《傷寒指掌》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 瘟疫（合參）
按儺為古禮。疫之由來尚矣。奈何仲景傷寒。書非全璧。止言溫病熱病。並無片言及疫。是以後人無善治之法。惟近世喻嘉言、吳又可、張景岳輩。可謂論切治詳。發前人所未發。但景岳宜於汗。又可宜於下。嘉言又宜於芳香逐穢。夫三子皆名家。何治法之懸絕若此。要知三子之治法皆當。
顧其所治之疫。各有不同耳。景岳所論之疫。即六淫之邪。非時之氣。其感同於傷寒。故每以傷寒並提。而以汗為主。欲盡汗法之妙。景岳書。精切無遺。又可所論之疫。是熱淫之氣。從口鼻吸入。伏於膜原。膜原為半表半裡之界。其邪非汗所能達。故有不可強汗峻汗之戒。
附胃最近。入里尤速。故有急下屢下之法。欲究疫邪傳變之情。惟又可論最為詳盡。然又可所論之疫。是四時之常疫。即俗名時氣症也。若嘉言所論之疫。乃由於兵荒之後。因病致死。病氣屍氣混合天地不正之氣。更兼春夏溫熱暑濕之邪交結互蒸。人在氣交中。無隙可避。由是沿門闔境。
傳染無休。而為兩間之大疫。其穢惡之氣。都從口鼻吸入。直行中道。流布三焦。非表非里。汗之不解。下之仍留。故以芳香逐穢為主。而以解毒兼之。是三子之治。各合其宜。不得執此而議彼也。茲於是症。亦參三法為治。而分為兩途。蓋汗與下。即同傷寒表裡之治。而逐穢解毒一法。
乃疫邪匿伏三焦。非表非里之治也。分列於左。治疫之大法得矣。
邵評：景岳所論疫症。是三時感冒。非其時而有其氣。名為三時寒疫。邪由肌毒而入。故同傷寒治而先用汗法。若又可所論疫症。是濕溫痧暑熱邪。從口鼻吸受。伏於膜原。膜原者。脾與胃以膜相聯。為脾胃半表半裡之界。邪伏於此。入胃最速。邪既在胃。故以下法為治。此是溫熱濕濁之邪襲入六經。
而傳陽明胃腑是四時之常疫。即濕溫嵐瘴時氣之症。與毒癘天行瘟疫之病自是兩種。截然不同。景岳所言。是即受溫熱。邪已入胃。故景岳主汗。而又可主下也。此二者可從足經。同傷寒論治。分為一途。至嘉言所論。是真瘟疫大病。乃天地不正之氣。惡毒瘴癘。合病氣口氣。
交結互蒸。人受其氣。由口鼻吸入。直行中道。流布三焦。最多閉結。故用芳香逐穢。解毒開化之法。此毒厲疫邪。與前二症各殊。不同傷寒治法。分逐穢解毒。合行一途。為兩大法門也。瘟疫大病。別有一種厲毒之氣。極易傳染。故每病一家長幼相似。甚則沿門闔境。傳染不休也。
三子論治不同。各有其症。當隨症審察。合宜而用。不可拘執一說也。
長幼傳染。眾人一般。此疫氣流行。俗名時氣是也。乃天地穢惡之氣。都從口鼻吸入。然有兼六淫者。有不兼六淫者。有入足經而為表裡者。有入手經而忌汗下者。當分途而治。其辨在舌。
邵評：六淫者。風寒暑濕燥火六氣之邪。此四時之常氣也。大疫發時。或挾寒。或挾暑。所謂兼六淫也。總之。純是癘疫為病。當分邪從肌表而受。則入足經。可用下汗法。邪由口鼻而受。則入手經。宜宗三焦立法。從心營肺衛施治。忌用汗下。凡舌苔由白而黃。由黃而黑者。疫邪由表達里也。宜汗下法。
邵評：邪在表則舌白。入里則舌黃。入腑熱深則舌黑。邪在足經。分表裡而用汗下之法。
舌苔由白而變鮮紅者。疫邪由衛及營。不入足經而入手經也。忌汗下。宜逐穢解毒。清泄營分。（新法）
邵評：邪在肺衛則舌白。入心營則舌紅。傳入心包。則鮮紅起刺。邪在手經。宗心衛。辨明上中下三焦而施治。忌用足經汗下之法。
2. 疫邪兼六氣入足經從表裡汗下
