吳坤安

《傷寒指掌》~ 卷三 (12)

1. 喘（新法合參景岳金鑑葉案）

喘症之因。大抵三法前多實喘。三法後多虛喘。在肺為實。在腎為虛。實喘宜開太陰。虛喘宜固少陰。外感之喘治肺。內傷之喘治腎。

邵評：喘有風寒、火邪、水氣、痰飲、寒包火鬱等因。由於外邪在肺。是為實喘。下焦元海無根。腎虛氣逆而發喘者。為虛喘。實喘宜開肺。虛喘宜固腎。至三法者。汗吐下也。雖云三法前多實。三法後多虛。然亦不可執。總之。外邪為實。宜治肺。內傷為虛。宜治腎。

虛實之辨。實喘。氣急、張口、抬肩、欠肚、虛喘、氣短、似喘非喘、而不張口、抬肩、欠肚也。

實喘。肺氣不得宣暢。滿悶只在膈間。虛喘。腎氣不能接續。阻塞在於氣道。

邵評：實喘由肺有外邪。氣不宣暢。而氣急發喘。病在上焦。故滿悶只在膈間也。虛喘由腎氣不納。虛氣上逆。短氣發喘。病屬下元虧乏也。

太陽病不解。用小青龍湯治喘者。治水氣干肺也。用桂枝加厚朴杏子治喘者。治寒邪在肺也。用麻杏石甘湯治喘者。治寒包肺火也。（述古）

邵評：表有風寒。內挾水飲。犯肺而喘。用小青龍散邪滌飲。若寒邪在表。氣鬱於肺而作喘。用桂枝加樸杏散寒下氣。但寒無汗而喘者。用麻黃。此則肺有火邪。外寒包住內火。故以麻黃湯去桂枝。而加石膏。

陽明病。發熱。汗出。不惡寒。胸滿而喘。用梔子豉湯者。此陽明內熱出表。非治外感也。又陽明病。直視微喘。用承氣者。此陽明壞病也。（述古）

邵評：胸中為陽明之表。滿而喘者。熱上擾而氣不下降也。邪在膈間。用梔豉湯以泄膈間熱邪。此陽明經病之表症。若陽明腑病。直視微喘者。由於誤治。而陰傷邪實。用承氣者。去邪以救正也。

傷寒有暴感寒邪。惡寒無汗。頭疼身痛。寸脈沉伏。而喘急者。此寒邪鬱於太陽。痰氣交阻於肺也。法當開太陽之邪。用麻黃、川桂枝、半夏、杏仁、旋覆花、紫蘇葉、橘紅、生薑、白芥子之類。辛溫汗之。

邵評：肺與太陽。均為主表。太陽表邪不解。每每上侵於肺。故開太陽表邪。即是開肺。治法本相通也。此開肺疏表。滌痰降氣之法。

如外感寒邪。內束伏火。咳喘煩渴。氣口脈沉而數者。宜外散寒邪。內清肺火。麻杏石甘湯加桑皮、枯芩、桔梗主之。

邵評：此肺熱火盛。輕寒抑遏於表。只用麻黃一味散表。余俱開肺清火之劑。此條寒包肺火。與上條表寒侵肺不同。上條辛溫散表為治。此條辛涼開肺為主。病情不同。治法亦異。最當詳辨。

若咳嗽口乾。氣逆而喘。而不頭痛惡寒者。火邪在肺也。當以瀉白散加二母、枯芩、羚羊角之類。以瀉肺火。

邵評：此肺火發喘。外無表寒。與上二條不同。只清肺火為治。

若氣逆咳喘。胸膈凝悶。氣口脈閉。喘咳有痰聲者。痰喘也。治痰為主。如前胡、蘇子、杏仁、葶藶子、橘紅、象貝、蔞霜、半夏、桑皮、枳殼、薄荷、桔梗、竹瀝、薑汁之類。選用。

邵評：痰隨氣而上升。肺氣逆而不降。則咽中痰聲而氣喘也。治以清痰降氣為主。

傷寒有表解之後。而胸悶喘急者。亦痰也。急當治其痰。蓋外感表邪雖去。而內痰復發。故喘。必寸脈沉閉。胸膈悶塞可證。不可因表解後。作虛治也。（以上皆實喘治肺）

邵評：表寒已解。而內伏之痰上升。其氣阻於胸膈。故悶而喘急也。治以滌痰開化一法。蓋此是痰喘。無外邪夾雜。與前數條因外邪發喘者不同。且痰阻脈道。故脈沉閉。痰滯上焦。肺氣不宣。故胸膈悶塞。是實喘而非虛喘也。

若因汗下之後發喘者。乃真氣不能接續。氣短似喘也。病源在下。其症呼吸喘促。自丹田以上。氣道阻塞不通。提不能升。咽不能降。呼吸不能接續。主治在腎。以腎主納氣也。當以景岳貞元飲主之。氣虛脈微。汗大出者。合參、麥、五味。收之納之。或生脈合左歸亦可。足冷脈微者。熟附都氣飲。加胡桃肉以納之。（以上是虛喘治腎）

邵評：汗下之後。邪退正虛而發喘者。乃元海無根。真氣不納。短氣不能接續。似喘非喘。由於下焦腎氣大虧。此是虛喘。與前列之實喘大異。蓋丹田在下焦。升逆直衝而上。肺氣不得下行。阻塞升降之機。呼吸短促。不能接續而似喘。由於腎真失納。根蒂不固所致。治以攝腎固真納氣為主。

若飲邪犯肺作喘。當以溫藥和之。二陳湯加桂枝、薑汁。

邵評：寒飲射肺。肺逆作喘。當理肺滌飲治之。古人云。治痰飲者。宜溫藥和之也。