《傷寒指掌》~ 卷三 (2)

1. 蓄血（述古）

凡太陽病不解，其邪由經入腑，熱結膀胱，則血凝蓄。血瘀則心氣結，其人故如狂。血自下者愈，邪從血下而解也。其外不解者，當先解其外，宜桂枝湯。外已解，但少腹急痛者，是蓄血也，桃仁承氣湯下之。

邵評：太陽邪熱，不從表出，隨經入腑；腑者，膀胱也。腑有餘熱，則經中之血與熱相搏，蓄於下焦，名曰蓄血。熱邪上熏於心，故其人如狂。若血不結而下出，則熱隨血下而愈。如不愈，而少腹急結者，必用攻法以去之。欲用攻法，須先審其外症。如外不解而攻之，血雖去，而外邪復入於裡也。故必先解外邪。外邪已，而但少腹急痛者，是蓄血也，用桃仁承氣湯，以下血散熱，乃先表后里之治法也。然此治蓄血之輕症。

太陽病六七日，表症仍在，脈微而沉者，病邪向里也。反不結胸者，熱結下焦也。其人發狂，少腹硬滿，小便自利者，以太陽隨經瘀血蓄於裡也，抵當湯下之，則愈。

同一蓄血，桃仁承氣治瘀血將結之時；抵當治瘀血已結之後。

邵評：太陽六七日，表症仍在，而脈微沉，是經邪陷入太陽之府也。反不結胸而發狂，其邪不在上，而熱瘀下焦血分也。夫蓄血而致發狂，熱勢攻心，非用單刀直入之將，必不能斬關取勝。是舍抵當逐血一法，更有何藥破其堅壘哉？然此蓄血之重症，故用抵當湯直攻其血，而不顧表症，與上條先表后里不同。

又評：此條經文表症仍在下，當有「而反下之」之句。誤下，熱邪自經入腑，結於膀胱而下焦蓄血，不成血結胸病，則知覺昏昧，故發狂。此經病傳腑，表病傳裡，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，瘀血留結，故硬滿。小便自利者，病不在氣，而在血也。下其血而氣自舒，攻其里而表自解矣。

太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也，此濕熱不行之故。小便自利，其人如狂者，血症諦也。

邵評：身黃脈沉結，少腹硬，水病血病皆有之。小便不利，知水與熱結，為無血而有水，五苓散症也。若小便自利，其人如狂，乃熱與血蓄於下焦，為有血無水，抵當湯症也。故太陽熱入膀胱，有水結血結之分也。

陽明病其人喜忘者，必有蓄血。蓋心主血，血凝，則心氣結，而失其官矣，故喜忘。此素有瘀血，非傷寒所得者。屎雖硬，大便反易，其色必黑，以浮血隨便而下故也。俱宜抵當湯下之。

邵評：此借發黃小便不利，以辨蓄血之小便自利。瘀血是病根，喜忘是病情。此陽明未病前症。夫心為血之主，瘀血與熱蓄積既久，上干於心，故令喜忘。屎硬者大便當難，今大便反易而黑色，是宿血瘀蓄之故。以此大便反易之機，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。當用抵當湯入血破結之劑，下其瘀血，血去，熱亦不留矣。

白話文：

蓄血（述古）

凡是太陽病好轉不良，邪氣由經絡侵入臟腑，熱邪阻塞膀胱，就會導致血液凝滯積聚。血液瘀滯就會導致心氣阻塞，病人因此會神志恍惚，像發狂一樣。若能自行排出下焦瘀血則病情好轉，因為邪氣隨著血液排出而解除。如果外邪未解，就應該先治療外邪，可以使用桂枝湯。外邪已解，但下腹部劇烈疼痛，這是血液瘀滯積聚，可用桃仁承氣湯排出瘀血。

