《傷寒指掌》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 疫邪吸穢濁入手經宜逐穢解毒
六氣之外。另有一種癘氣。乃天地穢惡之氣。都從口鼻吸入。直行中道。流布三焦。非比傷寒六經。可汗可下也。嘉言先生以逐穢為第一義。上焦如霧。升而逐之。中焦如漚。疏而逐之。下焦如瀆。決而逐之。並以解毒兼之。營衛既通。乘勢追拔。勿使潛滋。此喻氏心法也。
葉天士先生謂疫邪從口鼻吸入。上焦心肺先受。如喉啞喉痛口糜舌燥者。先入於肺也。漸至神昏舌絳者。邪由肺系干於心包絡也。故初病喉痛舌燥。最怕竅閉神昏。先生立法。清解中必佐芳香。宣竅逐穢。如犀角、銀花、菖蒲、鬱金之類。兼服至寶丹。以有靈之物內通心竅。
搜剔幽微。又謂吸入疫邪。三焦均受。由衛及營。久則血分漸瘀。邪與三焦相溷。愈熱愈結。理宜鹹苦大制之法。然恐性速。直走下焦。仍用輕揚理上。加金汁、銀花露之類。此又先生法中之妙法也。
邵評：邪由口鼻吸受。其氣先入肺衛。次者遞傳心營。甚至逆傳心包。從上焦而及中下二焦。當從心營肺衛。宗三焦立法。從手經施治。若自肺而入陽明胃中經腑者。可同傷寒用足經藥施治。凡溫熱暑疫等症。皆當如是。所謂與傷寒治法始異而終同也。惟治疫之法。當分清上中下三焦。用芳香逐穢解毒開泄之劑。是第一要旨。
又評：凡病衛之後方言氣。營之後方言血。邪入心營肺衛。尚在上焦。至入於血分。則邪干下焦矣。故曰三焦相溷。若直走下焦。與包絡中結邪不相干涉。故仍主輕揚清上。而佐以鹹苦之味。兩相兼顧。此疫邪入手經。與前列之症不同也。
疫邪入上焦，如口糜、丹疹、喉啞、咽痛。舌苔紅中間白。或白中兼紅。此邪在肺與包絡也。宜犀角、鮮生地、元參、連翹、石菖蒲、川鬱金、牛蒡子、射干、銀花、人中黃之類。
邵評：此邪由肺衛而入心營。尚未傳入包絡。包絡有邪。必神昏譫語。如下條之見象也。此是營衛交病。用泄衛透營兩解之劑。
疫邪入膻中，如見舌苔鮮紅。神昏譫語。或發丹疹。或兼喉痛。疫邪逆傳膻中也。非比傷寒客邪。無庸發散。亦非停滯里症。無庸消導。治當清血絡以防內閉。大宜解毒逐穢。宣竅開閉。如犀角、連翹、元參、生地、銀花、人中黃、川鬱金、石菖蒲、西黃、琥珀之類。兼用至寶丹。
邵評：此與傷寒表裡之邪大相懸絕。治法大異。此清血絡而開閉宣竅逐穢之法。治溫熱暑疫邪入包絡之要旨。不獨疫症然也。
疫邪遍三焦，疫癘穢邪。從口鼻吸入。分布三焦。久則血分漸瘀。其邪愈深。其熱愈結。當以苦鹹之制。仍是輕揚理上為治。加犀角水、銀花露、白金汁、西瓜翠衣、栝蔞皮、黑元參之類。（以上參葉案）
邵評：邪從上受。先肺衛。次心營。此邪在上焦。至入於血。則邪干下焦矣。故曰邪遍三焦。邪愈深入。則熱結而不能外泄。用鹹苦以清下焦血熱。仍佐輕揚清上之劑。則三焦同治矣。此鹹苦清血之味。余俱輕清上熱。為治疫遍三焦之良法。
白話文：
疫邪吸穢濁入手經宜逐穢解毒
