

1. 蓄血（述古）

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可峻藥，宜抵當丸，緩下其血。(以上述仲景論兼參來蘇集類方註釋之)

邵評：有熱，身熱而表症仍在也。少腹滿，熱入下焦也。但滿而不硬，其人未發狂，何以知其有血？但熱入下焦而少腹滿，應小便不利；今小便利，預知其有蓄血也。蓋少腹之滿，比硬稍輕，當小其制，故用丸以緩之。

又評：此預蓄血，亦以小便之利與不利驗之。上條以便易而黑，定其為蓄血。此條以小便反利，辨其為蓄血。審症之精，極當細玩。

蓄血一症，雖病在血分，亦須分別陰陽治之。如血瘀上焦為陽；血蓄下焦為陰。太陽失表，熱瘀於裡，血蓄下焦為陽。太陽誤下，陽氣下陷，血蓄下焦為陰。

邵評：蓄血有陰陽之分：在上焦者為陽，在下焦者為陰。上焦由太陽失表，熱與血瘀；下焦由太陽誤下，陽氣下陷。

上焦蓄血，因不得汗，不能發斑，而蓄血也。其脈人迎必緊；緊者，數而有力之象也。外症：面紅舌燥、發躁欲狂、或頭搖目瞪、大便下血水；兩手除食指之外，其餘各指皆抽掣，是也。宜犀角、桃仁、生地、赤芍、歸尾、丹皮、丹參、鬱金之類；清之行之。

邵評：蓄血上焦，有陽症而無陰症，治以清熱破血之法。蓄血下焦，有陰症陽症之不同，非比上焦蓄血有陽症而無陰症也。下焦陽症，由邪熱內入下焦，熱邪與瘀血蓄結膀胱，用攻血攻下治之。

下焦陽症蓄血，即仲景所稱熱結膀胱之症。桃仁、大黃之屬，下之，是也。若下焦陰症蓄血，乃因誤下，陽氣下陷，陰血受傷，血因寒而凝也。其見症：面白目青、眉皺目瞪、寒戰口噤、舌苔白滑、大便下血水；兩手除食指之外，其餘各指皆抽掣，是也。宜溫補之；如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙草之類。

溫補以升陽氣；如服藥後，寒噤稍止，一二時復作者，此藥力不及，再進之，以續陽氣。寒噤得止者生；不已則死。(參傷寒第一書)

凡蓄血症，大便下血水，見糞者生；不見者死。

邵評：下焦陰症蓄血，由於誤下，正氣受傷，陽虛氣陷，陰血凝蓄，此陰寒症也。與陽邪內結而蓄血者，大為不同，醫者極當留心。

白話文：

蓄血（述古）

傷寒發熱，小腹脹滿，應該小便不利，但現在反而腹瀉，這是因為有瘀血，應該將其排出。但不可用峻猛的藥物，宜用抵當丸緩緩地排出瘀血。（以上參考仲景論及來蘇集類方註釋）

邵氏評注：有發熱，身體發熱而表證仍在。小腹脹滿，是熱邪進入下焦。但是脹滿而不堅硬，病人也沒有發狂，怎麼知道是有瘀血呢？只是因為熱邪進入下焦而導致小腹脹滿，應該小便不利，現在小便反而通暢，預知其有蓄血。因為小腹的脹滿程度比堅硬略輕，應當緩緩治療，所以用丸藥緩緩地排出瘀血。

又評：這種預兆性的蓄血，也是用小便通暢與否來驗證。上一條因為小便不通而顏色深黑，確定是蓄血；這一條因為小便反而通暢，辨別出是蓄血。這種精準的辨證，非常值得細細研讀。

蓄血這種病症，雖然病位在血分，但也必須區分陰陽來治療。例如，血瘀在上焦為陽，血瘀在下焦為陰。太陽經氣失於宣洩，熱邪瘀滯於內，血瘀在下焦為陽；太陽經氣誤用瀉下之法，陽氣下陷，血瘀在下焦為陰。

邵氏評注：蓄血有陰陽之分，在上焦者為陽，在下焦者為陰。上焦蓄血是因為太陽經氣失於宣洩，熱邪與瘀血阻滯；下焦蓄血是因為太陽經氣誤用瀉下之法，陽氣下陷。

上焦蓄血，因為汗不能出，不能發斑而導致瘀血。其脈象在寸口脈必緊，緊是指脈象數而有力。外在症狀是面紅舌燥，煩躁欲狂，或者頭暈目眩，大便排出混有血水的糞便，除食指外，其餘各指都抽搐。宜用犀角、桃仁、生地黃、赤芍藥、當歸尾、丹皮、丹參、鬱金等藥物，清熱解毒，活血化瘀。

邵氏評注：上焦蓄血，有陽證而無陰證，治法以清熱破血為主。下焦蓄血，陰陽症狀不同，與上焦蓄血有陽證而無陰證的情況不一樣。下焦陽證，是邪熱入侵下焦，熱邪與瘀血積聚在膀胱，要用攻血攻下的方法治療。

下焦陽證蓄血就是仲景所說的熱結膀胱的症狀，用桃仁、大黃等藥物攻下。如果下焦陰證蓄血，是因誤用瀉下之法，陽氣下陷，陰血受損，血因為寒而凝結。其症狀是面色蒼白，目睛青黑，眉頭緊皺，目睛呆滯，寒戰，口噤，舌苔白滑，大便排出混有血水的糞便，除食指外，其餘各指都抽搐。宜溫補陽氣，如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙甘草等藥物。

溫補以升提陽氣，如果服藥後，寒戰稍微停止，一兩個小時後又發作，這是藥力不足，再加服，以繼續補充陽氣。寒戰停止則能活，持續則會死亡。（參閱傷寒論第一篇）

凡是蓄血症，大便排出混有血水的糞便，能看到糞便者能活，看不到糞便者則會死亡。

邵氏評注：下焦陰證蓄血，由於誤用瀉下之法，正氣受損，陽氣虛弱下陷，陰血凝滯，這是陰寒證，與陽邪內結而蓄血者大不一樣，醫生必須要非常注意。