《傷寒指掌》~ 卷二 (17)
卷二 (17)
1. 誤下例
傷寒誤下之。續得下利。清穀不止。身疼痛者。急當救里。宜四逆湯。此下利不止。陽氣下脫。雖有身痛表症。當以救里為急。救里之後。身疼痛。清便自調者。急當救表。宜桂枝湯。此清穀已止。而身痛不除。仍從表治也。
邵評：寒邪在表。而誤下臟虛。內寒而下利清穀。胃陽已亡矣。身疼痛。邪在表也。雖表裡皆困。然臟氣內虛。無以為散邪之地。故必先溫其里。裡氣固而身痛未除。表未解也。再當治表。不然。表邪內入而增患矣。
傷寒大下後。復發汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當先解表。表解乃可攻痞。解表。宜桂枝湯。攻痞。宜大黃黃連瀉心湯。
邵評：大下復汗。正虛邪入。心下痞而惡寒。邪入里而表未罷。當先解表而後攻痞。痞或能解。表邪必復入里為患。況痞亦未必能解耳。
太陽病下之後。脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯主之。蓋中氣虛。而表邪仍在。故用桂枝。而去芍藥。若微兼惡寒者。陽氣尤虛也。桂枝去芍藥。加附子湯主之。
邵評：此治妄下陽虛寒結之正法。
又評：風寒在經。本無下法。誤下而陽氣大傷。其脈必促而無力。胸中虛滿。按之必軟而不痛。乃邪客胸中而無實熱。其邪仍在陽分。胃陽因下而傷。寒邪將結而未聚。故用辛甘溫藥。從陽引而去之。微惡寒者。陽虛而陰氣凝聚。前方恐不勝任。故加附子。以通陽而逐陰邪也。
太陽病下之微喘者。表未解也。桂枝加厚朴杏仁湯。
邵評：此是寒喘。誤下而表氣不固。故不用麻黃而用桂枝加樸杏。若熱邪淫肺作喘。當用麻杏甘石湯。誤用桂枝。陽盛則斃耳。
服桂枝湯。或下之。仍頭痛項強。翕翕發熱。無汗。心下滿。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。此心下雖滿不硬。而痛尚微。乃心下有水氣故也。若小便利。邪仍在太陽之表。鬚髮汗。今小便不利。病在太陽之府。非桂枝症未罷也。但當利其小便。
邵評：太陽經病挾水。治以小青龍。腑病挾水。治以五苓散。臨症務須細辨。本太陽病。醫反下之。因而腹滿時痛。此引邪入太陰也。桂枝加芍藥湯主之。大實痛。邪氣結於太陰之裡。桂枝加大黃湯主之。
邵評：因誤下後。引太陽之邪入里。其邪未盡離乎太陽。自表而入。仍欲自表而出。用桂枝以去。太陽未盡之邪。加芍藥以和裡虛之腹痛。加大黃下里實之痛也。
太陽病。桂枝症。醫反下之。熱邪下陷。利遂不止。脈促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黃芩黃連湯主之。因表未解。故用葛根。因喘汗而利。故用芩連之苦。以泄之堅之。
邵評：本太陽桂枝症。法宜解表。而反下之。裡虛邪入。陽重熱利。表裡俱熱。症似虛而脈實。勿蹈盛盛之咎。用葛根之輕清以解肌。芩連苦寒以清裡。甘草和中。喘除利止。表裡俱解矣。
白話文：
誤下例
傷寒病人誤服瀉藥，導致持續腹瀉，清稀便不止，且全身疼痛。此時應立即救治內臟，宜用四逆湯。因為腹瀉不止，陽氣下陷，雖然有身痛等表證，但應優先救治內臟。內臟調理好後，如果身痛、腹瀉都自行恢復，則應急救治表證，宜用桂枝湯。此時清稀便已止，但身痛未除，應繼續從表證治療。