除了六氣之外，還有一種瘟疫之氣，是天地間污穢邪惡的氣息，都從口鼻吸入，直接到達身體的中間部位，蔓延到三焦。這與傷寒六經不同，不能單純依靠發汗或瀉下治療。嘉言先生認為驅除穢濁是最重要的，上焦如同霧氣，要向上提升驅散；中焦如同泡沫，要疏通驅散；下焦如同水道，要疏通暢流。同時還要解毒，營衛之氣通暢後，乘勢將邪氣徹底清除，不可讓它潛伏滋生，這是喻氏的心法。
葉天士先生認為疫邪從口鼻吸入，上焦的心肺首先受到侵犯。如果出現喉嚨啞痛、口糜、舌燥等症狀，是疫邪先侵犯了肺部；漸漸出現神志昏迷、舌頭絳紅，則是邪氣由肺部侵犯到心包絡。所以，初期喉嚨痛、舌燥，最怕出現竅閉神昏。先生的治療方法是，在清解邪熱的基礎上，一定要配合芳香之品，宣通竅位，驅除穢濁，例如犀角、銀花、菖蒲、鬱金等藥物，同時服用至寶丹，利用藥物的力量內通心竅。
深入探討，又說吸入的疫邪，三焦都會受到影響，由衛分及營分，時間長了，血分就會逐漸瘀滯，邪氣與三焦的氣血混雜，越熱越凝結，治療應當用鹹苦寒涼的大劑量藥物來抑制。但擔心藥性過猛，直接作用於下焦，因此仍然要用輕揚的藥物來調理上焦，加入金汁、銀花露等。這是葉先生治療方法中的妙法。
邵氏評述：邪氣由口鼻吸入，氣先入肺衛，然後依次傳至心營，甚至逆傳心包絡，從上焦影響到中下二焦。治療應當從心營、肺衛、三焦入手，從手太陰肺經等入手施治。如果邪氣從肺部進入陽明胃經等腑臟，則可以像治療傷寒一樣，使用足經藥物。凡是溫熱、暑疫等疾病，都應該這樣治療，所謂與傷寒的治療方法開始不同，最終卻殊途同歸。只是治療疫病的方法，應該區分上中下三焦，使用芳香驅除穢濁、解毒、通泄的藥物，這是最重要的。
又評述：凡是病在衛分，稱為氣分病；病在營分，稱為血分病。邪氣入侵心營、肺衛，還在上焦，等到進入血分，則邪氣侵犯下焦了。所以說三焦氣血混雜。如果邪氣直接侵犯下焦，與包絡中的結邪沒有關係，所以仍然主要使用輕揚的藥物來調理上焦，並輔以鹹苦寒涼之味，兩者兼顧。這是疫邪從手經入侵的治療方法，與之前的症狀不同。
疫邪入侵上焦，表現為口糜、丹疹、喉嚨啞痛、咽喉疼痛，舌苔紅，中間發白，或者白苔中夾雜紅色，這是邪氣在肺與包絡之間。宜用犀角、鮮生地、元參、連翹、石菖蒲、川鬱金、牛蒡子、射干、銀花、人中黃等藥物。
邵氏評述：此邪氣由肺衛而入心營，尚未傳入包絡。包絡有邪氣，必定神志昏迷、譫語，如同下文所述的症狀。這是營衛同時受病，應當使用瀉衛透營兼解毒的藥物。
疫邪入侵膻中，表現為舌苔鮮紅，神志昏迷、譫語，或者發丹疹，或者兼有喉嚨痛，疫邪逆傳膻中。這與傷寒的客邪不同，不必發散；也不是停滯於裏的症狀，不必消導。治療應當清熱涼血，防止內閉，最應該解毒、逐穢、宣通竅位、開通閉塞，例如犀角、連翹、元參、生地、銀花、人中黃、川鬱金、石菖蒲、西黃、琥珀等藥物，同時服用至寶丹。
邵氏評述：這與傷寒表裏的邪氣大相逕庭，治療方法大相徑異。這種清熱涼血，並開通閉塞、宣通竅位、驅除穢濁的方法，是治療溫熱暑疫邪氣入侵包絡的要旨，不僅僅是疫病如此。
疫邪遍佈三焦，疫癘穢邪從口鼻吸入，遍佈三焦，時間長了，血分就會逐漸瘀滯，邪氣越深，熱邪越凝結，應當用苦鹹寒涼之品來抑制，仍然是用輕揚的藥物調理上焦。加入犀角水、銀花露、白金汁、西瓜翠衣、栝蔞皮、黑元參等藥物。（以上參照葉案）