初起頭疼發熱惡寒。舌苔白而薄者。邪在表也。敗毒散散之。微汗而解。如未解。鼻乾口渴。耳聾脅痛。舌苔白中帶黃。此陽明少陽見症。須解肌法。柴葛、連翹、防風、薄荷、牛蒡、黃芩、木通之類。如再不解。須看有無癍疹。或見心煩膈悶。足冷耳聾。身痛如束。或咳或嘔。
寸關沉伏。或躁動。便是發癍之候。須提透之。以癍盡為度。脈伏心煩。謂之欲癍。煩止人靜。肌膚中無隱隱之點。始為癍盡。癍已出而口乾。脈洪滑者。宜化癍解毒為主。當以癍疹門參看。
邵評：邪入於裡。則發癍疹。疹出於肺。癍發於胃。將發癍疹。尚未外透。欲出不出之際。故見症如此。若癍毒滯氣。則脈沉伏。伏邪外出。則脈躁動。亦一定之脈理。已汗而熱不解。氣口脈弦滑。飽悶噁心。必是胃中宿食為患。消導為主。如生楂肉、麥芽、枳實、連翹、青皮、萊菔子等涼疏之。
若脈弦滑。潮熱。譫語。臍腹脹痛。舌苔漸漸黃厚燥刺者。乃燥矢在腸胃中也。大柴、承氣。看微甚下之。更衣舌潤為愈。
邵評：食停胃中。未化糟粕。尚在胃之上脘。宜消化其食滯。切忌早用攻下。食滯已化。而成燥屎。故用攻下。與前半條停食未化者。治法不同。大宜著眼。如表已解。尚身熱脈浮。小便不利者。是熱結膀胱也。五苓去朮。合六一利之。
邵評：身熱脈浮。其脈仍在太陽經。表解而小便不利。邪入太陽之府。而熱結膀胱也。宜宣化膀胱熱結而利水。如表已解。餘熱未淨。其人如狂不甚。小腹堅痛。而小便自利者。乃血蓄膀胱也。桃仁承氣加減。
邵評：上條熱與水結。此條血蓄膀胱。如狂。而小腹硬痛。血蓄下焦之徵。辨熱結與蓄血。在小便之利與不利。熱結膀胱。小便不利。血蓄膀胱。小便自利。用桃仁承氣破其蓄血。正治也。
若無表裡症。但熱而瀉。或寒熱而瀉者。此濕邪在於氣分也。小柴合五苓主之。渴者去桂留芩。不渴去芩留桂。疫邪必兼濕者。以當濕熱司令之時也。（以上諸條同傷寒施治）
邵評：但熱而瀉。濕熱在裡。寒熱而瀉。里濕而表有微邪也。用小柴胡以和解其表裡之寒熱。以五苓滲其里濕。渴為有熱。故去桂留芩。不渴為無熱。故去芩留桂。至疫病每發於四五六七月。正在夏天濕熱當權之令。故多挾濕。
疫癘熱毒鬱極。則發黃。二便俱秘。若投茵陳五苓。小水必不能利。須茵陳蒿湯。加黃柏。則小便利而黃退矣。
邵評：熱鬱發黃。二便俱秘。陽分實熱發黃也。用茵陳五苓以利膀胱。無益也。當用茵陳蒿湯。以瀉陽明之實熱。二便通利。黃自退矣。
亦有發黃兼發癍者。無非熱毒鬱結所致。宜犀角、連翹、赤芍、梔子、茵陳、黃柏、牛蒡、薄荷、銀花之類主之。
瘟疫發於春夏之間。必熱症為多。如初起即大熱大渴。目赤唇焦。煩躁不寧。六脈洪滑。舌苔燥黃焦刺。急用三黃石膏湯。去黃柏。加連翹汗之。取汗在於速。一服無汗。即再進之。得汗熱退為愈。若延至四五日。毒遍三焦。表裡俱病。用三黃石膏湯。加連翹、銀花。表裡兼解之。其妙在麻黃石膏二味。不可去一。此方通解三焦表裡。治疫最妙。
邵評：疫必兼濕。故致發黃。熱毒鬱結。則黃而發癍矣。用清熱滲濕。宣透癍毒為治。若外受瘟疫。表裡俱病。火熱大盛之時。身雖大熱。而無汗泄。此表氣外郁。內熱不得發泄。故目赤唇焦而煩渴。表裡熱盛。則六脈洪滑。火盛灼津。則舌苔燥黃焦刺。此皆熱鬱不宣之象。
此方清內火而宣散表熱。表有汗出。則內之火熱亦隨汗而外泄矣。此表裡熱甚兩清之法也。倘遷延不治。上中下三焦俱受毒邪。表裡三焦均病。必用此大劑以兩解之。
如見目赤唇焦。舌黃燥刺。大熱煩渴。汗出津津。此陽明血熱火盛。切忌風藥升散。宜涼膈散加石膏。