邵氏評：寒邪在表，卻誤服瀉藥導致臟腑虛弱，內有寒邪而腹瀉不止，清稀便如淘米水，胃陽已亡。全身疼痛是寒邪仍在表證的表現。雖然表裡都受困，但臟腑氣虛，無法驅散外邪，所以必須先溫煦內臟。內臟氣血恢復後，如果身痛未除，說明表證未解，再治療表證。否則，表邪會內侵而加重病情。
傷寒服用瀉藥後，又再發汗，心下痞悶，惡寒，說明表證未解，不可攻治痞症，應先解表。表證解除了才能攻治痞症。解表宜用桂枝湯，攻治痞症宜用大黃黃連瀉心湯。
邵氏評：大瀉後又發汗，正氣虛弱，邪氣入侵，心下痞悶，惡寒，邪氣入裡而表證未解，應先解表後再攻治痞症。如果只攻治痞症，表邪必定再次入侵內裡，加重病情；而且痞症也不一定能治好。
太陽病服用瀉藥後，脈象急促，胸悶，用桂枝去芍藥湯治療。因為中氣虛弱，而表邪仍在，所以用桂枝，去除芍藥。如果稍微兼有惡寒，說明陽氣更虛，宜用桂枝去芍藥加附子湯治療。
邵氏評：這是治療因誤服瀉藥導致陽虛寒凝的正確方法。
又評：風寒在經絡，本不應服用瀉藥，誤服瀉藥導致陽氣大傷，脈象必定急促無力，胸中空虛而滿悶，按壓必定柔軟而不疼痛，這是邪氣客於胸中，並無實熱，邪氣仍在陽分，胃陽因瀉藥而受損，寒邪將要凝結而尚未聚積，所以用辛甘溫藥，從陽經引導邪氣而去除。如果稍微有惡寒，說明陽虛而陰氣凝聚，前面的方劑可能不足以應付，所以加附子，以溫通陽氣，驅逐陰邪。
太陽病服用瀉藥後，輕微喘息，說明表證未解，用桂枝加厚朴杏仁湯治療。
邵氏評：這是寒邪引起的喘息，誤服瀉藥導致表氣不固，所以不用麻黃而用桂枝加厚朴杏仁湯。如果因熱邪侵犯肺部而喘息，應該用麻杏甘石湯，誤用桂枝，陽氣過盛則會危及生命。
服用桂枝湯後，反而腹瀉，仍然頭痛項強，微微發熱，無汗，心下滿悶，輕微疼痛，小便不利，用桂枝去桂加茯苓白朮湯治療。雖然心下滿悶，但不硬，疼痛也輕微，這是心下有水氣的緣故。如果小便通利，邪氣仍在太陽經的表證，需要發汗；現在小便不利，病邪在太陽經的府區，不是桂枝湯症狀未除，只需要利尿。
邵氏評：太陽經病邪夾雜水氣，治療用小青龍湯；腑臟病邪夾雜水氣，治療用五苓散。臨證務必仔細辨別。本是太陽病，醫生卻反而使用瀉藥，導致腹滿時痛，這是邪氣入侵太陰經。用桂枝加芍藥湯治療。如果腹痛劇烈，邪氣結聚於太陰經的裡證，用桂枝加大黃湯治療。
邵氏評：因為誤服瀉藥，導致太陽經的邪氣入侵內裡，邪氣尚未完全離開太陽經，從表證進入裡證，仍然想從表證而出，用桂枝以去除太陽經尚未完全消除的邪氣，加芍藥以緩解裡證虛弱引起的腹痛，加大黃以治療裡證實邪引起的疼痛。
太陽病，符合桂枝湯的症狀，醫生卻反而使用瀉藥，熱邪下陷，腹瀉不止，脈象急促，說明表證未解。喘息並出汗，用葛根黃芩黃連湯治療。因為表證未解，所以用葛根；因為喘息出汗並腹瀉，所以用黃芩黃連的苦寒之性，以洩瀉堅硬之邪。
邵氏評：本是太陽病，符合桂枝湯的證候，應該解表，卻反而使用瀉藥，導致裡證虛弱，邪氣入侵，陽氣過盛，熱邪導致腹瀉，表裡都熱，症狀似虛而脈象實，不要犯下過於溫補的錯誤。用葛根的輕清之性以解肌表，黃芩黃連苦寒之性以清裡熱，甘草調和脾胃。喘息消除，腹瀉停止，表裡都痊癒了。