邵氏評註：太陽病的邪熱未能從體表排出，循經絡進入臟腑（膀胱），膀胱有餘熱，則經絡中的血液與熱邪相搏，積聚在下焦，稱為蓄血。熱邪上熏於心，所以病人神志恍惚如狂。如果血液沒有凝滯而自行排出，則熱邪隨血排出而痊癒。如果沒有痊癒，而下腹部疼痛緊結，就必須用攻邪的藥物去除瘀血。要使用攻邪的藥物，必須先觀察體表症狀。如果體表症狀未解而用攻邪的藥物，即使排出瘀血，外邪仍會再次侵入內裡。因此必須先解表邪，外邪已解，而只有下腹部劇烈疼痛，這是蓄血，用桃仁承氣湯，以排出瘀血散熱，這是先治表後治裡的治療方法。但這是治療蓄血輕症的方法。

太陽病六七天，表證仍在，脈象微弱而沉，說明病邪已經深入內裡。沒有胸部脹滿，說明熱邪結聚在下焦，病人發狂，下腹部硬滿，小便自利，這是太陽病邪氣循經絡瘀血積聚於內裡的表現，用抵當湯排出瘀血，就能痊癒。

同樣是蓄血，桃仁承氣湯治療的是瘀血將要凝結的時候；抵當湯治療的是瘀血已經凝結之後。

邵氏評註：太陽病六七天，表證仍在，脈象微弱而沉，說明經絡之邪氣已經侵入太陽經的臟腑。沒有胸部脹滿而發狂，說明邪氣不在上焦，而是熱邪瘀滯在下焦的血分。蓄血導致發狂，熱邪攻心，非用直接攻邪的藥物，不能奏效。除了抵當湯逐血，還有什麼藥能攻破這堅固的堡壘呢？這是蓄血的重症，因此用抵當湯直接攻破瘀血，而不考慮表證，與上面先治表後治裡的方法不同。

另一評註：這條經文中「表證仍在下，當有而反下之」一句有誤。熱邪由經絡進入臟腑，阻塞膀胱，下焦蓄血，沒有形成血結胸病，則知覺昏昧，所以發狂。此病由經絡傳至臟腑，表證傳至裡證，氣證傳至血證，上焦的病傳到下焦。下腹部在下焦，是膀胱所在，瘀血滯留凝結，所以硬滿，小便自利，說明病不在氣而在血。排出瘀血，氣機自然舒暢，攻治裡證，表證自然痊癒。

太陽病，身體發黃，脈象沉而緊，下腹部硬滿，小便不利，這是沒有瘀血的表現，這是濕熱停滯不通的緣故。小便自利，病人神志恍惚，這是瘀血的症狀。

邵氏評註：身體發黃、脈象沉而緊、下腹部硬滿，水病和血病都有這些症狀。小便不利，說明水濕和熱邪相結，是沒有瘀血而有水濕，是五苓散的主治症狀。如果小便自利，病人神志恍惚，這是熱邪與瘀血蓄積在下焦，是有瘀血而無水濕，是抵當湯的主治症狀。所以太陽病熱邪入膀胱，有水濕與瘀血兩種情況。

陽明病，病人喜歡忘記事情，必然有瘀血。因為心主血，血液凝滯，則心氣阻塞，而喪失其功能，所以喜歡忘記事情。這是素體就有瘀血，不是傷寒所致。大便雖然堅硬，但反而容易排出，顏色必然發黑，因為浮血隨大便排出。都應該用抵當湯排出瘀血。

邵氏評註：這借用身體發黃、小便不利來辨別蓄血的小便自利。瘀血是病根，喜歡忘記是病情。這是陽明病發病前的症狀。心主血，瘀血和熱邪積聚已久，上犯於心，所以導致喜歡忘記事情。大便堅硬，大便應該困難，現在大便反而容易排出而且顏色發黑，這是宿血瘀積的緣故。藉由大便容易排出的情況，進一步觀察其顏色發黑，就能找到病根，從而明白先前喜歡忘記這種病情的緣由。應該用抵當湯，這種入血破結的藥物，排出瘀血，瘀血排出，熱邪也就不會停留了。