邵評：見症裡熱極盛之候。與上條似同。上條無汗。是表郁內火。汗出津津。是邪入陽明而熱盛。故用涼膈散。加石膏以解陽明。
大都疫癘初起。宜辛涼解散。次則和解解毒。必里症全具。脈實口燥。心下堅滿。方可攻下。若胃中飲食未化。雖芩連、栝蔞。尚宜緩進。況硝黃乎。如用寒涼。食為寒凝結而不散。必變結胸。（以上諸條照溫熱施治）
邵評：初起邪在肺衛。故宜辛涼解散。若肺邪入陽明之府。則里症發現。脈實堅滿。口燥。均是裡實之症。故可攻下。倘飲食停滯。未化糟粕。早用寒涼。寒藥與食互結。防成結胸。況攻下乎。必待其食化糟粕。結於腸中。方可用下耳。寒涼切忌早用。恐其凝結不化。
疫病當分天時寒暄燥濕。病者虛實勞逸。因事制宜。不可執泥。如久旱天時多燥。熱疫流行。宜清火解毒。忌用燥劑。天久霪雨。濕令大行。脾土受傷。民多寒疫。或兼瀉痢。宜滲濕和脾。忌用潤劑。
邵評：天時寒濕。病多寒疫寒濕。天時暄燥。病多溫疫濕熱。須分別治之。蓋天時旱燥。陽亢熱盛。故多熱疫。熱則宜清火而忌溫燥。天久陰雨。寒濕流行。脾土受傷。故多寒疫寒濕。宜溫燥而忌清潤。二者治法大異。最當分辨。春當暖而反寒。夏應熱而反涼。感此非時之寒為寒疫。
宜太無神朮散。加羌活、紫蘇、溫散之。或藿香正氣散加減亦可。從正傷寒治。此條寒疫。
邵評：應暖熱而反寒涼。是非時不正之氣。人受其氣而病者。為時行寒疫。治以溫散為主。忌用寒涼潤藥。
秋應涼而反熱。冬宜寒而反溫。感此非時之暖為溫疫。宜犀角、連翹、黃芩、薄荷、銀花、牛蒡之類清解之。宜從溫熱症治。
邵評：應寒涼而反溫熱。是非時之溫氣。人受之而為冬溫秋燥之症。即為瘟疫。治宜辛涼清解。大忌溫燥。
疫症先從頤頷腫起者。陽明熱邪也。腫於耳之前後者。少陽風熱也。並宜辛涼散之。二活、荊防、連翹、黃芩、薄荷、元參、牛蒡、桔梗、犀角水汗之。陽明加升麻。少陽加柴胡、鉤藤。解散後。加清火解毒之品。淨銀花、人中黃之類。
邵評：風火熱毒之邪。故宜辛涼清散。風邪解而火毒未清。故宜清化火毒。此從表裡法施治。
時毒從頤腫者。名鸕鷀瘟。耳下項與咽中腫脹。聲不出者。名蝦蟆瘟。皆風熱不正之氣干於上焦所致。治宜散邪清熱。不可一味寒涼。邵評：頤與耳下項咽中。俱是上焦部位。邪從口鼻吸受。先入肺胃。宗三焦立法。從手經施治。必先清解宣散。以泄其邪。如一味寒涼。則鬱遏邪熱。恐其傳裡內陷。不可不慎。
疫症有兼咽喉腫痛者。必辛散為主。不可驟用寒涼。反閉其邪。宜荊防敗毒散。加桔梗、射干、馬勃、牛蒡之類。
邵評：咽喉亦屬上焦。邪入肺中。先宜辛散。早用寒涼。防其逼邪內陷。最當謹慎。冬應寒而反溫。感之多咽喉腫痛。寸關脈浮洪而數。舌燥唇乾。宜甘桔湯。加牛蒡、薄荷、防風、射干、連翹、黃芩、銀花、犀角水之類涼解之。以升陰消陽。
邵評：冬時不正之氣。人受之而即發者。為冬溫。溫邪入肺。則咽喉腫痛。溫邪在上焦。則寸關脈洪數。陽邪傷陰。則唇舌乾燥。法宜提透辛散。清解上焦邪熱。夏應熱而反涼。感之。邪伏於少陰之經。每多咽痛。或兼泄瀉。舌潤不渴。寸口脈沉而小。宜甘桔湯。加半夏、天蟲、陳皮、桂枝、射干、防風、姜皮之類溫散之。以助陽消陰。
邵評：不正之氣。乃夏令陰邪。人感其邪。伏於少陰腎中。陰火上升。則咽痛。寒濕之邪內入。則泄瀉。陰邪傷陽。則舌潤不渴。邪郁其陽。則脈沉小。宜清腎中陰火而透邪。以辛溫藥散之。
大頭天行，初起憎寒壯熱體重。次傳頭面大腫。目不能開。或咽喉不利。俗名大頭傷寒是也。東垣謂陽明邪熱太甚。挾少陽木火而生。陽明濕熱甚為腫。少陽木火盛則痛。陽明之邪。首大腫。少陽之邪。腫於耳之前後也。治法不宜藥峻。峻則藥過其病。所謂上熱未除。中寒復起。
