《傷寒指掌》~ 卷二 (18)

1. 誤下例

又評：脈促者，數而時一止也。前條胸滿脈促，是陽虛寒入，用桂枝去芍藥，甚則加附子辛溫藥扶陽散寒。此條脈促，喘而汗出，是陽盛熱入，用葛根芩連辛寒藥，解肌清熱。同見促脈，辨其陽虛陽盛、寒邪熱邪，全在有力無力中分出。用藥之寒溫，如同冰炭；學者可不細心辨認乎？

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，此少陽的症。醫以湯藥下之，不應；又以丸藥下之。因日晡潮熱，已而微利潮熱者，胃實也；然屬少陽之邪。宜先用小柴胡以解外，後以柴胡加芒硝主之。

邵評：此少陽經邪，因誤下而成胃實之症，為少陽陽明並病。胃實者可下，而症兼少陽則不可下。故用小柴胡以解外，加芒硝以治裡實。

太陽病過經十餘日，反二三下之後，二三日，寒熱而嘔，柴胡症仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止心下急，鬱郁微煩者，猶有里症為未解也，與大柴胡下之則愈。

邵評：服小柴胡後，而嘔不止，心下滿痞，而鬱郁微煩者，此邪氣鬱滯於裡，胸膈氣分之熱，欲出不出，欲結不結；里未解也。當大柴胡下其熱則愈。亦先表后里法也。

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不能轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。此足太陽少陽之邪，因誤下入里，以致正氣虛，而擾動少陰手經；現症錯雜，藥亦隨症施治。

邵評：下後熱邪內攻而胸滿；邪痹於上也。小便不利，火盛水虧；邪痹於下也。煩驚者，邪動於心，而神明內亂也。譫語者，邪結於胃，此病之在裡者也。一身盡重，難以轉側者，是陽內而陰反外，少陽之樞機不利，筋脈骨肉並受其邪；此病之在表者也。夫合表裡上下而為病者，必兼陰陽補瀉之劑以施治，俾得表裡虛實泛應曲當，而錯雜之邪庶可盡解耳。此是下後亡陰之症，與火逆亡陽之症不同。

又評：此太陽病並以少陽，因下而兼入胃腑之症；與此湯，外以解熱邪，內以除水濕，兼鎮浮越之氣，而補其中州之虛也。

邪從太少來，故仍用柴胡、桂枝、黃芩、半夏，治胸滿也。龍骨、鉛丹、牡蠣，治驚煩也。人參、甘草，補正氣也。小便不利，茯苓。譫語，大黃。身重不能轉側，桂枝、茯苓。

傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿、微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心下煩者，此為未解也；柴胡桂枝幹薑湯主之。此本少陽症，而誤汗下之，柴胡症仍在；故仍用柴胡加減。心煩，不嘔而渴，故去參夏，加栝蔞根。胸脅滿而微結，故去大棗，加牡蠣。小便雖不利，而心下不悸，故不去黃芩，而加茯苓。雖渴而表未解，故不用參，而加桂枝。以乾薑易生薑者，散胸中之滿結也。初服煩即微者，黃芩、栝蔞之功；繼服汗出便愈者，桂枝、柴胡之力也。

白話文：

誤下例

脈搏急促，有時會暫停，之前提到的胸滿脈促，是陽虛寒邪入侵，用桂枝去芍藥湯，嚴重者加附子等溫熱藥物扶助陽氣散寒。但這次脈搏急促，伴隨呼吸困難和出汗，是陽盛熱邪入侵，用葛根芩連湯等寒涼藥物解表清熱。同樣是脈搏急促，卻要區分陽虛還是陽盛，寒邪還是熱邪，關鍵在於病人是否有力氣，用藥的寒溫也要像冰炭一樣對立，學習者務必仔細辨認。

傷寒十三日未愈，胸脅部滿悶並嘔吐，這是少陽病的症狀。醫生用湯藥瀉下，無效，又用丸藥瀉下，因為病人出現午後潮熱，然後略微腹瀉並伴有潮熱，這是胃實證。但屬於少陽邪氣，應該先用小柴胡湯解表，然後再用柴胡加芒硝湯治療裡實。

邵氏評注：這是少陽經邪氣，因誤下導致胃實的症狀，屬於少陽與陽明經同時生病。胃實可以瀉下，但症狀又兼有少陽，則不可瀉下，所以先用小柴胡湯解表，再加芒硝治療裡實。

太陽病經過十多天，反覆瀉下兩三次後，兩三天內出現寒熱和嘔吐，小柴胡湯證仍在，先服用小柴胡湯。如果嘔吐不止，心下急迫，鬱鬱寡歡，微感煩躁，說明裡證未解，用大柴胡湯瀉下即可痊癒。

邵氏評注：服用小柴胡湯後，嘔吐不止，心下滿悶，鬱鬱寡歡，微感煩躁，這是邪氣鬱滯於裡，胸膈氣分有熱，想發散卻發散不出，想凝結卻又凝結不成，裡證未解，應當用大柴胡湯瀉去裡熱即可痊癒，這也是先治表後治裡的方法。

傷寒八九天，瀉下後出現胸悶煩躁，驚恐不安，小便不利，神志不清，渾身沉重，不能翻身，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。這是足太陽經和少陽經邪氣，因誤下而進入裡證，導致正氣虛弱，擾動少陰手經，症狀錯綜複雜，用藥也要隨症施治。

邵氏評注：瀉下後熱邪內攻導致胸悶，邪氣阻塞在上；小便不利，火盛傷陰，邪氣阻塞在下；煩躁不安，邪氣擾動心神，神志混亂；神志不清，邪氣結聚於胃，這是裡證；渾身沉重，不能翻身，這是陽氣內陷，陰氣外逆，少陽之氣樞機不利，筋脈骨肉皆受邪氣侵犯，這是表證。總之，表裡上下同時發病，必須兼用陰陽補瀉的藥物治療，使表裡虛實得到恰當的應對，錯綜複雜的邪氣才能盡數消除。這是瀉下後陰氣虧損的症狀，與火逆亡陽的症狀不同。

另一種評注：這是太陽病兼少陽病，因瀉下而兼及胃腑的症狀，用此方外解熱邪，內除水濕，兼能鎮抑浮越之氣，並補益脾胃之虛。

邪氣從太陽經和少陰經入侵，所以仍然使用柴胡、桂枝、黃芩、半夏治療胸悶；龍骨、鉛丹、牡蠣治療驚恐煩躁；人參、甘草補益正氣；小便不利用茯苓；神志不清用大黃；身重不能翻身用桂枝、茯苓。

傷寒五六天，已經發汗，又瀉下，胸脅部滿悶，略微結實，小便不利，口渴但不嘔吐，只有頭上出汗，往來寒熱，心下煩躁，這是病邪未解，用柴胡桂枝幹薑湯治療。這是少陽病，但誤用汗下法，柴胡證仍在，所以仍然使用柴胡加減方。心煩，不嘔吐而口渴，所以去掉人參、半夏，加入栝蔞根；胸脅部滿悶略微結實，所以去掉大棗，加入牡蠣。

小便雖然不利，但心下不悸，所以不去掉黃芩，而加入茯苓；雖然口渴，但表證未解，所以不用人參，而加入桂枝；用乾薑代替生薑，是為了散解胸中滿悶結實之感。初服藥物煩躁感即減輕，這是黃芩、栝蔞的功效；繼續服用，汗出而痊癒，這是桂枝、柴胡的功效。