《傷寒指掌》~ 卷二 (17)

1. 誤下例

傷寒誤下之。續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救里，宜四逆湯。此下利不止，陽氣下脫，雖有身痛表症，當以救里為急。救里之後，身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯。此清穀已止，而身痛不除，仍從表治也。

邵評：寒邪在表，而誤下臟虛，內寒而下利清穀，胃陽已亡矣。身疼痛，邪在表也。雖表裡皆困，然臟氣內虛，無以為散邪之地，故必先溫其里。裡氣固而身痛未除，表未解也。再當治表。不然，表邪內入而增患矣。

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表。表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯；攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。

邵評：大下復汗，正虛邪入。心下痞而惡寒，邪入里而表未罷。當先解表，而後攻痞。痞或能解，表邪必復入里為患，況痞亦未必能解耳。

太陽病下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。蓋中氣虛，而表邪仍在，故用桂枝，而去芍藥。若微兼惡寒者，陽氣尤虛也，桂枝去芍藥加附子湯主之。

邵評：此治妄下陽虛寒結之正法。

又評：風寒在經，本無下法。誤下而陽氣大傷，其脈必促而無力。胸中虛滿，按之必軟而不痛，乃邪客胸中而無實熱。其邪仍在陽分，胃陽因下而傷，寒邪將結而未聚，故用辛甘溫藥，從陽引而去之。微惡寒者，陽虛而陰氣凝聚，前方恐不勝任，故加附子，以通陽而逐陰邪也。

太陽病下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏仁湯。

邵評：此是寒喘，誤下而表氣不固，故不用麻黃而用桂枝加樸杏。若熱邪淫肺作喘，當用麻杏甘石湯。誤用桂枝，陽盛則斃耳。

服桂枝湯，或下之，仍頭痛項強，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。此心下雖滿不硬，而痛尚微，乃心下有水氣故也。若小便利，邪仍在太陽之表，鬚髮汗；今小便不利，病在太陽之府，非桂枝症未罷也，但當利其小便。

邵評：太陽經病挾水，治以小青龍；腑病挾水，治以五苓散。臨症務須細辨。本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛，此引邪入太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛，邪氣結於太陰之裡，桂枝加大黃湯主之。

邵評：因誤下後，引太陽之邪入里。其邪未盡離乎太陽，自表而入，仍欲自表而出。用桂枝以去太陽未盡之邪；加芍藥以和裡虛之腹痛；加大黃下裡實之痛也。

太陽病，桂枝症，醫反下之。熱邪下陷，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。因表未解，故用葛根；因喘汗而利，故用芩連之苦，以泄之堅之。

邵評：本太陽桂枝症，法宜解表，而反下之。裡虛邪入，陽重熱利，表裡俱熱，症似虛而脈實。勿蹈盛盛之咎。用葛根之輕清以解肌；芩連苦寒以清裡；甘草和中。喘除利止，表裡俱解矣。

白話文：

誤下例

傷寒病人誤服瀉藥，導致持續腹瀉，清稀便不止，且全身疼痛。此時應立即救治內臟，宜用四逆湯。因為腹瀉不止，陽氣下陷，雖然有身痛等表證，但應優先救治內臟。內臟調理好後，如果身痛、腹瀉都自行恢復，則應急救治表證，宜用桂枝湯。此時清稀便已止，但身痛未除，應繼續從表證治療。

邵氏評：寒邪在表，卻誤服瀉藥導致臟腑虛弱，內有寒邪而腹瀉不止，清稀便如淘米水，胃陽已亡。全身疼痛是寒邪仍在表證的表現。雖然表裡都受困，但臟腑氣虛，無法驅散外邪，所以必須先溫煦內臟。內臟氣血恢復後，如果身痛未除，說明表證未解，再治療表證。否則，表邪會內侵而加重病情。