其死尤速。當少與。時時呷之。方用酒製芩連、人中黃以解毒。荊防、薄荷以去風。連翹、天蟲、桔梗、牛蒡以散結。頭痛惡寒無汗。加二活以散寒。陽明引經。加升麻、犀角水。少陽引經。加柴胡、花粉、普濟消毒飲妙。十餘日表症仍在者。亦用荊防、薄荷微散之。
邵評：風溫時毒。中於頭部清空之所。故名大頭瘟。病因風火濕痰。邪熱由表而入於少陽陽明二經。以陽明行身前而循首面。少陽行身側。出於耳之前後。邪在最上。藥宜輕清宣解上焦。若用重濁之味。則入中下。而過病所矣。但天行時毒。必以解毒為先。風溫之邪。故必去風。
邪結則腫痛。故當散結。寒鬱於表。則無汗頭痛而惡寒。當疏表散寒。此方治大頭天行極妙。若日數雖多。尚有表症。仍宜表散。
胃氣虛者。於春夏初晴。感山谷蒸氣。面腫發寒熱者。先用平胃散。加羌活、荊防、桔梗、藿香之類以散之。次加芩連清熱。蓋山嵐、瘴氣、濁霧。皆濕熱也。嶺南人中之即死者。緣內多毒蛇所吐之氣故耳。
邵評：胃虛而邪入中焦。感瘴氣濕熱之邪。入於陽明。法宜運中祛瘴。以宣散中上二焦。
歲荒普患者。不宜峻劑。宜扶正祛邪。調理脾胃為主。
有已汗而熱不解。身漬漬汗出。右關脈大無力。舌苔白嫩。四肢倦怠者。此中氣素弱。汗後虛熱也。補中益氣湯主之。汗止身涼而愈。升柴須蜜炙。（以上參治法匯）
邵評：忍飢而脾胃中虛。邪乘虛入。宜調中散邪。亦中焦病也。若汗出而餘熱不退。是虛熱也。脈舌見症。俱是虛象。法宜扶正散邪。此正虛挾邪之治法。
疫邪傳裡。毒攻腸胃。臍腹大痛。下利鮮血。或黑臭水。小便不利。身熱大渴。六脈洪數。舌苔黃燥如刺。或紅刺如楊梅狀。當急治之。宜鮮生地二兩。生大黃五錢。淨銀花五錢。黃連一錢。黃芩、丹皮、赤芍各錢半。生甘草五分。清之下之。
邵評：此火毒熱邪。直入腸胃而傷血絡之正法。
疫邪傳裡。目赤面紅。六脈洪大。舌黃燥刺。此熱毒傳遍三焦。經絡閉塞。榮衛不通。以致汗不得出。癍不得透。大熱煩渴不解。宜三黃石膏湯。去黃柏。加連翹、銀花、牛蒡子。表裡兼解之。俾汗癍並透而解。妙在麻黃、石膏。
邵評：疫邪自表入里。先在陽明氣分。若上中下三焦表裡俱有熱邪。氣血經絡不通。表間抑遏。癍與汗均不外達。熱伏於裡而燔灼。必用此方解表清裡。宣通上中下三焦熱邪。汗出癍透而愈。
若遇天時亢旱。熱疫流行。毒蘊三焦。目赤舌絳。癍疹丹赤。汗出津津。陽明血熱便閉。宜涼膈散。去芒硝。加鮮生地、牛蒡子、人中黃清之。
邵評：天旱熱毒而成疫。三焦均受。邪熱入營。而陽明熱實也。宜清膈間邪熱。此條邪在中上二焦。熱侵營分。而陽明熱實。上條表裡同治。此宗心營肺衛。分三焦治法。
疫邪發於歲荒之後。凡流離饑民。無不一病即死者。由於勞役飢寒。脾胃早傷。雖感微邪。亦不禁也。故治此者。須調補脾胃為主。補中益氣、六君子之類。微加表藥治之。
邵評：中虛受邪。正氣不能勝邪。每多邪陷正脫。故必補正以托邪。正氣充復。邪自外達耳。
凡遇疫症。診得右關脈虛大或軟弱者。即中氣虛也。當補以汗之。補中益氣加羌活、紫蘇。如診得寸軟尺遲者。此營衛兩虛之症也。當以歸耆建中湯加防風汗之。
邵評：此條營衛虛而受邪。
凡治虛症。宜外邪輕可治。若外見重症。而脈虛細無神者死。
邵評：正氣大虛。不能勝邪。則死。
凡治虛症。詳於景岳瘟疫門汗、補、溫、清、吐、下六法中。須閱之。（以上諸條系新法前三條實症後三條虛症）
邵評：景岳論治虛症。最為詳細。宜參考之。