邵氏評述：邪氣從上焦侵入，先侵犯肺衛，其次侵犯心營。此邪在上焦，等到進入血分，則邪氣侵犯下焦了。所以說邪氣遍佈三焦。邪氣越深入，則熱邪凝結而不能外泄，用鹹苦寒涼之品來清洩下焦的血熱，仍然輔以輕揚的藥物調理上焦，則三焦都能得到治療了。這種鹹苦寒涼清血的藥味，其他藥物都偏向於輕清上熱，是治療疫邪遍佈三焦的良法。
2. 吳又可法（摘要）
凡瘟疫如見舌苔白如粉者。其邪已入膜原。汗之必不解。當用達原飲。以透膜原之邪。看兼何經。加入引經表藥。如兼太陽加羌活。陽明加葛根。少陽加柴胡。如舌苔薄而不厚。脈不甚數者。感之輕也。可從汗解。如感之重者。舌苔必厚。脈必數。縱服藥。邪必內陷。但看舌苔漸漸黃燥。
此邪漸入於胃也。前方加大黃下之。若脈洪長而數。汗大出。此邪適離膜原。初入陽明。白虎證也。舌上純黃燥刺。又兼里症。此邪已入胃腑。承氣湯選用。
邵評：邪從口鼻而入。直行中道。而入膜原。故舌苔白如敷粉。膜原者。脾與胃以膜相聯。乃脾胃之半表半裡。附近於胃。疫邪先入膜原。最易陷入於胃。如從表達。亦從三陽經外出。故加三陽引經藥。
疫症有兩三日即離膜原者。有一旬半月不傳者。有初得之。四五日厭厭聶聶。至五六日。陡然勢張者。
疫邪為病。有從戰汗解者。有從自汗盜汗不解者。有無汗竟歸於胃者。有胃氣壅抑。必從下後而得戰汗解者。有汗解未盡。越三四日復熱者。有發黃因下而復熱發癍者。有竟從發癍而愈者。有里症急。雖得癍。不愈者。
疫毒甚者。日有三變。初起一二日。舌苔白如粉。早服達原飲一服。午後舌變黃色。胸膈滿痛。大渴煩躁。此毒邪傳裡也。前方加大黃下之。煩躁稍減。傍晚復加煩躁大熱。通舌變黑刺。鼻生煙煤。此毒邪最重。復合聚於胃。急用承氣湯下之。至夜半熱退。次早苔刺如失。此數日之法。
一日行之。因其毒盛變速。故用藥不得不緊。設用緩藥。必無救矣。每見瘟疫二三日即死者。皆此類也。
邵評：下後稍緩。至夜復熱。其勢更甚。熱而成實。灼傷肺胃津液。故舌黑刺而鼻菸煤。邪毒甚也。熱實胃腑。故用承氣急下之。使邪毒從下而解。若一日數變。用藥亦一日行數日之法。蓋病變極速。治法亦急。所謂急病急攻也。失治則液涸邪秘而死。
疫病失下。自利純臭水。晝夜十數行。口燥、唇乾、舌裂。腹滿硬痛。此熱結旁流也。急以承氣下之。以去宿垢。其利自止。若胃熱失下。鬱而為黃。熱更不減。搏血為瘀。故經氣不為熱瘀郁。不致發黃。熱邪不幹血分。不致蓄血。若同受其邪。則發黃而兼蓄血。非蓄血而致發黃也。
但蓄血一行。熱隨血走。黃隨熱泄。故治黃茵陳蒿湯。治蓄血桃仁承氣湯。去桂枝、甘草。加丹皮、歸尾、赤芍。
邵評：胃中熱鬱不得泄越。則發黃。熱甚血瘀。則蓄血。此邪熱入於中下兩焦所致。至辨發黃與蓄血。當察其小便。若小便不利。則熱鬱膀胱而發黃。若小便自利。則熱瘀血分而蓄血。如此辨治。萬無一失。治黃、滲濕清熱而通下。治蓄血、消瘀清熱而破血。
白話文：
吳又可法（摘要）