傷寒服用瀉藥後，又再發汗，心下痞悶，惡寒，說明表證未解，不可攻治痞症，應先解表。表證解除了才能攻治痞症。解表宜用桂枝湯，攻治痞症宜用大黃黃連瀉心湯。

邵氏評：大瀉後又發汗，正氣虛弱，邪氣入侵，心下痞悶，惡寒，邪氣入裡而表證未解，應先解表後再攻治痞症。如果只攻治痞症，表邪必定再次入侵內裡，加重病情；而且痞症也不一定能治好。

太陽病服用瀉藥後，脈象急促，胸悶，用桂枝去芍藥湯治療。因為中氣虛弱，而表邪仍在，所以用桂枝，去除芍藥。如果稍微兼有惡寒，說明陽氣更虛，宜用桂枝去芍藥加附子湯治療。

邵氏評：這是治療因誤服瀉藥導致陽虛寒凝的正確方法。

又評：風寒在經絡，本不應服用瀉藥，誤服瀉藥導致陽氣大傷，脈象必定急促無力，胸中空虛而滿悶，按壓必定柔軟而不疼痛，這是邪氣客於胸中，並無實熱，邪氣仍在陽分，胃陽因瀉藥而受損，寒邪將要凝結而尚未聚積，所以用辛甘溫藥，從陽經引導邪氣而去除。如果稍微有惡寒，說明陽虛而陰氣凝聚，前面的方劑可能不足以應付，所以加附子，以溫通陽氣，驅逐陰邪。

太陽病服用瀉藥後，輕微喘息，說明表證未解，用桂枝加厚朴杏仁湯治療。

邵氏評：這是寒邪引起的喘息，誤服瀉藥導致表氣不固，所以不用麻黃而用桂枝加厚朴杏仁湯。如果因熱邪侵犯肺部而喘息，應該用麻杏甘石湯，誤用桂枝，陽氣過盛則會危及生命。

服用桂枝湯後，反而腹瀉，仍然頭痛項強，微微發熱，無汗，心下滿悶，輕微疼痛，小便不利，用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療。雖然心下滿悶，但不硬，疼痛也輕微，這是心下有水氣的緣故。如果小便通利，邪氣仍在太陽經的表證，需要發汗；現在小便不利，病邪在太陽經的府區，不是桂枝湯症狀未除，只需要利尿。

邵氏評：太陽經病邪夾雜水氣，治療用小青龍湯；腑臟病邪夾雜水氣，治療用五苓散。臨證務必仔細辨別。本是太陽病，醫生卻反而使用瀉藥，導致腹滿時痛，這是邪氣入侵太陰經。用桂枝加芍藥湯治療。如果腹痛劇烈，邪氣結聚於太陰經的裡證，用桂枝加大黃湯治療。

邵氏評：因為誤服瀉藥，導致太陽經的邪氣入侵內裡，邪氣尚未完全離開太陽經，從表證進入裡證，仍然想從表證而出，用桂枝以去除太陽經尚未完全消除的邪氣，加芍藥以緩解裡證虛弱引起的腹痛，加大黃以治療裡證實邪引起的疼痛。

太陽病，符合桂枝湯的症狀，醫生卻反而使用瀉藥，熱邪下陷，腹瀉不止，脈象急促，說明表證未解。喘息並出汗，用葛根黃芩黃連湯治療。因為表證未解，所以用葛根；因為喘息出汗並腹瀉，所以用黃芩黃連的苦寒之性，以洩瀉堅硬之邪。

邵氏評：本是太陽病，符合桂枝湯的證候，應該解表，卻反而使用瀉藥，導致裡證虛弱，邪氣入侵，陽氣過盛，熱邪導致腹瀉，表裡都熱，症狀似虛而脈象實，不要犯下過於溫補的錯誤。用葛根的輕清之性以解肌表，黃芩黃連苦寒之性以清裡熱，甘草調和脾胃。喘息消除，腹瀉停止，表裡都痊癒了。