《傷寒指掌》~ 卷二 (18)
卷二 (18)
1. 誤下例
又評:脈促者。數而時一止也。前條胸滿脈促。是陽虛寒入。用桂枝去芍藥。甚則加附子辛溫藥扶陽散寒。此條脈促。喘而汗出。是陽盛熱入。用葛根芩連辛寒藥。解肌清熱。同見促脈。辨其陽虛陽盛。寒邪熱邪。全在有力無力中分出。用藥之寒溫。如同冰炭。學者可不細心辨認乎。
傷寒十三日不解。胸脅滿而嘔。此少陽的症。醫以湯藥下之。不應。又以丸藥下之。因日晡潮熱。已而微利潮熱者。胃實也。然屬少陽之邪。宜先用小柴胡以解外。後以柴胡加芒硝主之。
邵評:此少陽經邪。因誤下而成胃實之症。為少陽陽明並病。胃實者可下。而症兼少陽。則不可下。故用小柴胡以解外。加芒硝以治裡實。
太陽病過經十餘日。反二三下之後。二三日。寒熱而嘔。柴胡症仍在者。先與小柴胡湯。嘔不止心下急。鬱郁微煩者。猶有里症為未解也。與大柴胡下之則愈。
邵評:服小柴胡後。而嘔不止。心下滿痞。而鬱郁微煩者。此邪氣鬱滯於裡。胸膈氣分之熱。欲出不出。欲結不結。里未解也。當大柴胡下其熱則愈。亦先表后里法也。
傷寒八九日。下之。胸滿煩驚。小便不利。譫語。一身盡重。不能轉側者。柴胡加龍骨牡蠣湯主之。此足太陽少陽之邪。因誤下入里。以致正氣虛。而擾動少陰手經。現症錯雜。藥亦隨症施治。
邵評:下後熱邪內攻而胸滿。邪痹於上也。小便不利。火盛水虧。邪痹於下也。煩驚者。邪動於心。而神明內亂也。譫語者。邪結於胃。此病之在裡者也。一身盡重。
難以轉側者。是陽內而陰反外。少陽之樞機不利。筋脈骨肉並受其邪。此病之在表者也。夫合表裡上下而為病者。必兼陰陽補瀉之劑以施治。俾得表裡虛實。泛應曲當。而錯雜之邪。庶可盡解耳。此是下後亡陰之症。與火逆亡陽之症不同。
又評:此太陽病並以少陽。因下而兼入胃腑之症。與此湯。外以解熱邪。內以除水濕。兼鎮浮越之氣。而補其中州之虛也。
邪從太少來。故仍用柴胡、桂枝黃芩、半夏。治胸滿也。龍骨、鉛丹、牡蠣。治驚煩也。人參、甘草。補正氣也。小便不利。茯苓。譫語。大黃。身重不能轉側。桂枝、茯苓。
傷寒五六日。已發汗。而復下之。胸脅滿。微結。小便不利。渴而不嘔。但頭汗出。往來寒熱。心下煩者。此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。此本少陽症。而誤汗下之。柴胡症仍在。故仍用柴胡加減。心煩。不嘔而渴。故去參夏。加栝蔞根。胸脅滿而微結。故去大棗。加牡蠣。
小便雖不利。而心下不悸。故不去黃芩。而加茯苓。雖渴而表未解。故不用參。而加桂枝。以乾薑易生薑者。散胸中之滿結也。初服煩即微者。黃芩栝蔞之功。繼服汗出便愈者。桂枝柴胡之力也。
白話文:
誤下例
脈搏急促,有時會暫停,之前提到的胸滿脈促,是陽虛寒邪入侵,用桂枝去芍藥湯,嚴重者加附子等溫熱藥物扶助陽氣散寒。但這次脈搏急促,伴隨呼吸困難和出汗,是陽盛熱邪入侵,用葛根芩連湯等寒涼藥物解表清熱。同樣是脈搏急促,卻要區分陽虛還是陽盛,寒邪還是熱邪,關鍵在於病人是否有力氣,用藥的寒溫也要像冰炭一樣對立,學習者務必仔細辨認。