瘟疫患者若舌苔白如粉末，邪氣已入侵膜原（脾胃交界處），即使發汗也無法痊癒，應服用達原飲，以透出膜原的邪氣。需觀察兼犯哪條經絡，再加入引經藥物，例如兼犯太陽經則加羌活，陽明經則加葛根，少陽經則加柴胡。如果舌苔薄而不厚，脈象不快速，則病情較輕，可透過發汗來治療。但若病情嚴重，舌苔必然厚重，脈象必然快速，即使服藥，邪氣也會內陷。此時若見舌苔逐漸變黃乾燥，表示邪氣漸漸進入胃部，需在原方中加大黃瀉下。若脈象洪大而快速，汗出很多，表示邪氣剛離開膜原，初入陽明經，屬白虎證。若舌苔純黃乾燥並伴有裡症（內臟症狀），表示邪氣已入胃腑，應選用承氣湯。
邪氣由口鼻進入，直達中焦，進入膜原，故舌苔白如敷粉。膜原是指脾胃以膜相連的部位，是脾胃的半表半裡，靠近胃部。疫邪先入膜原，最容易侵入胃部。若從表證治療，亦需從三陽經（太陽、陽明、少陽經）疏通邪氣，故需加入三陽引經藥物。
疫症有的兩三天就離開膜原，有的十天半個月才傳播；有的初期染病四五天渾身不適，到五六天病情突然加重。
疫邪致病，有的通過發汗痊癒，有的自汗盜汗卻無法痊癒，有的無汗而邪氣最終進入胃部；有的胃氣壅塞，必須瀉下後才能發汗痊癒；有的發汗後未痊癒，三四天後又發熱；有的發黃是因為瀉下後又發熱長斑；有的最終透過長斑而痊癒；有的裡症急迫，即使長斑也無法痊癒。
疫毒嚴重者，一天可有三次變化。初期一兩天，舌苔白如粉末，早服用達原飲一劑，下午舌苔變黃，胸膈滿悶疼痛，口渴煩躁，此為毒邪入裡。此時在原方中加大黃瀉下。煩躁稍減，傍晚又加劇煩躁大熱，舌苔變黑刺，鼻孔流出黑鼻涕，此為毒邪最重，聚集於胃部，需緊急使用承氣湯瀉下。到半夜熱退，次日早晨舌苔如同脫落一般。此為數日之法的快速版本。
因為毒邪盛行變化迅速，所以用藥必須緊迫。若使用緩和的藥物，必然無救。常有瘟疫患者二三天就死亡的，都是這種情況。
瀉下後稍有好轉，但夜裡又發熱，病情加重，熱邪轉為實證，灼傷肺胃津液，故舌苔黑刺，鼻孔流出黑鼻涕，邪毒甚重。熱邪實滯胃腑，故需急用承氣湯瀉下，使邪毒從下而解。若一天內病情變化多次，用藥也需一日行數日之法，因為病情變化極快，治療也必須迅速，所謂急病急攻。若延誤治療，則津液枯竭，邪氣閉阻而死亡。
疫病若未瀉下，出現自行腹瀉，排出臭穢的液體，晝夜十幾次，口乾、唇乾、舌裂，腹部脹滿堅硬疼痛，這是熱邪結聚旁流。需緊急使用承氣湯瀉下，去除宿垢，腹瀉自然停止。若胃熱未瀉下，鬱積而導致發黃，熱邪不減，搏傷血液而形成瘀血，所以經氣若沒有熱邪瘀血鬱積，就不會發黃；熱邪不傷及血液，就不會蓄血。若同時受到邪氣侵犯，則會發黃並伴有蓄血，而不是蓄血導致發黃。
蓄血的治療，熱邪隨血運行，黃色隨熱邪排出，所以治療發黃用茵陳蒿湯，治療蓄血用去桂枝、甘草，加丹皮、川歸尾、赤芍的桃仁承氣湯。
胃中熱邪鬱積不得疏泄，就會發黃；熱邪嚴重，血液瘀滯，就會蓄血。這是邪熱侵入中下兩焦所致。要區分發黃和蓄血，需觀察小便。若小便不利，則熱邪鬱結膀胱而發黃；若小便通利，則熱邪瘀阻血分而蓄血。這樣辨證治療，萬無一失。治療發黃，需滲濕清熱並通利大便；治療蓄血，需消瘀清熱並破血。