傷寒十三日未愈,胸脅部滿悶並嘔吐,這是少陽病的症狀。醫生用湯藥瀉下,無效,又用丸藥瀉下,因為病人出現午後潮熱,然後略微腹瀉並伴有潮熱,這是胃實證。但屬於少陽邪氣,應該先用小柴胡湯解表,然後再用柴胡加芒硝湯治療裡實。
邵氏評注:這是少陽經邪氣,因誤下導致胃實的症狀,屬於少陽與陽明經同時生病。胃實可以瀉下,但症狀又兼有少陽,則不可瀉下,所以先用小柴胡湯解表,再加芒硝治療裡實。
太陽病經過十多天,反覆瀉下兩三次後,兩三天內出現寒熱和嘔吐,小柴胡湯證仍在,先服用小柴胡湯。如果嘔吐不止,心下急迫,鬱鬱寡歡,微感煩躁,說明裡證未解,用大柴胡湯瀉下即可痊癒。
邵氏評注:服用小柴胡湯後,嘔吐不止,心下滿悶,鬱鬱寡歡,微感煩躁,這是邪氣鬱滯於裡,胸膈氣分有熱,想發散卻發散不出,想凝結卻又凝結不成,裡證未解,應當用大柴胡湯瀉去裡熱即可痊癒,這也是先治表後治裡的方法。
傷寒八九天,瀉下後出現胸悶煩躁,驚恐不安,小便不利,神志不清,渾身沉重,不能翻身,用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。這是足太陽經和少陽經邪氣,因誤下而進入裡證,導致正氣虛弱,擾動少陰手經,症狀錯綜複雜,用藥也要隨症施治。
邵氏評注:瀉下後熱邪內攻導致胸悶,邪氣阻塞在上;小便不利,火盛傷陰,邪氣阻塞在下;煩躁不安,邪氣擾動心神,神志混亂;神志不清,邪氣結聚於胃,這是裡證;渾身沉重,不能翻身,這是陽氣內陷,陰氣外逆,少陽之氣樞機不利,筋脈骨肉皆受邪氣侵犯,這是表證。總之,表裡上下同時發病,必須兼用陰陽補瀉的藥物治療,使表裡虛實得到恰當的應對,錯綜複雜的邪氣才能盡數消除。這是瀉下後陰氣虧損的症狀,與火逆亡陽的症狀不同。
另一種評注:這是太陽病兼少陽病,因瀉下而兼及胃腑的症狀,用此方外解熱邪,內除水濕,兼能鎮抑浮越之氣,並補益脾胃之虛。
邪氣從太陽經和少陰經入侵,所以仍然使用柴胡、桂枝、黃芩、半夏治療胸悶;龍骨、鉛丹、牡蠣治療驚恐煩躁;人參、甘草補益正氣;小便不利用茯苓;神志不清用大黃;身重不能翻身用桂枝、茯苓。
傷寒五六天,已經發汗,又瀉下,胸脅部滿悶,略微結實,小便不利,口渴但不嘔吐,只有頭上出汗,往來寒熱,心下煩躁,這是病邪未解,用柴胡桂枝幹薑湯治療。這是少陽病,但誤用汗下法,柴胡證仍在,所以仍然使用柴胡加減方。心煩,不嘔吐而口渴,所以去掉人參、半夏,加入栝蔞根;胸脅部滿悶略微結實,所以去掉大棗,加入牡蠣。
小便雖然不利,但心下不悸,所以不去掉黃芩,而加入茯苓;雖然口渴,但表證未解,所以不用人參,而加入桂枝;用乾薑代替生薑,是為了散解胸中滿悶結實之感。初服藥物煩躁感即減輕,這是黃芩、栝蔞的功效;繼續服用,汗出而痊癒,這是桂枝、柴胡的功效。